苓甘五味姜辛汤联合雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿哮喘临床观察

任大鹏 李 君

支气管哮喘(简称哮喘)属于婴幼儿常见慢性肺部异质性疾病，多起始于3岁前，病理特征为慢性气道炎症及气道高反应性[1]。相关研究报道，中国儿童哮喘患病率出现逐年增长趋势，1990年全国14岁以下儿童哮喘累积患病率达到1.09%，2000年达到1.97%，2010年达到3.02%，若不及时控制哮喘并给予有效治疗，将可能对患儿产生持续性肺功能损害[2]。有研究显示，中西医结合治疗可以发挥中西医优势，降低长期西医应用不良反应[3]。布地奈德为临床西医常用哮喘治疗方案，雾化吸入治疗控制哮喘急性发作效果显著[4]。中医药在控制及治疗婴幼儿哮喘疾病上具有悠久历史及独特优势，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提及加味苓甘五味姜辛汤主治“咳满即止，而更复渴，卫气复发者”，加半夏则水去呕止[5]。基于此，本研究将对婴幼儿哮喘应用中西医结合疗法(加味苓甘五味姜辛汤+雾化吸入布地奈德)治疗效果及对肺功能影响进行分析，旨在为临床合理应用中西医治疗婴幼儿哮喘提供决策参考意见，试验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择平顶山市中医医院儿科2019年7月—2021年5月就诊的89例哮喘患儿，随机分为对照组(45例)及观察组(44例)。对照组中男23例，女22例；年龄0.5～5岁，平均(2.74±0.35)岁；哮喘病情(<6岁)：轻度29例，中度16例。观察组中男21例，女23例；年龄1～6岁，平均(2.81±0.29)岁；哮喘病情(<6岁)：轻度28例，中度16例。2组哮喘患儿临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2006年版)》[6]诊断： 患儿主要表现为喘息、咳嗽、气促、胸闷且反复发作等相关症状，经支气管舒张/激发试验显示为阳性。参照《中西医结合防治儿童哮喘专家共识》[7]寒性咳嗽证：患者主症表现为咳嗽气促、喉间哮鸣、痰呈黏沫状(白清稀)、鼻流清涕，次症表现为形寒无汗、面色淡白、四肢不温、舌质淡苔白等。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述哮喘西医症状及寒性咳嗽证候标准；②急性期发作；③患儿家属签署知情同意书。排除标准：①存在心脑血管及其他呼吸系统疾病者；②对本研究布地奈德、苓甘五味姜辛汤用药存在禁忌证者；③重度哮喘患儿。

1.4 方法2组均予标准疗法，包括氧疗、预防感染等，并给予布地奈德(生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，规格：每瓶100揿,每揿含200 μg，国药准字H20010552)雾化吸入，200～400 μg/次，1～2次/d。观察组同时联合加味苓甘五味姜辛汤口服治疗，处方构成：茯苓8 g，炙甘草、细辛各3 g，五味子5 g，干姜 7 g，清半夏6 g，杏仁10 g。以水煎服，每日1剂，2次/d。2组均连续治疗4周。

1.5 观察指标对比2组近期临床疗效:以4周为观察时间，参照《中医儿科病证诊断疗效标准》[8]标准。良好控制：喘息、咳嗽、气促、胸闷且反复发作等症状基本消失，经肺部听诊未闻及哮鸣音，且持续4周未出现再次发作。喘息、咳嗽、气促、胸闷等上述症状发作频率>1 次/周，存在夜间因哮喘憋醒、因疾病活动受限，服用应急缓解药>1 次/周。部分控制：患儿表现出上述项目1～2项；未控制：患儿表现出上述项目3～4项。统计2组控制有效率。对比2组肺通气功能指标：采用肺功能检查仪监测治疗前后4周第1秒用力呼气量 (FEV1)、肺活量(FVC)和最大呼吸流速(PEF)等参数指标。对比2组炎症因子指标：采用化学发光酶免疫法检测治疗前后4周血浆样本(采集空腹静脉血2 ml，采用2500 r/min，离心6 min)白细胞介素6、8(IL-6、IL-8)及肿瘤坏死因子(TNF-α)。对比2组不良反应率：统计治疗期间出现失眠、喉部不适、恶心呕吐等症状事件发生率。

2 结果

2.1 近期临床观察组症状控制有效率(97.73%)明显高于对照组哮喘症状控制有效率(82.22%)(P<0.05)。见表1。

表1 2组哮喘患儿近期临床疗效对比 (例，%)

2.2 肺通气功能指标治疗前FEV1、FVC、PEF水平组间对比差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后观察组FEV1、FVC、PEF水平增加幅度明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组哮喘患儿肺通气功能指标对比 (例，

2.3 炎症因子指标治疗前，IL-6、IL-8、TNFα水平组间对比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后IL-6、IL-8、TNFα水平下降幅度明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组哮喘患儿炎症因子指标对比

2.4 不良反应率观察组、对照组总不良反应率分别为4.55%、6.67%，且差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组哮喘患儿不良反应发生率对比 (例，%)

3 讨论

3.1 婴幼儿哮喘发病机制及治疗策略选择随着婴幼儿哮喘患病率的日益增高，已经给社会带来沉重的负担，也引起全社会高度关注。哮喘患儿主要表现为喘息、气促、胸闷且反复发作，高频发作时间集中于夜间、凌晨或运动后。Sol等[9]研究报道，哮喘对于儿童病死率的影响较大，哮喘儿童发生呼吸系统疾病风险远高于普通儿童，有必要提高对哮喘儿童的治疗关注度。目前尚未明确哮喘病因，认为主要受到遗传、环境等因素的影响，其发病机制至今尚未明确，临床公认主要为以下3个方面：①机体出现Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱，导致患儿处于致敏状态中，并释放一系列生物活性物质，扩张毛细血管，增强通透性等生物效应，继而引起婴幼儿哮喘。②气道组织发生不同程度的炎症改变。③气道高反应性，副交感神经张力及α肾上腺素能神经活动均出现增强等异常状态导致气道反应性亢进。

临床认为由于婴幼儿哮喘发病机制较为复杂，单纯采用西医或中医治疗存在较多局限性，而结合中西医治疗更有利于控制婴幼儿哮喘症状及不良影响[10]。西医治疗原则在于祛除发病诱因，防控哮喘发作，坚持长期、持续及个体化吸入性治疗[11]。布地奈德属于吸入性糖皮质激素(ICS)，通过雾化吸入后患儿通过吞咽促使沉积于口咽部药物进入胃肠道发挥疗效，其药理机制是通过参与细胞浆内激素受体结合反应，增强内皮细胞、平滑肌细胞以及溶酶体膜的相对稳定性，继而发挥抑制免疫机制，减少抗体合成，减少组胺等多种过敏活性介质释放，降低过敏介质活性；同时该药物还可以减轻抗原结合抗体过程中激发的酶促过程，减少支气管收缩物质合成以及释放，继而发挥减轻平滑肌收缩反应功效[12,13]。由于该药物具有较高组织亲和力，10～30 min内可以发挥局部抗炎功效较强，雾化吸入小剂量即可起到控制哮喘的目的，同时雾化治疗剂量较少且有效降低药物不良作用，适用于儿童这一特殊类型患者[14,15]。但由于婴幼儿属于特殊类型患者，身体器官发育尚未完善，临床用药需尽量保证安全性，为了避免患儿长期服用西药产生耐药性，临床认为联合中医治疗更理想。

3.2 中医治疗哮喘中医将支气管哮喘纳入“哮喘”“哮证”等范畴，《金匮要略》中肺痿肺痈咳嗽上气病篇对其特点描述为“咳而上气，喉中水鸡声”；此外《诸病源候论》对其进行记载“定后复发，连滞，经久也”。由此可见，中医药对哮喘认识历史悠久，特征主要为慢性且反复发作性。中医提倡辨证论治基本思想，哮喘患儿多为寒性哮喘(寒饮伏肺)，其病机在于外因诱发伏痰，痰气搏结，引起肺失宣降、肺气上逆，因此临床治疗以温肺散寒、化痰定喘为主。苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略》一书，“冲气即低,而反更咳、胸满者”可采用“桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛”，以治其咳满，该药方属于临床常用治疗寒饮伏肺方剂，加味苓甘五味姜辛汤是在其基础上根据患儿症状加减的方剂，主治痰饮疾病，以苓甘五味姜辛汤为枢纽，基于寒饮伏肺病机及辨证论治思想，形成治痰饮良方。方中干姜为君药，取其辛热之性，起散寒泄满、回阳通脉之功；细辛为臣药，以之辛散，起祛风散寒、行水开窍之功；茯苓甘淡，起利水渗湿、健脾宁心之效，可消已成痰饮，断生痰之源；佐以五味子起敛肺止咳、敛阴生津之效；可消痰饮而不伤正气；半夏起燥湿化痰、降逆止呕之效；杏仁起宣利肺气之功；使以甘草，起助推茯苓益气健脾、调和药性之效，合方共奏温肺散寒、化痰定喘之效。

3.3 结果分析本研究结果显示，治疗后观察组症状控制有效率、FEV1、FVC、PEF水平增加幅度明显高于对照组(P<0.05)。其原因在于中医认为痰气关系密切，先调畅气机，恢复肺气宣降，再祛除痰饮效果更加理想。干姜、茯苓归属于脾胃经，可以发挥温化中焦聚集水湿，促使水运饮消、开宣肺气；细辛及五味子归属于肺经，可以散寒泄满、温肺化饮、敛肺气，一宣一降可以确保肺气开合有度，继而恢复肺部宣发肃降正常功能，促使肺气通达。加味苓甘五味姜辛汤合方共用与证适宜，可以发挥温化痰饮、降逆止冲之效，恢复正常肺部功能。观察组IL-6、IL-8、TNFα改善幅度明显优于对照组(P<0.05)。现代药理学研究显示，五味子可以改善人体血运水运，干姜可以扩张血管，促进血液循环，通过肾上皮质功能发挥抗炎效果；细辛有明显的中枢抑制效果，可以发挥较好解热镇痛功效；茯苓可以促进尿中钾、钠、氯等电解质排出，并发挥较好镇静功效；半夏对咳嗽中枢有镇静作用，可以解除支气管痉挛，并抑制呕吐中枢，发挥止呕功效；甘草可以发挥解痉、抗炎及免疫抑制等功效。以细辛、干姜、甘草等热药，回升阳气，运化气机，起散寒泄满、祛风止痛、温肺化饮之效；配伍茯苓可以行消开导，发挥祛痰湿饮、温补助阳、消气自顺之功，继而显著改善临床症状，促进患者机体功能恢复，改善病理状态，继而有效抑制炎症机制。

综上所述，中西医结合疗法(加味苓甘五味姜辛汤+雾化吸入布地奈德)应用于婴幼儿哮喘临床效果显著，可有效改善患儿相关症状、炎症因子及肺通气功能，且安全性较高，值得临床推广。