ERCP 取石术同期或择期联合LC 治疗对老年胆囊结石伴胆总管结石患者术后康复的影响

岳东亚

（河南省永煤集团总医院普外科，永城 476600）

胆结石为临床常见病、多发病，根据发病部位可分为胆囊结石和胆管结石。临床资料显示，大部分老年胆囊结石患者伴有胆总管结石，占胆石症约10%～15%[1]。手术是治疗胆囊结石伴胆总管结石的有效方式，既往治疗该病时，多行开腹手术治疗，但此种手术方式存在创伤大、恢复时间长和术后并发症多等缺陷[2]。随着腹腔镜的普及和内镜技术的提高，胆总管结石治疗进入内镜治疗微创时代，微创手术成为胆囊结石伴胆总管结石的主要治疗手段。但临床关于手术方式的选择尚未形成共识，采用经内镜逆性胰胆管造影（ERCP）同期或择期联合腹腔镜胆囊切除术（LC）仍是临床争论的焦点[3-4]。鉴于此，本研究回顾性收集2018 年1 月至2020 年1 月我院进行手术且采取ERCP 同期或择期联合LC 治疗的70 例老年胆囊结石伴胆总管结石患者临床资料，比较两种术式的疗效及对患者术后康复的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月至2020年1 月我院收治70 例老年胆囊结石伴胆总管结石患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥60 岁，且均经B 超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学资料确诊为胆囊结石伴总胆管结石；既往未行腹部手术。剔除标准：有严重胆道阻塞、胆道出血者；合并重症胰腺炎、胆管炎者；胆总管多发结石者（结石数＞4 枚，直径＞1.5 cm）。其中31 例行ERCP 取石术后，即刻行LC（同期组），39 例行ERCP 取石术后，间隔2～5 d，再行LC（择期组）。两组基线资料较为接近，具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究经伦理委员会批准通过。

表1 两组临床资料比较[n（%），]

表1 两组临床资料比较[n（%），]

1.2 方法 ERCP：患者取左侧卧位，术前肌注盐酸哌替啶、阿托品，口服利多卡因凝胶，使患处于镇静状态下行ERCP。十二指肠镜经口抵达十二指肠，探寻十二指肠主乳头，并在导丝的引导下逆行插管至总胆管，经导管注入造影剂，随后行ERCP 检查，观察总胆管内结石数量、大小、位置，依据结石显影情况行EST，再根据结石形状、大小、硬度等具体情况采取合理方式进行碎石、取石。取石结束后，用ERCP 判断是否有残留结石，若有则留置鼻胆管引流管。

LC：同期组在观察患者无腹部体征后，24 h 内行LC，择期组则在2～5 d 后行LC。患者取仰卧位，全身麻醉后采取4 孔法行LC，腹腔镜入腹后，探查腹腔中重要脏器边界，找到胆囊位置，并夹闭胆囊动脉、距肝总管0.5 cm 处的胆管、胆囊远段壶腹部胆管，切断胆囊管，切除胆囊。术后第2 天行胆囊造影，观察有无残留结石，若有则留置鼻胆管引流管。

1.3 观察指标 记录两组手术一般情况（手术时间、术中出血量、住院时间、医疗费用）；比较两组手术效果及术后并发症。

1.4 统计学方法 数据运用SPSS 18.0 进行统计学分析，用()表示计量资料，独立样本t 检验比较组间数据，计数资料采用率[n（%）]表示，采用χ2或Fisher 精确概率检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况 两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同期组手术时间、住院时间短于择期组，医疗费用少于择期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术一般情况比较()

表2 两组手术一般情况比较()

2.2 手术效果 同期组有1 例中转为开腹胆囊切除术，1 例因插管失败，转为全腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查+T 管引流术（LC+LCBD），手术成功率为93.55%；择期组有1 例中转为开腹胆囊切除术，2 例中转LC+LCBD，手术成功率为92.31%，两组手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术效果比较[n（%）]

2.3 术后并发症 两组出血、胆瘘、皮下气肿、胰腺炎、胆管炎及高淀粉酶血症等术后并发症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

随着社会不断进步，人民生活水平的提高和膳食结构的改变，我国胆石症的发病率逐年攀升。目前，对于胆囊结石伴胆总管结石主要手术方式有传统全麻下开腹胆总管探查+胆囊切除+T 管引流术、LC+胆总管切开取石术（LCBD）、ERCP+LC。ERCP+LC 治疗胆囊结石伴胆总管结石已在临床开展多年，并取得较好效果，与传统开腹手术治疗相比，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，对于取石难度较高的胆总管结石，可再行EST、LCBDE，即使患者需中转开腹，可避免放置T 管引起的T 管早期脱落、胆瘘、感染等一系列问题[5]。黄玉斌[6]等人研究表明，LC+LCBD 与ERCP+LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效相近，但前者医疗费用更高。

目前，ERCP 联合LC 取石术在序贯上尚未达成一致认识，大多数研究者认为，应先行ERCP 再行LC，因为当ERCP 取石术失败后，可行LCBDE或开腹探查取石，且先行ERCP 可了解胆囊、胆囊管的解剖学位置，利于LC 的顺利进行[7]。另有学者认为，先行ERCP 取石术后，胆囊内较小的结石易经扩张的胆管落入胆总管内，导致胆总管二次继发结石，影响治疗效果[8]。本研究中70 例胆囊结石伴胆总管结石患者并未发生上述情况，表明先行ERCP 再行LC 安全性较高。张有前[9]等人研究显示，ERCP+LC 导致胆总管二次继发结石与ERCP与LC 间隔时间相关，即间隔时间越长，胆总管继发结石率越高。我科全部选择先行ERCP，再行LC这一治疗方案，也是近十余年来应用最广泛的手术方式。本研究结果显示，同期组总手术时间、住院时间短于择期组，医疗费用少于择期组，但两组手术成功率、术后并发症发生率并无明显差异，表明ERCP 与LC 同期或择期治疗胆囊结石伴胆总管结石均可获得良好的治疗效果，但ERCP 与LC同期可明显减少患者住院时间及医疗费用，进而减轻患者经济、心理压力，与朱璞太[10]、吴昌炳[11]等人的研究结果一致。

通过本组研究，总结出ERCP 同期联合LC 治疗老年胆囊结石伴胆总管结石的一些优势：（1）老年患者合并症多，手术麻醉耐受差，术后恢复慢，同期治疗取石完毕将胆总管一期缝合，不必留置T管，可避免长期T 管造成胆汁外引流所致水电解质及生理功能紊乱，减少了胆道逆行感染的可能性，有利于患者术后恢复，更符合老年患者的利益；（2）同期治疗可以避免不必要的ERCP，减少对患者机体造成的二次创伤，减轻患者的不安和不适；（3）一次有创操作能够较彻底完成治疗，不破坏胆道的连续性，避免再次手术治疗带来一系列的风险，相对于分阶段手术缩短住院时间及医疗费用。但ERCP 同期联合LC 手术对于于胆管结石的直径有一定的限制，当结石直径超过15 mm 时，ERCP 操作难度会增加，操作时间延长，而且遇到胆管解剖变异如胆管扭曲、胆管扩张明显等情况时结石不易被碎石网篮套取，ERCP 时间的延长会引起胃肠道过度充气，影响腹腔镜手术的操作，碎石取石较单纯取石发生结石残留几率高，所以对胆管结石直径＞15 mm 的患者不选择做同期手术。除此之外，对于年龄＞80 岁、基础疾病严重、不耐受全身麻醉、合并胆管炎症、重症急性胆源性胰腺炎及胆道梗阻明显者亦不鼓励同期手术。

归纳上述，ERCP 取石术同期或择期联合LC治疗老年胆囊结石伴胆总管结石临床疗效相近，均有良好疗效，但ERCP+LC 同期治疗有手术时间短、费用低等优势，临床上应根据患者具体临床表现，选择合理手术方案。