乡镇卫生院医务人员组织承诺及其影响因素分析

陈存川，冯霞，吕玉玉，张玉，王海鹏

1. 山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 2500122. 国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012

医务人员作为卫生服务的直接提供者，其稳定性和工作积极性在很大程度上决定着服务的数量和质量[1]。然而，由于薪酬低、发展机会少、编制有限、工作条件差等原因[2]，我国基层卫生人才队伍的稳定性和工作积极性都比较差[3]。组织承诺作为衡量员工对组织忠诚度的指标，是影响卫生人才队伍稳定性和工作积极性的重要因素[4]。因此，研究乡镇卫生院卫生人员的组织承诺及其影响因素，具有重要的政策价值和实践意义。现有研究主要是针对城市医院医务人员的组织承诺的分析，对农村乡镇卫生院医务人员的研究较少[5-6]。本研究拟分析乡镇卫生院医务人员组织承诺的现状及其影响因素，为改善基层卫生人才队伍的稳定性和工作积极性提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象与抽样方法

采用分层整群抽样的方法，根据经济发展水平和地理位置，在山东省选择5个县作为样本地区，每个县全部乡镇卫生院均作为样本单位。现场调查在2020年10月-11月进行，将调查当天在岗的医生、护士、公共卫生人员以及药剂/医技人员集中起来，调查员现场发放问卷，医务人员现场填写问卷后由调查员审核并回收，共收集有效问卷1 454份。

1.2 调查内容

问卷内容包括调查对象的人口学特征、工作相关特征以及组织承诺等。人口学特征包括性别、年龄、婚姻状况、住房所在地、子女就读地等。工作相关特征包括学历、职称、岗位、收入、工作年数、是否在编等。组织承诺量表是根据凌文铨等人编订的“中国企业员工组织承诺量表”设计而成[7]，分为5个维度，分别是情感承诺、规范承诺、经济承诺、理想承诺和机会承诺，各维度包括五个问题，答案设置“非常不符合”“不太符合”“比较符合”“非常符合”4个选项，采用李克特4分制，以正向计分形式计算得分，各维度总分则代表该维度承诺强度。各维度总分均为20分，1～15分为低分段(编码为0)，>15分为高分段(编码为1)[8]。

1.3 统计分析方法

采用 EpiData 3.0建立数据库，使用IBM SPSS 25软件进行数据分析，采用频数和构成比对研究对象基本特征和组织承诺及其5个维度进行描述性分析，采用logistic回归对组织承诺五个维度进行多因素分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

1 454名医务人员中，女性占比71.82%；未婚者占 19.74%；有其他机构工作经历者占32.98%；工作时间<5年者占40.27%；最高学历为本科者占49.97%，大专占36.04%；医生、护士、公共卫生人员、药剂/医技人员所占比例分别为23.18%、24.95%、26.22%、15.41%；职称为副高及以上者仅占5.31%，中级占28.55%；无编制医务人员占比为49.01%；月工资<3 000元、3 000～5 000元、>5 000元的医务人员分别占47.56%、31.76%、20.68%。见表1。

2.2 组织承诺各维度得分情况

组织承诺总得分较高的医务人员仅占7.12%，总得分均数及标准差为67.90±12.63。组织承诺5个维度得分中，规范承诺得分为高的比例最高(42.74%)，其次为感情承诺(37.07%)和理想承诺(26.30%)，经济承诺和机会承诺得分为高的比例分别仅为13.42%和10.06%。5个维度的得分均值从高至低依次是：规范承诺(15.27±3.00分)，感情承诺(14.64±3.21分)，理想承诺(13.79±3.19分)，经济承诺(12.34±3.18分)，机会承诺(11.82±3.14分)。见表2。

2.3 组织承诺各维度的影响因素分析

相比于中专及以下学历者，大专学历和本科学历医务人员的经济承诺更低(OR=0.50,P=0.022；OR=0.41,P=0.004)。护士比医生的经济承诺更高(OR=2.05,P=0.013)。无编制的医务人员比有编制者经济承诺更低(OR=0.59,P=0.048)。>40岁的医务人员比<30岁者感情承诺更高(OR=1.93,P=0.013)。工作>10年的医务人员比<5年者感情承诺更高(OR=1.68,P=0.014)。护士比医生的感情承诺更高(OR=1.68,P=0.011)。相比于有编制的医务人员，无编制者感情承诺和理想承诺更低(OR=0.67,P=0.029；OR=0.59,P=0.008)。本科学历的医务人员比中专/高中及以下学历者机会承诺更低(OR=0.43,P=0.012)。>40岁的医务人员比<30岁者规范承诺更高(OR=2.24,P=0.002)。相比于无职称的医务人员，师级/助理职称者和中级职称者规范承诺更低(OR=0.66,P=0.027；OR=0.54,P=0.014)。见表3。

表1 研究对象基本信息(n=1454)

表2 乡镇卫生院医务人员组织承诺各维度得分情况

3 讨论与建议

从研究结果来看，除规范承诺得分状况较好外，其他维度得分均较低，尤其是机会承诺和经济承诺明显偏低，由此可见，乡镇卫生院医务人员组织承诺总体水平不高。有研究显示，教师普遍反映经济收入低、生活压力大，组织承诺水平较低，而收入相仿的基层公务员却表现出了较高的组织承诺[9]，这种现象说明乡镇卫生院医务人员组织承诺低的原因可能是对现行的晋升通道、工作负担及薪资待遇不太满意。新医改以来，政府更加重视基层卫生发展，逐步加大对基层医疗卫生的财政投入力度，然而，交通不便、薪资福利不足、发展机遇不多等因素始终困扰着乡镇卫生院如何吸引和留住医务人员，因此，相关部门急需采取有针对性的应对措施来提高乡镇卫生院医务人员的组织承诺。

本研究发现，乡镇卫生院医务人员的经济承诺很低。原因可能是乡镇卫生院医务人员的薪酬水平比较低[10]，但他们却承担着公共卫生、基本医疗服务等多种任务，工作压力很大，从而使得他们认为自己的工作付出与薪资待遇不相匹配，对工资收入不满意[11]，由此产生了较低的经济承诺。建议继续提高基层卫生事业发展中的财政拨款比例，对乡镇卫生院医务人员薪资待遇建立专项财政补助；同时尽量提供各种形式的生活补贴、住房补贴、教育补贴等，减轻他们的生活压力；乡镇卫生院也要制定更合理有效的薪酬体系，有针对性的将工作量和服务质量与绩效体系挂钩，从而提升医务人员的经济承诺和工作积极性。

研究结果显示，乡镇卫生院医务人员感情承诺也比较低。一方面，我国乡镇卫生院机构设置不够完善，没有专门的业务人员负责组织文化建设，这就使得组织对于员工的感召力、影响力大打折扣，导致员工不易对组织产生认同感[12]；另一方面，入职时间较短的年轻员工，对于单位和组织并没有培养出深厚的感情[13]，而没有编制的医务人员因工作不稳定性和工作待遇等方面的差异导致安全感缺乏，从心理上都没有完全建立一个固定单位的归属感。建议乡镇卫生院设置专业化的领导小组或职能科室，采用人性化、人文化的管理方式，营造良好的组织文化，通过团建、节假日活动等方式，增强员工的归属感；也可考虑建立活动中心，使员工在工作之余丰富文化生活，增进员工之间的了解与友谊，增强乡镇卫生院医务人员对组织的感情承诺。

表3 乡镇卫生院医务人员组织承诺各维度的影响因素分析

规范承诺水平的高低与员工能否按照社会准则和道德规范主动承担工作责任和义务有关。年资长、职称高的员工规范承诺反而差，说明其责任意识与规范意识不强。这可能是因为年资长、有编制的员工具有经验丰富、工作环境稳定的优势，但这种优势却经常使员工懈怠大意、工作意愿不强，从而导致了其不同程度上缺乏工作的主动性和积极性[14]；另外，可能也与其工作地位高、监管与惩罚措施往往难以施行有关。建议严格乡镇卫生院的管理，由上级卫生管理部门定期开展考评情况检查，防止出现单位内部考核不真实的现象；卫生院应当建立并完善监督举报制度，让员工行为规范接受全院、全社会的监督，并且与奖惩挂钩，提高员工的规范意识；并且通过党员引领、模范树立等方式，发挥榜样模范的带头作用，强化基层乡镇卫生院医务人员的规范承诺。

乡镇卫生院医务人员的机会承诺和理想承诺也比较低，这主要与进修条件、职业发展前景等因素有关。进修培训是员工更新知识、熟练专业技能的重要方式和提高业务能力、晋升职称的重要手段[15]，但乡镇卫生院自身规模较小，缺乏组织培训带教活动的能力，同时，其经济实力弱、政府财政补助有限，难以支撑员工的进修学习，从而导致了学习条件和进修机会不足的困境[16]；另外，乡镇卫生院与上级医院之间存在着编制壁垒，转岗和内部晋升机制不畅通，使得乡镇卫生院医务人员职业发展空间十分有限。这共同导致了其机会承诺和理想承诺较低的困境。建议加快医共体建设，通过区域医疗集团的建立，开展帮扶坐诊、手术示教、培训带教等活动，完善上级医院医技骨干下沉基层的常态化、制度化帮扶机制，为乡镇卫生院提供足够的学习机会；同时，建立合理的转岗机制和内部晋升机制，设置公开、透明的晋升标准，提高对员工发展的重视程度，拓宽医师职业发展空间，让乡镇卫生院医师看到发展前景，提高机会承诺与理想承诺。

利益冲突无