癌痛规范化治疗病房患者入院药学查房模式及成效分析

徐思露，王蕾，黄凌莉，刘志娴，吴楠

江苏省肿瘤医院，江苏省肿瘤防治研究所，南京医科大学附属肿瘤医院，南京 210009

为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平及改善肿瘤患者的生存质量，国家卫生健康委员会于2011年启动了全国“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，并发布了《癌痛规范化治疗示范病房标准》［1］。参照该标准，本院设置专职临床药师负责癌痛患者临床合理用药工作，且自2012年起，作为全国首批癌痛规范化治疗（good pain management，GPM）病房探索开展符合GPM病房特点的药学查房工作。药学查房是以临床药师为主体，在病区内对患者开展以安全、合理、有效用药为目的的查房过程［2］，可有效提升疗效、减少用药错误并预防不良反应的发生等［3］。患者入院初期是临床药师早期介入临床合理用药、与患者建立良好的药-患关系的重要时机。本研究分析了本院GPM病房癌痛患者入院药学查房模式及工作成效，以期为临床合理用药及提高临床疗效提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年12月～2019年12月期间本院GPM病房共收治417例癌痛患者，由临床药师完成入院药学查房共383例（91.85%）。其中，男性204例，女性179例；年龄28～80岁，平均（58±11）岁；疼痛性质以内脏性疼痛（183例，47.78%）为主，疼痛程度多为重度（179例，46.74%），患者大多对既往疼痛药物的控制效果不满意（309例，80.68%），见表1。癌痛患者常见的肿瘤诊断包括胃癌、肺癌、食管癌、胰腺癌、前列腺癌等，常见的基础疾病诊断包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性胃炎、高脂血症等。

表1 患者基本情况

1.2 入院药学查房模式

癌痛患者入院24h内，由具有中级职称以上的专职临床药师独立完成全面的药学评估，结合癌痛患者的个体因素、药物作用机制、药物代谢特征等，及时纠正癌痛患者存在的用药问题、发现潜在的用药风险并协助医师制定或调整癌痛患者的治疗用药方案。此外，临床药师基于查房情况为癌痛患者制定个体化的药学监护计划，为癌痛患者在院药学监护提供基础。药学评估内容包括：①使用简明疼痛评估量表评估癌痛患者的疼痛部位、性质、程度及其对睡眠质量等的影响。②使用ID-Pain量表筛查神经病理性疼痛。③使用查房记录表评估癌痛患者基础疼痛用药方案的合理性、依从性、有效性及安全性，并采集癌痛患者基础疾病、联合用药、过敏史、既往药物不良反应等信息。见图1。

图1 GPM病房患者入院药学查房工作流程

1.3 药学干预

临床药师通过药学评估发现患者存在的用药不适宜问题，并在查房时给予现场干预。干预内容包括用药调整建议、药理作用讲解、用药方法指导、生活及饮食习惯指导等，并为癌痛患者提供纸质版指导材料。

2 结果

2.1 疼痛治疗方案评估

对癌痛患者入院前的疼痛治疗方案进行评估。结果表明，352例（91.91%）患者存在疼痛治疗方案不合理的问题，最常见的问题为用药剂量不适宜（118例，30.81%）、遴选药物不适宜（93例，24.28%）和联合用药不适宜（54例，14.10%）。见表2。

表2 疼痛治疗方案不合理情况

2.2 药物、食物过敏史

39例（10.18%）癌痛患者既往有某种药物、食物过敏史。其中，5例（12.82%）癌痛患者对磺胺类药物过敏，建议医师避免使用含磺酰氨基的选择性环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂（如塞来昔布、尼美舒利）等药物进行镇痛治疗；3例（7.69%）癌痛患者对阿片类药物过敏，建议医师避免使用相应阿片类药物镇痛。

2.3 抗肿瘤药物治疗

207例（54.05%）癌痛患者正在接受抗肿瘤药物治疗。其中，107例（51.69%）癌痛患者接受细胞毒药物治疗，62例（29.95%）癌痛患者接受靶向药物治疗，38例（18.36%）癌痛患者接受内分泌治疗。此外，癌痛患者在院期间可能涉及抗肿瘤药物治疗或复查相关实验室指标，临床药师应根据癌痛患者的治疗周期提醒临床医师注意按期开具医嘱；对于长期口服抗肿瘤药物的患者，临床药师应评估用药依从性并提供指导；对于使用有潜在相互作用风险药物的患者，临床药师应及时提醒医师，如服用索拉非尼的肾癌合并癌痛患者，临床药师应提醒医师避免选用丁丙诺啡透皮贴剂镇痛，以降低延长QT间期的风险。

2.4 药物不良反应发生情况

201例（52.48%）癌痛患者既往发生阿片类相关药物不良反应（adverse drug reaction，ADR），共计219例次，包括便秘（91例次，41.55%）、恶心（42例次，19.18%）、头晕（26例次，11.87%）、呕吐（22例次，10.05%）、嗜睡（17例次，7.76%）、尿潴留（12例次，5.48%）和瘙痒（9例次，4.11%）。91例（23.76%）癌痛患者既往发生抗肿瘤药物相关ADR。临床药师应重点针对持续存在的阿片类药物相关ADR进行用药干预，包括提出用药调整建议、指导药物合理使用、提醒饮食及生活注意事项等。针对既往有阿片类药物引起ADR史的患者，临床药师应详细询问，并依据相关药物品种及用药剂量提出个体化镇痛方案，如联用镇痛药物或考虑介入操作以减少相应阿片类药物剂量，同时给予ADR治疗药物等。经干预，201例既往发生阿片类药物相关ADR的患者治疗期间均未出现严重ADR。

2.5 联合用药

250例（65.27%）癌痛患者存在镇痛药物以外的联合用药，131例（34.20%）癌痛患者联用3种或以上药物。最常见的联合用药为口服降压药、口服降糖药、口服抗肿瘤靶向药及口服抗凝药。

2.6 药学干预内容及结果

查房过程中，临床药师共发现443例次药学问题，并根据问题类型向医师提出391例次用药干预意见，医师采纳382例次，采纳率达97.70%；临床药师直接向患者及其家属提出52例次用药干预意见，患者及其家属采纳51例次，采纳率达98.08%，提示药学干预可有效促进临床合理用药。见表3。

表3 存在的用药问题及药学干预采纳情况

2.7 药学服务对疼痛的影响

383例患者入院时有不同程度癌痛症状，平均疼痛数字评分（numeric rating scales，NRS）为（5.85±1.88）分。在院期间临床药师基于入院药学查房获取的药学信息，为患者提供了制定个体化镇痛用药方案、监测药物ADR、提出药学干预意见等药学服务，协助临床合理用药，治疗后平均NRS评分降至（2.63±0.77）分（P＜0.01）。

3 讨论

药学查房是GPM病房临床药师工作模式的重要组成部分。药学查房与临床查房的侧重点不同，通过开展新入院癌痛患者药学查房，能系统、及时地获取并评估与疾病、用药相关的详细信息，筛查用药相关问题，并及时给予干预。本研究中，通过开展GPM病房癌痛患者的入院药学查房，临床药师发现该人群中存在既往癌痛治疗方案不适宜、药物相互作用、药物过敏史等情况，并提出干预或用药指导，医师、患者及家属大部分采纳，一定程度上促进了临床合理用药。

3.1 既往镇痛治疗方案合理性

镇痛治疗方案的合理性是保证癌痛患者疗效的重要环节，也是GPM病房临床药师工作的重点评估内容。临床药师应基于癌痛患者的个体特点、药理学及药代动力学原理、相关疾病诊疗指南及规范进行综合分析［1］。例如，癌痛治疗方案中常涉及阿片类药物缓控释剂型的用药间隔问题。因制剂工艺与常释制剂不同，临床使用阿片类药物通常应按照规定的时间间隔规律用药，方可维持发挥药效所需的血药浓度水平［4］。根据药品说明书，芬太尼透皮贴剂应每72h更换1次，盐酸羟考酮控释片、硫酸吗啡缓释片应每12h服用1次。但芬太尼透皮贴剂对部分癌痛患者的疼痛控制时间可能在48～96h，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2022年发布的《成人癌痛指南》（NCCN clinical practice guidelines in oncology：adult cancer pain）中指出，部分癌痛患者可能需要每48h更换新的贴剂［5］；部分身体较虚弱的老年癌痛患者服用1次盐酸羟考酮控释片的镇痛效果维持时间为24h［6］。此外，若癌痛患者在说明书推荐用药间隔规律用药的基础上仍出现剂量终末期疼痛（阿片类药物用药间隔后期发作的疼痛），可调整用药间隔［5］。

3.2 既往基础疾病与癌痛用药的合理联用

癌痛患者多为晚期肿瘤患者，且年龄较大，常合并高血压、糖尿病等基础慢性病。基础慢性病用药可能存在镇痛药物禁忌症、增加ADR风险及药物不良相互作用风险等问题，影响癌痛的治疗效果，因此合并基础慢性病的癌痛患者应作为新入院药学监护的重点对象之一。若癌痛患者合并支气管哮喘、严重肝功能不全、甲状腺功能减退及皮质功能不全等疾病时，使用强阿片类药物易发生严重的ADR［7-8］。此外，患有消化道溃疡的癌痛患者应尽量避免使用非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID），必须用药时应尽可能使用小剂量，可考虑选择性COX-2抑制剂与抑酸剂联用，以避免发生胃肠道反应［9］。此外，癌痛及其治疗也可能对其他基础疾病的控制产生不良影响。如高血压患者在使用阿片类药物治疗时，由于阿片类药物具有心脏负性肌力、舒张外周血管和降低血容量等药理作用，可影响患者的血压水平［10］。当患者疼痛控制不佳时，可刺激促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺水平升高，可能加重原有高血压［11］。糖尿病病史与NSAID类药物的肾功能损伤作用有关，如需在糖尿病患者中使用该类药物，《成人癌痛指南》推荐应监测糖尿病患者的肾功能指标及血压变化［5］。疼痛治疗中可能使用糖皮质激素，如癌性骨痛推荐使用糖皮质激素治疗、外周神经阻滞术中可使用糖皮质激素。但该药可干扰糖代谢从而影响血糖的控制［12］，通常在全身应用糖皮质激素时影响更为明显。

3.3 抗肿瘤药物与癌痛用药的合理联用

对新入院的患者进行药学查房，结果表明，除基础慢性病用药外，癌痛患者联用抗肿瘤药物的比例高达54.05%。贝伐珠单抗、多柔比星、表柔比星、拉帕替尼、索拉非尼、托瑞米芬等抗肿瘤药物与阿片类镇痛药物丁丙诺啡联合使用时，可增加QT间期延长风险［5］；伊马替尼是一种小分子蛋白激酶抑制剂，临床常用于治疗慢性髓细胞性白血病和恶性胃肠道间质肿瘤，可增加经CYP3A4代谢的其他药物的血药浓度［13］，而丁丙诺啡和芬太尼均为细胞色素P450同工酶CYP3A4的底物［14］，提示伊马替尼可影响阿片类镇痛药物芬太尼、羟考酮、丁丙诺啡的血药浓度，增加ADR发生风险。临床药师查房时应注意查看癌痛患者的既往就诊材料，并仔细询问癌痛患者正在口服的所有药物，尤其经口服后可能与镇痛药物发生相互作用的抗肿瘤药物。此外，临床药师应了解癌痛患者持续使用抗肿瘤药物的时间、用药剂量及用药频次等信息，以评价是否需要调整镇痛药物的品种或剂量。对于已使用可影响阿片类药物代谢的药物者，应谨慎联用相应品种的阿片类药物；对于不能避免联合用药的患者，相应的阿片类药物应从小剂量开始谨慎剂量滴定，且在用药期间密切监测呼吸抑制、嗜睡等提示阿片类药物过量的症状或体征。

4 小结

癌痛药物治疗的合理用药涉及癌痛患者的疼痛评估、既往病史及过敏史、联合用药等多个方面，临床药师通过开展入院药学查房可做到准确、全面地收集癌痛患者的相关临床信息，分析癌痛患者存在的用药问题，并尽早实施药学干预、协助医师制定个体化用药方案，促进临床合理用药。