腹腔镜联合胆道镜与腹腔镜联合ERCP 在治疗胆囊结石合并胆总管结石患者中的临床应用

方宁波

（江西省九江市第一人民医院，九江 332000）

胆囊结石合并CBDS 为肝胆外科常见病，病情复杂，临床处理难度较大。胆囊结石合并CBDS 治疗的重点在于取出结石，将胆道狭窄、梗阻解除，预防结石复发[1]。LC 为治疗胆囊结石的重要术式，但目前关于胆囊结石合并CBDS 患者治疗术式的选取尚未形成统一标准[2]。近年来随着内镜技术、微创技术的发展，为胆囊结石合并CBDS 患者的治疗提供契机，LC+LCBDE 与ERCP+LC 在胆囊结石合并CBDS 治疗中不断应用，并具有逐渐取代开腹手术的趋势[3-4]。鉴于此，本研究将探讨腹腔镜联合胆道镜与腹腔镜联合ERCP 在治疗胆囊结石合并CBDS 患者中的临床应用效果，为胆囊结石合并CBDS 患者治疗术式的选取提供更为确切的参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2021 年1 月于九江市第一人民医院治疗的60 例胆囊结石合并CBDS 患者，按随机数字表法将其分为LC+LCBDE 组、ERCP+LC 组，各30 例。获医学伦理委员会批准。LC+LCBDE 组：男17 例，女13 例；年龄27～76 岁，平均年龄（58.93±6.32）岁；CBDS 直径0.5～1.8 cm，平均CBDS 直径（1.12±0.16）cm。ERCP+LC 组：男18 例，女12 例；年龄25～78 岁，平均年龄（59.46±6.18）岁；CBDS 直径0.5～1.7 cm，平 均CBDS 直径（1.09±0.15）cm。两组一般资料相比，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 入选标准（1）纳入标准：患者签署知情同意书；胆囊结石合并CBDS 患者均经影像学检查确诊；能够耐受LC+LCBDE、ERCP+LC 治疗；精神状态良好，行为无异常。（2）排除标准：胆道恶性肿瘤占位；合并胆总管囊肿；存在上腹部手术史；合并肝内胆管结石；肝、肾功能不全。

1.3 方法

1.3.1 LC+LCBDE 组 采用全麻，取头高脚低位，采用四孔法操作，气腹压维持12 mmHg；对胆囊三角进行解剖，对胆囊管、胆囊动脉进行确定，将胆囊动脉结扎离断，距胆总管0.5 cm 部位，对胆囊管双重结扎夹闭，显露胆总管；于十二指肠上缘切开（切口约为0.8～1.5 cm）胆总管前壁正中，联合采用纤维胆道镜取石，可采用液电碎石处理嵌顿或较大结石，并用网篮取出；探查证实无结石残留后将胆道镜取出，留置T 管引流，将胆囊管切断，胆囊取出，并将引流管置于肝下缘。术后6～8 周经T 管行胆道造影，证实无结石残留，将T 管拔除。

1.3.2 ERCP+LC 组 首先行ERCP，对结石位置、大小及胆管解剖等情况进行明确；于导丝引导下行EST，网篮置入取石，必要时可进行球囊或碎石取石器取石；再次行胆管造影确认无结石残留后，留置鼻胆引流管。术后1～3 d，患者病情稳定后，行全麻下LC 治疗。

1.4 评价指标（1）围术期指标：术中出血量、手术及住院时间。（2）并发症：胆瘘、胆管炎及急性胰腺炎等。（3）统计两组结石残留率，术后随访6 个月，统计两组复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验；计量资料用()表示，用t 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 LC+LCBDE 组住院时间短于ERCP+LC 组，有统计学差异（P＜0.05）；ERCP+LC组与LC+LCBDE 组的术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较()

表1 两组围手术期指标比较()

2.2 并发症 ERCP+LC 组与LC+LCBDE 组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症比较[n（%）]

2.3 结石残留量率及复发率 ERCP+LC 组与LC+LCBDE 组的结石残留率及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组结石残留量率及复发率比较[n（%）]

3 讨论

胆囊结石合并CBDS 发生率约为10%～18%，对患者日常生活及身体健康影响较大。手术为治疗胆囊结石合并CBDS 的优选方法，传统开腹手术已在临床广泛开展，但创伤大、患者术后恢复慢，故寻求一种微创、有效的术式代替传统开腹手术为临床研究重点[5]。目前胆囊结石合并CBDS 常用的微创术式以ERCP+LC 与LC+LCBDE 为主，患者痛苦小、恢复快，但临床关于两种手术方式间的优劣比较还存在较大争议，需要进一步研究加以证实[6]。

相关研究指出，LC+LCBDE 能够一次手术将胆管、胆囊两个问题解决，术中胆道镜可对胆道内情况进行观察，且可用于较大的CBDS 治疗中，对结石数量无太多限制[7-8]。同时LC+LCBDE 治疗时无需切开乳头括约肌，对Oddi 括约肌无损伤，可保留其功能完整性，可防止胆道反流所致的结石复发或感染[9]。但LC+LCBDE 术中腹腔镜手术操作复杂，会对腹腔脏器造成一定干扰，且术后往往需要留置T 管，T 管本身为异物，存在脱落风险，可刺激结石再生，术后形成窦道慢，T 管留置时间较长，会对患者恢复正常生活及工作造成一定影响[10-11]。目前针对生命体征不稳定的患者，腹腔镜胆总管探查时间长，且难度较大，具有较高的麻醉及手术风险。而ERCP+LC 术治疗可经ERCP 留置鼻胆引流管，可促使胆道梗阻快速解除，对胆道感染进行控制，待患者病情稳定、全身情况好转后再行LC 治疗[12]。ERCP 可对胆管、胆囊管的变异或走行进行明确，为LC 手术提供参考，减少LC 造成的胆道损伤[13]。针对胆总管直径较细或合并狭窄患者，与LCBDE 相比，ERCP 取石相对更为方便，术后无需携带T 管，可在一定程度上降低胆道逆行感染风险[14]。目前ERCP 与LC 的间隔时间存在一定争议，ERCP 术后可依据患者恢复情况尽早行LC 治疗，以避免胆囊小结石再次掉入胆总管。ERCP 对术者技术及设备要求较高，且ERCP 取石成功与否与结石大小间具有密切联系，其中直径＜1.5 cm 结石，取石成功率高，但针对直径≥1.5 cm 结石，取石难度增加，且耗时长，可考虑机械碎石、网篮取石[15]。本次研究结果显示，LC+LCBDE 组住院时间短于ERCP+LC 组；ERCP+LC 组与LC+LCBDE 组的术中出血量、手术时间、并发症总发生率、结石残留率及复发率比较相近。提示出在胆囊结石合并CBDS 患者中采用ERCP+LC 或是LC+LCBDE 治疗均是安全可行的，术后并发症少，且结石残留率及复发率低，但LC+LCBDE 术治疗住院时间更短，并可对Oddi 括约肌进行保护。但针对病情严重的患者，可优先选取ERCP+LC 治疗。

综上所述，在胆囊结石合并CBDS 患者中采用ERCP+LC 或是LC+LCBDE 治疗结石残留率、并发症发生率低，临床应用安全、有效，而采用LC+LCBDE 治疗患者住院时间更短，临床选取术式时可依据患者病情及医院技术条件进行判定。