正常孕妇妊娠中晚期血脂水平与巨大儿发生风险的关系分析

高婧，陈超，程蔚蔚

随着社会经济水平的发展及女性生育年龄的延迟，巨大儿的发生率呈上升趋势，约占新生儿的7%～9%[1]。巨大儿增加了难产、剖宫产、生殖道损伤、产后出血等风险，并且可能引起新生儿损伤、窒息、低血糖等并发症，是临床常见的不良妊娠结局[2]。妊娠期母体脂质代谢对胎儿生长发育有重要意义，已有研究表明妊娠期血脂代谢异常与巨大儿相关，尤其是甘油三酯(triglycerides，TG)水平升高与胎儿出生体重存在显著相关[3]，并且高血脂增加了孕妇妊娠期糖尿病、子痫前期的发病风险[4]。但对于无高危因素的正常孕妇，血脂异常是否与巨大儿相关，目前尚不清楚。本研究通过收集正常孕妇一般临床资料及血脂指标，分析血脂水平与巨大儿发病风险的关系，从而尽早识别，采取预防措施，预防母婴并发症。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020年9～12月在中国福利会国际和平妇幼保健院定期产检及符合纳入标准的孕妇作为研究对象进行回顾性研究。纳入标准：① 在我院建卡按期产检的中国孕妇，电子病例及临床资料完整；② 单胎活产；③ 分娩孕周为37～42周；④自然受孕的初产妇；⑤ 孕前体质量指数(body mass index，BMI)为18.5～24.9 kg/m2。排除标准：① 孕前及孕期合并糖尿病、高血压、肾病、甲状腺功能异常等代谢性疾病；② 年龄<18岁或≥35岁；③ 有严重全身性疾病史或恶性肿瘤。由专人负责收集研究对象年龄、孕产次、身高、孕前体重、分娩前体重、妊娠中晚期血脂、分娩孕周、分娩方式、新生儿体重以及新生儿父亲的身高、体重。出生后即刻测量新生儿体重。将新生儿体重≥4 000 g的孕妇纳入巨大儿组[5]，共94例，出生体重2 500～3 999 g的孕妇作为对照组，共259例。

1.2 生化指标检测

所有研究对象均在孕14～16周及32～34周进行空腹血脂检测，采用Roche C702全自动生化分析仪检测总胆固醇(total cholesterol，TC)，TG，低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

巨大儿组孕妇身高、孕前体重、BMI、孕期增重、分娩前体重、孕妇丈夫体重均高于对照组，分娩时孕龄较对照组大，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见下页表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组妊娠中晚期血脂水平比较

妊娠中期、晚期，巨大儿组TG水平、TG/HDL均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组TC、HDL、LDL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。巨大儿组LDL/HDL在孕晚期高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，妊娠晚期与妊娠中期差值进行比较，两组TG差异有统计学意义(P<0.05)。详见下页表2。

表2 两组妊娠中晚期血脂水平比较

2.3 巨大儿危险因素分析

将孕妇身高、孕前体重、孕前BMI、孕期增重、分娩前体重、丈夫体重及孕中晚期TG、TG/HDL，孕晚期LDL/HDL均纳入Logistic回归分析中，结果提示分娩前体重、丈夫体重、分娩孕周及孕晚期TG/HDL均是分娩巨大儿的独立危险因素(P<0.05)；孕晚期高TG/HDL孕妇分娩巨大儿的风险约为正常孕妇的6.62倍。详见下页表3。

表3 巨大儿危险因素分析

2.4 预测分娩巨大儿的ROC曲线

由于分娩孕周为不可控因素，因此孕妇分娩前体重、丈夫体重、孕晚期TG/HDL与联合预测对巨大儿进行预测，计算ROC曲线下面积(area under curve，AUC)。分析结果如下。分娩前体重、丈夫体重及孕晚期TG/HDL比值联合预测巨大儿价值最高，AUC为0.76；其次是孕妇分娩前体重AUC为0.738，Cutoff值为70.25；孕晚期TG/HDL比值AUC为0.690，Cutoff值为0.94。详见下页表4，图1(彩插1)。

表4 巨大儿预测指标的预测切点及效能

3 讨论

临床上约20%～50%的巨大儿分娩前不能被准确诊断。将孕期血糖异常作为巨大儿发生的重要危险因素的研究较多，而且结果比较明确[6]。但是非糖尿病孕妇中也有一定比例巨大儿发生，并且这类人群在分娩前的胎儿体重估计存在一定困难。因此，除血糖外，巨大儿的发生可能还与其他很多因素有关。

正常妊娠为了满足胎儿的生长发育和母体能量消耗，母体的各项血脂指标会随着孕周的增加逐渐升高，到妊娠中、晚期呈生理性高血脂状态，表现为TG、TC、LDL升高，HDL降低，从而为胎儿生长和胎盘组织类固醇合成提供脂肪酸库，产后4～6周降至正常[7]。有文献表明，TG每增加1 mmol/L孕妇分娩巨大儿的风险增加27%[8]，过高的TG水平环境为宫内胎儿发育提供过多的能量，使得胎儿糖脂沉积增多，促进了胎儿体重的增加。本研究仅纳入孕中晚期血脂水平，结果显示孕中期、孕晚期巨大儿组TG水平显著高于对照组，但TC、HDL、LDL差异并无统计学意义。这与Xi F等[9]的研究结果不全一致，他们认为TG和HDL在孕中、晚期差异均有统计学意义。但本研究中两组TG/HDL比值差异亦有统计学意义，且较TG差异更显著，说明本研究结果与其研究结果呈相同趋势。但是对于无高危风险的正常孕妇，本研究表明孕中晚期TG水平并不是分娩巨大儿的独立危险因素，而孕晚期TG/HDL比值是正常孕妇分娩巨大儿的独立危险因素，孕晚期高TG/HDL孕妇分娩巨大儿的风险约为正常孕妇的6.62倍。孕晚期TG/HDL>0.94可作为评估巨大儿的指标。Misra VK等[10]在对肥胖及超重孕妇的研究中表明，HDL水平与胎儿出生体重呈负相关性，也有文献提出HDL升高作为母体的保护性因子，可降低妊娠期糖尿病、子痫前期、巨大儿等孕期相关并发症的发生率[11]。但是HDL影响新生儿出生体重的具体机制尚不清楚。有研究表明非妊娠期糖尿病孕妇孕早期TG升高、HDL降低与大于胎龄儿发生仍有显著相关性，这说明对于分娩巨大儿的孕妇，血脂异常可能贯穿于整个孕期，甚至孕前。健康与疾病的发育起源学说(Development Origin of Health and Disease，DOHaD)提示胚胎期间的不良因素暴露可增加子代成年后的代谢风险[12]，有文献研究发现胎儿出生后血脂与孕妇血脂水平呈显著正相关[13]，也就是说宫内的高脂血症状态将传递至胎儿，进而增加子代肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化等风险。

本研究发现，对于没有合并症的正常孕妇，母体因素(包括孕妇身高、孕前体重、孕前BMI、孕期增重、分娩前体重)与分娩巨大儿有显著相关性，这与以往研究结果类似[14-15]。但本研究认为仅孕妇分娩前体重为巨大儿的独立危险因素。本研究创新性地纳入了丈夫的身高体重，即胎儿父系方面对巨大儿发生的影响，发现不仅孕妇体重,胎儿父亲的体重对分娩巨大儿也有显著相关性。这一点对于备孕夫妻有一定指导意义，也验证了巨大儿的遗传方面因素。国外有研究提出孕妇丈夫BMI>30 kg/m2，新生儿为巨大儿的风险增加3.7倍[16]。但也有研究报道巨大儿组和对照组父亲BMI差异无统计学意义[17]，这可能和纳入的目标孕妇人群不同有关。本研究认为孕妇分娩前体重及父亲体重是巨大儿的独立危险因素，ROC曲线下面积分别为0.738和0.619，截断值分别为70.25和74.50，也就是建议孕妇分娩前体重尽量控制在70.25 kg以下，丈夫孕前体重控制于74.50 kg以下，对减少巨大儿的发生有显著帮助。

本文仍存在许多不足之处，对于无高危风险的正常孕妇，孕妇的孕期营养、饮食习惯、孕妇工作休息及遗传因素(诸如孕妇及丈夫出生体重，家族中是否有巨大儿分娩史等)等方面并未有详细记录，后续前瞻性研究中将全面考虑并详细记录。此外，有高危风险因素的孕妇分娩巨大儿的风险评估及预测是复杂和困难的，后续研究将更进一步扩大样本量，深入研究。

综上所述，对于无高危风险的正常孕妇，孕妇及丈夫体重联合孕晚期血脂指标变化，可以预测巨大儿的发生，应尽早进行干预，指导孕妇积极控制饮食及体重。对分娩方式的选择，指导产程处理，做好产时产后综合风险评估，选择最优个体化诊疗方案，避免不良妊娠结局的发生。