子宫动脉栓塞术对不同年龄阶段剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者卵巢功能的影响

周妮，侯月敏，麻妙艳，乞艳华，邬晋芳*

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，易出现难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤等，严重危害孕产妇生殖健康、身心健康甚至生命，其发生率约为1/1 800～1/2 216，约占有剖宫产史妇女的1.15%[1-2]。目前，CSP治疗较多采用子宫动脉栓塞术，主要机制为对双侧子宫动脉进行选择性的有效栓塞，使局部血供中断或血供不足而引起瘢痕部位妊娠囊的缺血、坏死[3]，但是子宫血供阻断或显著下降的同时，也使得子宫动脉卵巢支的血供减少、卵巢功能发生紊乱。曾有研究表明子宫动脉栓塞术不会对卵巢功能造成显著影响[4-7]，但关于不同年龄阶段人群卵巢功能是否受到影响的研究少有报道。本文选取年龄<35岁及年龄≥35岁的CSP患者进行研究分析，探索子宫动脉栓塞术对于不同年龄阶段CSP患者卵巢功能的影响，旨在为临床选择最佳治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

收集西安交通大学第二附属医院2017年7月至2021年7月的128例CSP患者作为研究对象，按年龄分为A组(年龄<35岁)和B组(年龄≥35岁)，根据各组是否接受子宫动脉栓塞术又分为A1对照组(米非司酮+宫腔镜下瘢痕病灶清除32例)，A2观察组(米非司酮+子宫动脉栓塞术+宫腔镜下瘢痕病灶清除32例)；B1对照组(米非司酮+宫腔镜下瘢痕病灶清除32例)，B2观察组(米非司酮+子宫动脉栓塞术+宫腔镜下瘢痕病灶清除32例)。纳入标准：平时月经规律者；有剖宫产手术史者；有停经或阴道出血史者；检测血β-hCG阳性；经阴道彩超检查结果示：II型CSP[8]。① 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔；② 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③ 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度<3 mm，CDF:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。排除标准：① 未明确诊断结果的患者；② 输卵管妊娠等其他异位妊娠患者；③ 基础资料、临床资料缺失或不完善的患者；④ 有内外科及肿瘤相关疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方式 所有患者入院后均给予口服米非司酮胶囊25 mg bid，若符合阴道出血量多(超过平时月经最大量)、包块型瘢痕处血流信号丰富、停经≥8周中任何一项[8]，行子宫动脉栓塞术进行术前预处理，纳入观察组，否则纳入对照组。对照组于住院3 d内行宫腔镜手术：将电切镜置入宫腔观察形态，确定子宫前壁病灶部位、妊娠物大小，通过电切环轻柔刮除，妊娠物全部清除后采用电凝进行止血。观察组于住院第1天行子宫动脉栓塞术：采取双侧子宫动脉栓塞术治疗，Seldinger法穿刺右股动脉，成功后放置5F动脉鞘，肝素化，5F Cobra导管越过腹主动脉分叉选择性插入左侧髂内动脉造影，观察子宫动脉的血供及走形，在导丝引导下将导管超选入左侧子宫动脉，经导管灌注稀释的甲氨蝶呤50 mg，透视监视下沿导管缓慢注入明胶海绵颗粒栓塞后，再次造影栓塞满意，回撤导管利用成攀技术行右侧髂内动脉造影，栓塞右侧子宫动脉，第2天行宫腔镜手术。

1.2.2 相关指标检测 在月经来潮的第2～3天抽取患者晨间的空腹静脉血5 mL，3 500 r /min离心10 min后提取血清进行抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)检测，应用罗氏e411化学发光免疫分析仪检测，试剂盒为仪器配套试剂，严格遵照说明书步骤实施操作。窦卵泡数(antral follicle count,AFC)检查：对病人在采血当日使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，选用二维凸阵探头，频率为2～5 MHz，记录双侧卵巢2～9 mm的AFC。

1.2.3 观察指标 比较A组与B组组间,组内术前、术后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH、E2各值水平的变化。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

不同年龄阶段组间比较：A1与A2、B1与B2组间年龄、停经天数、本次妊娠距上次剖宫产时间、BMI值差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 各组间卵巢功能评估结果

A1组与A2组相比，术前及术后1月、3月、6月AMH、AFC、FSH、E2值差异均无统计学意义(P>0.05)；B1组与B2组相比，术前AMH、AFC、FSH、E2值差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1月、3月、6月AMH、AFC、FSH值与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，术后1月、3月、6月E2值与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 各组间卵巢功能评估结果

2.3 各组内卵巢功能评估结果

各组以术前的测量值作为基础值，分别与术后1月、3月、6月的测量值进行比较。A1组、A2组、B1组各组内术后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH、E2值均与术前的AMH、AFC、FSH、E2值差异无统计学意义(P>0.05)；B2组术后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH值与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，B2组术后1月、3月、6月E2值与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 各组内卵巢功能评估结果

3 讨论

目前，随着国家生育政策放开，越来越多的女性选择再次妊娠，高龄孕产妇数量增加，剖宫产率上升，产科合并症及并发症逐渐增多，CSP是产科临床中较常见的并发症，不同类型的CSP处理方式不同，处理不当会严重危害孕产妇的生命及日后生育功能。因此，CSP选择何种处理方式对临床医生及患者恢复至关重要，特别是在如今越来越多的女性选择将生育年龄推后，高龄孕产妇逐渐增多的情况下，治疗过程中如何更好地对女性尤其是高龄女性卵巢功能进行保护，是目前研究的热点及难点之一。

AMH是由窦前卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞分泌，并通过表达在颗粒细胞膜上的AMHⅡ受体，在始基卵泡向FSH敏感性卵泡的发育过程中发挥直接或间接的作用[9]。因此，AMH水平能够很好地反映窦前卵泡和早期窦卵泡的状况，并可用于卵巢储备功能的评价。AFC是卵泡早期经阴道超声观察到的直径为2～9 mm的窦卵泡数量，能较准确地反映剩余卵泡库的大小，与女性年龄呈负相关。基础卵泡刺激素(bFSH)是指月经周期第3天测定的FSH值，由于其反应了InhibinB、E2的负反馈强度，因此可以用于提示卵巢储备功能。国内研究将年龄、bFSH、AFC及基础E2对卵巢反应性的预测价值进行比较，结果显示AFC预测价值最大，基础E2的预测价值最弱[10]。任何一种评价指标都存在一定的假阳性率或者假阴性率，为了尽可能减少实验数据误差，本研究将AMH、性激素、AFC结合起来综合评估卵巢功能，增加实验数据的可靠性。

本研究针对子宫动脉栓塞术对于不同年龄阶段CSP患者卵巢功能的影响进行分析，通过组间比较进行纵向分析发现，在A组(年龄<35岁)中，A1组与A2组相比，术前及术后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH、E2值差异无统计学意义，提示子宫动脉栓塞术的治疗不会影响年轻女性本身的卵巢功能。在B组(年龄≥35岁)中，B1组与B2组相比，术前AMH、AFC、FSH、E2值差异均无统计学意义，但术后1月、3月、6月的AMH、AFC、 FSH值差异有统计学意义，术前与术后1月、3月、6月的E2值差异无统计学意义，提示子宫动脉栓塞术的治疗会影响高龄女性卵巢功能且使其进一步减退。同时，为进一步验证实验结果，本研究进行了组内前后自身对照比较，发现A1、A2、B1组术后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH、E2值与术前相比差异无统计学意义，但在B2组中，除了E2外，术后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH值与术前相比差异有统计学意义；总之，通过组间与组内(纵向与横向)比较，说明子宫动脉栓塞术应用在年轻女性中不会导致卵巢功能的改变，但是在高龄女性中会导致卵巢功能的明显减退。本研究与以往研究不同，以往研究认为子宫动脉栓塞术能降低对卵巢功能造成的损伤[11]，还有一些研究认为子宫动脉栓塞术不会明显影响卵巢功能[4-7]， 出现这样的差异可能是以往研究没有进行年龄的分层。年龄的增长是导致卵巢功能衰退的绝对因素[12]，育龄期女性随着年龄的增长，AMH水平逐渐下降，尤其是35岁之后下降速度加快[13]。故本研究将研究对象以35岁为界,分为低龄组(年龄<35岁)和高龄组(年龄≥35岁)，减少年龄因素对卵巢功能的影响，增加实验数据的可靠性及可信性。本研究中，无论是组间比较还是组内比较，高龄女性患者术后各个阶段的E2值较术前均无统计学差异，可能是血清基础E2水平预测价值最弱，并不能真实反映卵巢储备功能。

本研究监测子宫动脉栓塞术后6个月内的卵巢功能，通过组间及组内分析发现，高龄女性子宫动脉栓塞术后6个月内的AMH、AFC较术前有下降趋势、bFSH较术前有升高趋势，说明子宫动脉栓塞导致卵巢血供的减少会对卵巢功能产生影响。因此，临床治疗选择中不能扩大子宫动脉栓塞的优势而忽略其缺点，应慎重选择。

综上，子宫动脉栓塞术对于年轻女性的卵巢功能无明显影响，对于高龄女性会导致卵巢功能的进一步减退。对于年轻女性，子宫动脉栓塞术与传统手术的结合不仅能减少术中出血、而且安全恢复快，值得推广；对于高龄女性，手术方案的选择要全面考虑，做到精准评估，在保障患者生命安全的同时，尽量选择保护卵巢功能的方案，延长生育能力，减少对后续妊娠及生活的影响。影响卵巢功能的因素较多，如体重的变化、生活方式的改变、精神心理的变化、年龄的增长等，可能均会影响结果的准确性，故本研究在患者术后6个月后没有再继续跟踪监测卵巢功能。未来还需要大样本量的、多中心的实验研究进行验证。