流产后包块型宫角妊娠治疗方法临床分析

胡乔飞，罗岚蓉，陈素文，李长东，李坚

宫角妊娠属于特殊部位的异位妊娠，是胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的子宫角部位的妊娠，占异位妊娠总数的2%～4%及所有妊娠总数的1/2 500～1/5 000[1-6]，根据超声图像可以分为孕囊型和包块型[7]。包块型宫角妊娠缺乏典型的妊娠囊结构，多由孕囊型宫角妊娠发展而来，表现为流产刮宫后血β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)下降不满意并伴有子宫角部位较大包块，易被误诊为妊娠滋养细胞疾病，诊断较困难，且一旦破裂将导致大出血、失血性休克，严重危及患者生命。本研究回顾性分析16例人工流产或药物流产后进展为包块型宫角妊娠患者的临床资料，探讨流产后包块型宫角妊娠的临床特点及各种治疗方式的疗效，为流产后包块型宫角妊娠的治疗选择提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2016年2月至2022年2月在北京妇产医院住院治疗的16例外院人工流产或药物流产后包块型宫角妊娠患者的临床资料，包括人口学资料、孕产史、妊娠相关病史及既往史、实验室检查结果、影像学检查结果包括超声及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查、治疗方式及治疗后相关检查等。

1.2 诊断标准

所有患者本次妊娠均有停经及外院早期流产史,包括人工流产及药物流产，且自述流产物中有绒毛组织。流产后血β-hCG均有下降但下降不满意，部分患者有阴道流血和轻微下腹痛且超声及MRI均提示宫角部包块。在本院治疗后，患者术后病理均可见绒毛组织。

2 结果

2.1 一般资料

符合条件的宫角妊娠16例，年龄(32.3±4.5)岁，流产次数(2.2±1.6)次，产次(0.8±0.9)次，本次外院流产后时间(30.3±17.9)d，血β-hCG(17 720.0±18 273.0)IU/L，宫角妊娠包块最大径线(3.0±0.7)cm，药物流产术后2例(12.5%)，人工流产术后14例(87.5%)。9例(56.3%)有少量阴道流血及不同程度下腹痛，7例(43.8%)无自觉症状，在超声检查时发现。既往行输卵管手术者4例(25.0%)，包括同侧输卵管异位妊娠手术者2例、对侧输卵管异位妊娠手术者1例及输卵管整形术者1例。

2.2 包块型宫角妊娠患者治疗方式

(1) 腹腔镜下子宫角切开+妊娠病灶清除+子宫修补+宫腔镜检查2例：通过宫腹腔镜联合探查，宫腔镜下见患侧子宫角深，宫角处见少量暗红色机化膜样组织，腹腔镜下见膨大的紫蓝色病灶位于一侧宫角，予垂体后叶素3～6 u(10～20 mL)注射于包块基底部，在病灶最突出处将子宫角浆肌层切开并取出病灶内妊娠组织，局部电凝止血，后缝合重塑子宫角并注射甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg/m2，术中不切除病灶部位的子宫肌层及患侧输卵管。

(2) 11例采用腹腔镜(7/11)或B超(4/11)监测下行宫腔镜下宫角妊娠胚物切除术。

(3) 3例采用药物治疗，MTX联合中药治疗，MTX单次肌肉注射50 mg，单次剂量≤80 mg，如7 d血β-hCG下降<15%，则重复治疗1次；对血β-hCG下降满意且宫角处包块无明显增大的患者，出院后予米非司酮联合中药继续治疗，米非司酮10 mg，一日2次，治疗6～10 d；1例入院前阴道出血多予双侧子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)治疗。所有患者均治疗成功，无失血性休克及子宫切除。

治疗中对于超声及MRI提示残留胚物或部分绒毛植入组织在宫腔内偏宫角时，包块稍外突，局部肌层厚度≥3 mm行B超引导下宫腔镜手术；对于超声及MRI提示宫角包块外突较明显且包块>3 cm或局部肌层菲薄(肌层厚度<3 mm)时行宫腹腔镜联合探查，如超声及MRI提示宫角处包块与宫腔不相通则行腹腔镜下子宫角切开可能性大，结合术中情况决定行腹腔镜下子宫角切开或腹腔镜监测下宫腔镜下宫角妊娠胚物切除术，一旦术中出现子宫角穿孔，立即行手术修补，腹腔镜术中见子宫角处包块均位于圆韧带内侧。

2.3 包块型宫角妊娠患者不同治疗方式的临床特点

在3种治疗方式中，腹腔镜下子宫角切开术中1例既往有同侧输卵管异位妊娠手术史；宫腔镜下宫角胚物切除术中3例有剖宫产分娩史，无输卵管手术史；药物治疗中均无分娩史，1例既往有同侧输卵管异位妊娠手术史，1例为对侧输卵管异位妊娠手术史，另1例既往行宫腹腔镜联合输卵管整形术，详见表1。3种治疗方式的距离本次外院流产后时间、术前血β-hCG水平、病灶最大径线均值详见下页表1。

表1 包块型宫角妊娠患者不同治疗方式的临床特点[例

2.4 包块型宫角妊娠患者治疗及恢复情况

13例患者在宫腹腔镜下完成手术，无中转开腹，手术时间(48.1±10.5)min，术中出血量(57.3±30.0)mL，术后阴道流血时间(8.5±2.9)d，β-hCG恢复正常时间(14.5±6.4)d。3例患者采用药物保守治疗，住院时间(12.7±4.7)d，β-hCG恢复正常时间(46.0±25.5)d，包块消失时间7～8个月。

3 讨论

宫角妊娠是一种特殊部位的异位妊娠，尽管有经阴道超声(transvaginal ultrasound,TVUS)及MRI等现代诊断方法，但由于宫角妊娠发病率和孕产妇死亡率(2.2%～2.5%)都较高,且与妊娠早期大量腹腔内出血有关，给临床诊疗带来了很大的挑战[2-3,5,8-10]。临床中流产后的包块型宫角妊娠更容易漏诊和误诊，及时诊断和治疗对防止大出血及子宫破裂、保护女性生殖力有积极意义。

3.1 包块型宫角妊娠的发生机制及高危因素

宫角妊娠是一种严重危及孕产妇生命安全的疾病，但是其发病机制尚不清楚。本研究的流产后宫角妊娠患者，外院已行流产术，宫角部的胎囊被完全或部分清除，不能除外胎囊被清除后，附着于子宫肌层的滋养层细胞继续增殖可能，导致术后血β-hCG下降不满意同时超声提示宫角部包块伴血流信号。本研究中多数患者有流产史，部分患者有盆腔手术史、剖宫产史及输卵管手术史，与文献报道宫角妊娠高危因素一致[11-12]。本研究中有2例既往有同侧输卵管异位妊娠手术史，Li S等[13]研究表明输卵管功能障碍与宫角妊娠的发生密切相关，即使在输卵管切除或结扎后，子宫角妊娠的发生风险仍然存在，因此即使在双侧输卵管切除和结扎后，也应在开始辅助生殖(assisted reproductive technology,ART)周期前告知患者子宫角妊娠的可能性。

3.2 包块型宫角妊娠的早期诊断

2020中国“宫角妊娠诊治专家共识”[12]指出宫角妊娠诊断标准：① 孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通；② 孕囊部分被蜕膜包绕，部分被肌层包绕，肌层厚度大于5 mm；③ 间质线征阴性。临床中宫角妊娠早期诊断比较困难，而流产后包块型宫角妊娠更易误诊为不全流产、输卵管妊娠及宫角部的妊娠滋养细胞疾病，所以早期诊断极其重要。研究认为如果在早孕期的超声精确诊断后进行适当的处理，大量子宫角妊娠的妇女可能会出现良好的产科结局[14-15]。TVUS是诊断包块型宫角妊娠的主要工具，MRI可用于临床稳定且TVUS仍诊断不明确的患者，并对区别宫角妊娠和间质部妊娠有帮助。此外诊断还需要结合病史包括流产前超声是否提示孕囊偏子宫角或宫角妊娠，流产中绒毛组织是否完整，流产后查体情况及血β-hCG变化；在无法明确诊断且包块持续存在的情况下宫腔镜探查及腹腔镜探查也是重要的鉴别诊断方法[16-17]。

3.3 包块型宫角妊娠的治疗方式选择

宫角妊娠的治疗方式包括腹腔镜或开腹宫角楔形切除、宫角切开术、宫腔镜手术、B超或腹腔镜监护下负压吸宫术、药物保守治疗和超声引导穿刺等。流产后包块型宫角妊娠的治疗较单纯的宫角妊娠更为复杂，且目前尚无统一的指南及共识，多为个案报道。有研究认为一旦宫角妊娠患者流产或分娩后发现胎盘或绒毛残留，治疗方案的选择包括期待治疗、MTX药物治疗、刮宫和宫腔镜切除或者联合治疗[18-19]。李洁等[16]建议对包块型宫角妊娠患者采用腹腔镜下宫角切开为主的手术治疗。本研究对16例早孕期流产后包块型宫角妊娠患者应用手术及药物保守治疗，取得了良好的治疗效果。

3.3.1 手术治疗 手术治疗是流产后包块型宫角妊娠的主要治疗方法。本研究宫腹腔镜探查术中有2例宫腔镜下宫角见少量机化膜样组织，腹腔镜下见宫角部明显外突包块并位于圆韧带内侧，血β-hCG>10 000 IU/L行腹腔镜下宫角切开+子宫修补术，保留宫角部子宫肌层并行宫角部的子宫重建。宫角处切开修补术相对于宫角楔形切除术可以减少手术时间，最大限度保持原有子宫结构，并且可以降低再次妊娠时子宫破裂的风险，Mittal S等[20]研究认为这种手术方式效果好。有研究对14例患者的回顾性分析表明，腹腔镜下子宫角吻合术或子宫角修复术是治疗子宫角异位妊娠的有效方法，包括子宫角破裂的妊娠[21]。

宫腔镜在诊治宫角妊娠胚物残留中具有较大优势，本研究也证实了这一点，大多数患者(11/16)通过B超或腹腔镜监测下宫腔镜手术完成治疗，同Li C等[19]的研究一致，本研究认为这是一种可靠的“保守”手术选择，能够降低宫角穿孔、绒毛残留风险并保留子宫完整性。但宫腔镜切除术中有大出血、手术时间长、发生严重手术并发症的潜在风险，建议可以考虑行二次手术治疗来降低手术风险。

本研究发现，宫腹腔镜手术出血少(57.3±30.0)mL，术后阴道流血时间较短(8.5±2.9)d，β-hCG恢复正常时间快(14.5±6.4)d，并尽可能保留了子宫角的完整性，可认为是流产后宫角妊娠患者的首选治疗。

3.3.2 药物治疗 对于流产后包块型宫角妊娠患者，不建议行药物保守治疗。药物保守治疗通过药物杀胚，使孕囊吸收并维持患者未来的生育能力[22]。本研究中有3例患者既往有多次盆腹腔手术史及不良孕产史，均未生育且均有输卵管手术史，距离本次流产后平均时间(36.7±14.4)d，术前血β-hCG平均(365.8±215.6)IU/L，病灶最大径线均值(2.7±0.6)cm，超声及MRI提示宫角处外突包块，似与宫角局灶相通并可见血流信号，1例患者入院前阴道出血多,急诊行UAE。3例患者入院后病情平稳，少许阴道出血，无明显下腹痛，均拒绝手术治疗。考虑患者血流动力学稳定，血β-hCG<500 IU/L-1 000 IU/L，包块大小<3 cm，充分告知病情及风险的情况下予MTX等药物保守治疗。患者住院时间(12.7±4.7)d，β-hCG恢复正常时间(46.0±25.5)d，包块消失时间7～8个月。

MTX是一种化学治疗剂，通过抑制DNA的合成来阻止滋养细胞的生长。虽然MTX治疗在宫角妊娠中有一定的作用，但存在9.0%～65.0%的治疗失败率[4]。多项研究表明，MTX治疗有效率和β-hCG水平、孕龄有关，且在很大程度上取决于血清β-hCG水平[4,23]，且诊断时的β-hCG水平和有无胎心可作为药物保守治疗失败的一级预测指标[24]。

总之，对于流产后出现β-hCG下降不满意同时伴有宫角部包块者应考虑包块型宫角妊娠的可能。宫腹腔镜联合手术治疗是较安全、有效的诊断和治疗方法。药物保守治疗适用于药物治疗意愿强烈，且血流动力学平稳、血β-hCG<500 IU/L～1 000 IU/L、包块<3 cm的患者，并在充分了解其病情及风险的基础上实施。