盐酸米诺环素结合超声龈下刮治术治疗老年牙周炎的临床分析

张菁，王俊敏，马丽琼，李午丽

安徽医科大学附属口腔医院口腔内科，安徽省口腔疾病研究重点实验室，安徽合肥 230000

牙周炎属于1 种以牙龈炎症、牙周袋等表现的慢性炎症性口腔疾病。研究［1-2］认为，牙周炎发生率随着年龄的升高而升高，大约有65%的老年人患有牙周炎，牙周炎增加了牙齿缺失的风险，且所伴随的疼痛严重影响患者的生活质量。临床上对于老年牙周炎的治疗多以超声龈下刮治术为主，此种手段在超声震荡下清除牙菌斑、牙结石来改善症状，缓解疼痛［3］。但针对老年人群，此类患者多病程较长，单纯使用超声龈下刮治术治疗效果并不理想。因盐酸米诺环素具有广谱抗菌活性，目前已经用于牙周炎的辅助治疗，其可经抑制胶原酶促进牙周组织再生，抑制牙周局部炎症，近远期疗效理想［4］。本研究回顾性分析本院所收治的老年牙周炎患者的临床资料，探讨患者接受盐酸米诺环素结合超声龈下刮治术治疗方案的可行性，评定其价值，以助于老年牙周炎治疗方案的选择。

1 资料与方法

1．1 一般资料回顾性分析2019年7月—2022年1月于安徽医科大学附属口腔医院收治的100 例老年牙周炎患者临床资料，根据患者不同治疗方式分为观察组（n＝50）和对照组（n＝50）。观察组中男性25 例，女性25 例，年龄为61～77 岁；病程范围为1～2.8年；疾病严重程度：中度32 例，重度18 例。对照组中男性26 例，女性24 例；年龄为61～78 岁；病程为1～3年；疾病严重程度：中度35 例，重度15 例。2 组患者基线资料见表1。

1．2 纳入和排除标准病例纳入标准：（1）符合临床对牙周炎的诊断［5］，即存在明显的牙龈充血红肿、疼痛、牙龈炎症、牙周袋形成等症状，患牙分布于口内4个不同象限，每个象限至少2 颗患牙探诊深度（PD）≥5 mm、牙周附着水平（CAL）≥2 mm。中度牙周炎：探诊出血、溢脓，PD≤6 mm，3 mm≤CAL≤4 mm，部分牙齿轻度松动现象，多根牙根分叉区有轻度病变。重度牙周炎：牙周炎炎症较明显，牙周脓肿，PD＞6 mm，CAL＞4 mm，多根牙根分叉病变，且牙齿有松动现象。（2）年龄≥60 岁；（3）近3 个月内未接受牙周炎相关治疗；（4）未合并其他类型炎症性疾病。符合以上全部标准即纳入本研究。排除标准：（1）有心、肝等脏器功能不全者；（2）有口腔黏膜炎、口腔溃疡等疾病；（3）合并免疫缺陷、凝血障碍者；（4）全口牙数低于20 颗；（5）无法沟通交流者；（6）阿尔兹海默病者；（7）药物过敏者。具有上述中任意1 项即不纳入本研究。

1．3 样本量估算［6］以全口患牙6 个位点（唇颊侧近中、中央和远中及舌腭侧近中、中央和远中）PD均值作为指标，预测治疗后下调3.22 mm，标准差为0.63，假设α＝0.05，β＝0.1，依据公式n＝2σ2×f （α－β）/（μ1－μ2）2，μ1－μ2＝3.22，σ＝0.63，f （α－β）＝10.5，PASS 软件计算样本量，估算样本量n＝40，2 组按照1∶1的比例分配需纳入80 例，本研究为确保统计结果的可靠性，最终纳入100 例严格符合纳入和排除标准的研究对象。

1．4 治疗方法对照组患者采取超声龈下刮治术治疗，使用PT-A 型超声喷砂牙周治疗仪（桂林啄木鸟医疗器械公司），超声功能调至中低档水平，水流速度调至为14～23 mL/min。按照握笔法轻持龈下超声工作尖，与牙根面保持平行，施加轻轻压力进行操作，根据龈下牙石和菌斑分布位置依次去除，从牙冠至牙根以匀速刮治。上述操作完成后操作区域使用过氧化氢溶液冲洗，涂抹碘甘油。观察组在对照组患者治疗方案的基础上添加盐酸米诺环素［新时代株式会社（Sunstar INC.）注册证号为H20150106，规格为0.5 g］，在患者患处牙周袋内涂满盐酸米诺环素，1 次/周，连续4 次。

1．5 观察指标与方法

1.5.1 牙周状况指标测定 分别在治疗前、治疗4 周后探查全口患牙6 个位点（唇颊侧近中、中央和远中及舌腭侧近中、中央和远中）探诊深度（PD）、牙龈出血指数（GBI）、牙周附着水平（CAL）及全口患牙菌斑指数（PLI），根据值高低评估患者牙周状况。（1）PLI：分为6 个等级，无菌斑、牙颈部龈缘处有点状菌斑、菌斑宽度≤1 mm、菌斑宽度＞1 mm 且1/3 牙面有菌斑分布、菌斑宽度＞1 mm 且1/3～2/3 牙面有菌斑分布、菌斑宽度＞1 mm 且2/3 以上牙面有菌斑分布分别记为0、1、2、3、4、5 分。（2）PD：牙周探诊深度。（3）GBI：探针探至龈缘1 mm 处0.5 min 后出血或出血量。（4）CAL：探针深度与釉牙骨质界至龈缘距离的差值。

1.5.2 牙菌斑生物膜活性测定 分别在治疗前、治疗4 周后取唾液标本，放置于载玻片上，使菌斑在载玻片表面形成，将样本倒置在滴有生理盐水的盖玻片上，牙菌斑生物活性使用激光共聚焦扫描显微镜分析。

1.5.3 牙周菌落数测定 在治疗前、治疗4 周后将滤纸条放入患牙牙周袋最深处采集龈沟液，保留30 s 后取出，放置于内含1 mL 磷酸缓冲盐溶液（PBS）的试管内，洗脱、离心后获得上清，使用BHI 培养基上培养，行革兰氏染色做细菌分类，计算G＋厌氧菌、G－厌氧菌菌落数。

1.5.4 牙周炎症分子测定 依据白细胞介素－17（IL-17）、肿瘤坏死因子－α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1β（IL-1β）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等水平高低评价患者牙周局部炎症反应程度。治疗前、治疗4 周后使用滤纸条采集患牙龈沟液，离心后使用Varioskan LUX 多功能酶标仪（赛默飞世尔科技（中国）有限公司）测定上述指标水平。具体方法：取离心后的龈沟液上清，标记酶标板，制作标准品，设为空白孔、标准孔、待测样品孔，在酶标板上标准孔准确加样50 μL，待测样品孔先加样品稀释液40 μL，再加待测样品10 μL，混合均匀后于37 ℃恒温孵育箱中湿育2 h；将浓缩洗涤液用蒸馏水30 倍稀释后清洗反应板，而后除空白孔外标准孔、待测样品孔均加入酶标试剂50 μL，封板膜封板后置37 ℃温育30 min。30 min 后清洗反应板，每孔加入50 μL 显色剂A、50 μL 显色剂B，混匀后37 ℃避光孵育15 min，加50 μL 终止液以终止反应，在酶标仪450 nm 波长依序测量各孔的吸光度，绘制标准曲线，获得IL-17、TNF-α、CRP、IL-1β、MCP-1 水平。

1.5.5 疼痛程度评价 依据视觉模拟评分法（VAS）［7］得分、P 物质（SP）、神经肽Y（NPY）、5-羟色胺（5-HT）等疼痛因子水平高低评价患者疼痛程度，VAS 得分范围为0～10 分，分值越高患者疼痛感越明显，疼痛因子水平使用Varioskan LUX 多功能酶标仪测定。

1.5.6 生活质量评价 依据健康调查量表（SF-36）［8］得分高低评价患者生活质量，采用百分制，分值越高表示患者生活质量越佳。

1.5.7 临床疗效评定［5］显效：患者治疗后牙龈充血红肿、疼痛、牙龈炎症症状均完全消失，中度病变患者全口患牙6 个位点PD 消失，重度病变患者PD 消失或降低≥2 mm；有效：患者治疗后牙龈充血红肿、疼痛、牙龈炎症症状显著缓解，中度病变患者全口患牙6 个位点PD 消失，重度病变患者PD 消失或PD 均值下降1～2 mm；无效：患者在治疗后未达到上述情况，且有恶化情况。治疗总有效率＝（显效患者数＋有效患者数）/总患者数×100%。

1.5.8 不良反应统计 统计治疗期间出现的不良反应，包括局部发痒、恶心和失眠等。

1.5.9 远期随访 在患者用药结束后经电话或门诊随访6 个月，统计牙周炎复发率。

1．6 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较配对样本t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组患者一般资料比较2 组患者一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2．2 2 组患者牙周状况指标值比较经分析全口患牙6 个位点PD、GBI、CAL 均值及患牙PLI 均值发现，治疗前2 组患者PLI、PD、GBI、CAL 值差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组患者PLI、PD、GBI、CAL 值均低于同组治疗前，且观察组PLI、PD、GBI、CAL 值均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者牙周状况指标值比较（±s）

表2 2 组患者牙周状况指标值比较（±s）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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2．3 2 组患者牙菌斑生物膜活性和牙周菌落数比较经激光共聚焦扫描显微镜分析患牙牙菌斑生物膜活性和革兰氏染色检测牙菌菌落数发现，治疗前2 组患者牙菌斑生物膜活性和牙菌菌落数差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组患者牙菌斑生物膜活性和牙菌菌落数均低于同组治疗前，且观察组牙菌斑生物膜活性和牙菌菌落数均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者牙菌斑生物膜活性和牙菌菌落数比较（±s，%）

表3 2 组患者牙菌斑生物膜活性和牙菌菌落数比较（±s，%）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05。

内层面牙菌斑生物膜活性 中层面牙菌斑生物膜活性 外层面牙菌斑生物膜活性 G ＋厌氧菌菌落数（CFU） G －厌氧菌菌落数（CFU）组别治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后3.14±0.86*观察组（n＝50） 37.65±4.55对照组（n＝50） 37.22±4.57 25.27±2.97*43.67±5.34 28.08±3.68*45.44±8.43 29.18±5.51*5.27±1.28 3.45±0.89*5.33±1.29 2.31±0.38*t 0.472 27.940 0.083 27.590 0.108 23.250 0.119 8.569 0.193 6.242 P 0.638 ＜0.001 0.934＜0.001 0.915＜0.001 0.905＜0.001 0.847＜0.001 10.57±2.24*43.58±5.46 12.47±1.57*45.62±8.31 9.05±1.08*5.30±1.24 2.10±0.67*5.28±1.30

2．4 2 组患者牙周炎相关炎性分子水平比较经使用Varioskan LUX 多功能酶标仪检测患者龈沟液中牙周炎相关炎性分子水平发现，治疗前2 组患者IL-17、TNF-α、CRP、IL-1β、MCP-1 水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组患者IL-17、TNF-α、CRP、IL-1β、MCP-1 水平均低于同组治疗前，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者牙周炎相关炎性分子水平比较（±s）

表4 2 组患者牙周炎相关炎性分子水平比较（±s）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05。

______IL-17 （pg/mL） TNF-α （ng/mL） CRP （mg/L） IL-1β （μg/L） MCP-1 （ng/L）组别_______________________治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后37.52±6.84*观察组（n＝50） 15.94±2.27对照组（n＝50） 15.72±2.19 7.61±2.19*6.31±2.19 3.24±1.03*4.75±1.39 2.42±0.93*52.88±6.83 34.57±5.72*64.35±7.79 27.36±6.45*t 0.493 6.767 0.337 4.363 0.259 5.774 0.302 10.170 0.297 7.642 P 0.623 ＜0.001 0.737＜0.001 0.796＜0.001 0.763＜0.001 0.767＜0.001 4.98±1.66*6.45±1.96 2.35±1.01*4.82±1.31 1.55±0.52*52.47±6.75 23.49±5.16*63.89±7.68

2．5 2 组患者VAS 评分、SP、NPY 和5-HT 水平比较经分析患者疼痛指标VAS 评分、SP、NPY、5-HT 水平发现，治疗前两组患者VAS 评分、SP、NPY、5-HT水平比较无意义（P＞0.05）；治疗后两组患者VAS评分、SP、NPY、5-HT 水平均降低，且观察组VAS评分、SP、NPY、5-HT 水平低于对照组（P＜0.05）。如表5。

表5 2 组患者VAS 评分、SP、NPY 和5-HT 水平比较（±s）

表5 2 组患者VAS 评分、SP、NPY 和5-HT 水平比较（±s）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05。

___________VAS （分） SP （pg/mL） NPY （pg/mL） 5-HT （pg/mL）组别__________________________治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n＝50） 4.85±1.52 2.97±1.01* 6.13±1.84 2.52±0.31* 418.52±45.37 154.31±21.05* 16.82±3.49 5.59±0.51*观察组（n＝50） 4.76±1.46 1.38±0.81* 6.13±1.84 1.13±0.14* 418.61±47.28 124.16±19.14* 16.74±3.76 5.00±0.34*t 0.302 8.684 0.080 8.107 0.010 7.493 1.268 6.806 P 0.763 ＜0.001 0.937＜0.001 0.992＜0.001 0.208＜0.001

2．6 2 组患者SF-36 评分比较治疗前，2 组患者SF-36评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者SF-36 评分均高于同组治疗前，且观察组SF-36评分高于对照组（P＜0.05）。结果提示，观察组患者生活质量高于对照组。见表6。

表6 2 组患者SF-36 评分比较（分）

2．7 2 组患者疗效比较对照组中6 例因牙周炎症加重导致治疗无效，4 例因吸烟导致治疗无效，观察组中2例患者因吸烟导致治疗无效，对于治疗无效的患者，在督促患者做好口腔卫生清洁和戒烟的前提下，进一步延长治疗疗程，最终全部治愈。观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 2 组患者疗效比较

2．8 2 组患者不良反应比较2 组患者发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表8。

表8 2 组患者不良事件比较

2．9 2 组患者远期复发情况分析在患者用药4 周后随访6 个月，对照组中3 例患者失访，观察组1 例患者失访。经分析成功随访患者远期复发情况，结果发现，观察组远期复发率明显低于对照组（P＜0.05）。见表9。

表9 2 组患者远期复发情况比较

3 讨论

目前我国老年牙周疾病的发病率逐年升高，与非老年人群相比，此类患者牙周成骨细胞、成纤维细胞减少，功能明显减退，牙周碱性磷酸酶活性逐渐降低，导致牙周无法再生［9］。且老年人心血管疾病、糖尿病等与牙周炎有一定的关联，因此选择合理有效的治疗方式具有重要的意义。

超声龈下刮治术是目前较常用于治疗牙周炎的基础疗法，在超声高频振荡清除患者牙菌斑、牙石，控制牙周感染，可在短时间内促进患者牙周组织愈合［10-12］。一项研究表明［13］，与常规手工龈下刮治相比，超声龈下刮治操作时间较短，患者不适感降低，整体效果更为理想。但针对中重度牙周炎患者，单纯使用超声龈下刮治效果不佳。盐酸米诺环素属于1 种半合成四环素，因其具有抗菌谱广泛、不良反应较少等优点备受患者青睐［14］。据报道［15］，厌氧菌感染作为牙周炎发生的主要诱发因素，在治疗时应考虑此因素，而盐酸米诺环素均有抗厌氧菌感染作用，符合此病发生机制，可缓解牙周炎症，效果较佳。盐酸米诺环素可有效抑制牙周菌活性，阻止中性粒细胞及卟啉单胞菌合成胶原酶，能明显抑制牙槽骨吸收，从而有效改善牙周症状，置于牙周袋内可缓慢、持续分泌抑菌药物，促进牙面上结缔组织及成纤维细胞重生，进而有效修复牙周组织［16］。研究表明［17］，在选择牙周炎治疗用药时，应选择可在保留时间长，杀菌药物高浓度，明显起到灭菌、抗炎等作用的药物，而盐酸米诺环素可牢牢吸附于根面，且能以活性状态连续分泌，故药力维持时间较长，控制牙周炎症和促进牙周组织再生方面作用较强。闫志刚［18］在其研究中发现，在牙周炎患者使用替硝唑治疗的基础上加用盐酸米诺环素效果更为理想，可明显抑制牙周局部炎症，效果显著。在本研究中，为了提高老年牙周炎的治疗效果，在患者使用超声龈下刮治术治疗的基础上联合使用盐酸米诺环素治疗，结果发现，观察组治疗总有效率较高，PLI、PD、GBI、CAL 等均显著降低，此结果说明，盐酸米诺环素结合超声龈下刮治术用于老年牙周炎效果理想。

有报道称［19］，牙周炎病理基础为患者牙菌斑生物膜和宿主免疫炎症反应之间相互作用失衡，牙菌斑感染是牙周炎的主要致病因素，且在牙菌斑和其毒性产物的作用下，牙周局部炎症加剧，患者龈沟液中炎症分子过量聚集，激活破骨细胞核胶原酶，最终损伤牙周组织。IL-17、TNF-α、CRP、IL-1β、MCP-1 等作为可直接反映出牙周炎患者牙周局部炎症的敏感指标，在牙周炎发生后在龈沟液中的水平急剧升高［20-22］。在上述背景下，本研究针对牙周炎的发生原因，从牙菌斑和牙周炎症方面进行牙菌斑生物膜活性、牙周菌落数、牙周炎症分子等指标检测，可综合评定不同治疗方案的效果，结果发现，使用盐酸米诺环素辅助治疗的患者牙菌斑生物膜活性、牙周菌落数均降低，牙周炎症指标明显改善，究其原因可能与盐酸米诺环素结合超声龈下刮治术经清除牙菌斑，降低牙菌斑生物膜，进而发挥抑制牙菌斑和其毒性产物所致的局部炎症相关，此结果正是体现了盐酸米诺环素的药理作用，与刘晓静等［23］报道的结果一致。

牙周炎患者多伴随着不同程度的疼痛症状，本研究分析患者治疗前后疼痛情况，根据疼痛主观评分和疼痛因子（5-HT、SP、NPY）水平高低综合评价患者疼痛程度，结果发现使用盐酸米诺环素结合超声龈下刮治术的患者疼痛评分降低、疼痛因子水平降低均更显著，分析其原因可能与患者临床症状改变，抑制牙周局部炎症所致的牙龈肿痛，进而缓解疼痛有关，此结果与杨正祥等［24］的报道一致。另外牙周炎患者生活质量处于较低水平，本研究进一步分析盐酸米诺环素结合超声龈下刮治术对患者生活质量的影响，结果发现，使用此方案治疗的患者生活质量得到明显提高，究其原因可能与此方案改善患者症状，缓解疼痛有关。

另外本研究分析患者远期复发情况，结果发现，观察组无1 例复发，而对照组中5 例患者在治疗6 个月内再次复发，经分析患者复发原因发现，有3 例患者在治疗后因不注重口腔卫生和吸烟导致牙菌斑生成，引起牙周局部炎症，2 例患者因牙龈出血和红肿引起牙周炎症，对于复发的患者有计划的帮助其形成良好的口腔习惯，用药控制牙周炎症。

综上所述，盐酸米诺环素结合超声龈下刮治术治疗老年牙周炎疗效显著，可抑制牙菌斑形成和牙周炎症，改善牙周状况，缓解疼痛，提高患者生活质量，且安全性较好，远期复发率较低。但本研究存在以下不足，如样本量仅为单中心获得，且样本量较少，并未深入探讨具体作用途径，因此还需后续扩大样本量、分析具体机制来验证此治疗方案的可行性，以期望帮助更多的患者。