基于有序Logistic回归与决策树的上海市中医家庭康复满意度调查及影响因素分析

胡玉红，张明辉，鲍晓青，孙炜，鲍勇，郭丽君,6

1.上海中医药大学研究生院，上海市 201203；2.上海市申康医院管理中心，上海市 200041；3.上海交通大学健康传播发展中心，上海市 200030；4.上海交通大学中国城市治理研究院，上海市 200030；5.上海交通大学行业研究院，上海市 200030；6.上海健康医学院护理与健康管理学院，上海市 201318

0 引言

国家统计局2021年发布的第七次全国人口普查数据显示，我国60 岁及以上老年人口进一步增多[1]。65岁及以上人群慢性病患病率已达62.3%[2]，90.7%的老年人希望居家养老[3]。长期持续在家康复可以改善老年人的生活质量和日常生活活动能力。Meta 分析显示，心脏疾病、髋部骨折、肌肉骨骼疾病等患者采取家庭康复时，均可有效改善患者身体功能和生活质量[4-7]。2015年上海市民政局发布的《社区居家养老服务规范实施细则(试行)》提出专业康复治疗(士)师上门为有康复需求的老年人提供康复训练以及保健性康复。中医技术作为现代康复技术的重要补充，已经在上海市各级各类医院、康复科室得到广泛发展，在推广家庭康复时，中医家庭康复也得到一定发展。现在大多数关于中医家庭康复的研究主要集中于讨论疗效。本文从社区康复人员角度调查中医家庭康复开展的满意度及其影响因素。

康复是指在生命的所有阶段，包括急性、亚急性和长期护理阶段，为各种健康状况(急性或慢性疾病、紊乱、受伤或创伤)的人提供的一种基本保健服务，旨在优化健康状况不佳者的功能和减少残疾[8-9]。康复服务为康复专业人员提供的干预措施。康复人员为提供或支持提供康复服务的人，主要包括物理治疗师、作业治疗师、言语听力治疗师、矫形和假肢技师、心理学家等[8,10]。家庭康复作为社区康复的一种延伸[11]，是以家庭为基地进行康复治疗的一种模式[12-13]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年8月至10月，采用分阶段整群随机抽样的方法，首先将上海市所有16 个区分成中心城区(7 个)、城郊结合区(5 个)和郊区(4 个)，再按照20%的比例抽样，中心城区抽取1.4 个区，城郊结合区抽取1 个区、郊区抽取0.8 个区，最终确定调查徐汇区、闵行区、金山区3 个区的36 家社区卫生服务中心的全体康复从业人员173名。2021年8月开始发放问卷，共173份。

1.2 方法

在查阅国内外相关文献，结合国内现行康复服务情况的基础上，初步设计社区康复人员满意度调查问卷。预调查后，根据问卷实际填写情况，对预调查机构康复科主任以及养老康复行业专家进行深度访谈，完善问卷条目，形成最终问卷。

问卷基本结构包括3 个部分，即个人一般情况、工作环境情况和家庭康复认知及满意度情况，自变量赋值及基本特征见表1。因变量为中医家庭康复满意度，选项分别是：“满意”“一般”和“不满意”三类，并依次量化赋值为1、2、3。

问卷信度分析显示，Cronbachα系数为0.837，表明问卷的内部一致性较高。效度分析显示，KMO 值为0.836，χ2=481.071，P＜0.001，表明问卷的结构效度较好。

1.3 统计学分析

采用EpiData 3.1 软件进行数据双人背对背录入，通过SPSS 24.0 软件对数据进行统计分析。采用多组独立样本的秩和检验(Kruskal-WallisH)进行差异性分析[14]。运用Spearman相关分析研究各因素与中医家庭康复满意度的相关性；运用多因素有序Logistic 回归及CHAID 决策树模型探讨中医家庭康复满意度的影响因素。显著性水平α双侧=0.05。

2 结果

回收问卷173份，回收率100%。

2.1 一般情况

上海社区卫生服务机构从事康复专业的人员中，女性占绝大多数(72.8%)，工资收入大部分在10 000元以下(86.7%)，从业者学历大部分为本科(75.1%)，56.1%的从业者职称在初级及以下。

在工作情况模块中，94.2%进行了岗前培训；90.2%有继续深造的打算；68.8%在近3年参加西医康复培训，46.8%参加中医康复培训；82.1%对工作环境氛围满意，71.7%对人员考核机制满意，78.6%对知识在工作中的应用满意，61.3%对晋升机制满意，63.6%对发展前景满意。

在家庭康复认知及满意度模块中，90.2%认为中西医结合康复更有优势；但仅有52%了解西医家庭康复，45.1% 对西医家庭康复开展情况感到满意。见表1。

表1 变量赋值及基本特征(n=173)

2.2 中医家庭康复满意度的相关因素分析

中医家庭康复满意度与工作环境氛围、人员考核机制、晋升机制、知识在工作中的应用、发展前景、西医家庭康复了解情况、西医家庭康复满意度呈显著正相关(P＜0.001)，与期待月收入呈负相关(P＜0.05)。见表2。

表2 中医家庭康复满意度相关性分析

2.3 中医康复满意度的单因素分析

工资是否满意、工作环境氛围、人员考核机制、晋升机制、知识在工作中的应用、发展前景、西医家庭康复了解情况和西医家庭康复满意度，组间比较有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

表3 各组中医康复满意度比较

续表

2.4 有序Logistic回归模型及决策树模型的建立

2.4.1 有序Logistic回归模型的建立

将单因素分析后有统计学意义的变量纳入回归模型[15]。在使用有序Logistic回归模型时，需要满足4个假设。①因变量唯一，且为有序多分类；②存在一个或多个自变量，可为连续变量或者分类变量；③自变量中没有多重共线性；④模型满足比例优势。本研究满足所有假设，多重共性诊断见表4，模型见表5。

表4 多重共线性诊断

表5 5种连接函数的的比较

有序Logistic模型有5种连接函数可供选择，包括分对数、互补双对数、负双对数、概率、逆柯西。为了获得最佳模型，对5 种连接函数进行拟合，综合比较各种模型的评估指标，从而挑选“最优”有序回归模型[17]。

5 种连接函数的平行性检验中，分对数函数，互补双对数函数、负双对数函数的P值＞0.05，其余P值均＜0.05，可认为概率、逆柯西两种函数的因变量各分类水平的总体回归系数(参数)不相等，即不同分类水平有各自不同的回归系数，故这两种函数均不适合本例数据[18]。互补双对数函数显示数据存在完全分隔，对数似然值实际为零。分对数函数拟合优度中Pearson 检验法P＜0.05，表明模型不能很好解释变量，而负双对数函数拟合优度中Pearson 检验法和Deviance检验法均P＞0.05，且负双对数函数多应用于较多的较低分类例数的数据中[19]，因此负双对数函数模型最适合本组数据。建立负双对数位置模型：

-log(-log(Y))=α+β1x1+β2x2+···βnxn

其中Y为累积概率，x1,x2…xn为自变量，α为截距，β1,β2…βn为自变量对应参考系数。

2.4.2 决策树模型的建立

将单因素分析后有显著意义的变量纳入决策树模型。采用CHAID 算法，决策树生长枝条分割显著性检验水准split 和merge 均为0.05[20]。父节点最小样本量设为20，子节点最小样本量设为10。决策树最大层数设置为5 层，使用10 倍交叉验证进行决策树计算结果的验证。显著性水平α=0.05。

2.5 中医家庭康复满意度的影响因素

2.5.1 有序Logistic回归结果

工资是否满意、工作环境氛围、人员考核机制、知识在工作中的应用、发展前景和西医家庭康复了解程度在模型中都不显著(P＞0.05)。晋升机制和西医家庭康复的满意度对中医家庭康复满意度的影响有统计学意义(P＜0.05)。晋升机制、西医家庭康复的满意度越高，中医家庭康复满意度越高。见表6。

表6 中医家庭康复满意度影响因素有序Logistic回归

2.5.2 决策树模型结果

第1 层影响因素为西医家庭康复满意度(χ2=131.158,P＜0.001)，第二层因素为晋升机制(χ2=12.573,P=0.001)。见图1。

图1 中医家庭康复满意度影响因素决策树图

3 讨论

3.1 提升社区康复人员中西医结合康复能力，增加在职人员康复培训机会

本调查显示，社区康复人员高学历、高职称人员较少，且5.8%尚未进行岗前培训，康复人员综合业务水平还有待提高。同时调查中发现，西医家庭康复满意度与中医家庭康复满意度相关，且可以显著影响中医家庭康复满意度，从侧面说明社区康复人员可能对中医家庭康复和西医家庭康复的界定不清晰，或者开展家庭康复时，可能在开展中医家庭康复和西医家庭康复已经做到了中西医结合康复。此外，虽然90.2%的人认为中西医结合康复相较于西医康复和中医康复更有优势，但是调查发现仅有68.8%的人在近三年参加了西医康复培训，46.8%的人近三年参加了中医康复培训，说明对中西医结合康复人才的后续培养还有待加强。康复医师大部分由神经内科、骨科、针灸科等医师转岗而来[21]，在中医康复和西医康复的业务水平上参差不齐。

因此，在康复人才培养时，应在注重与国际康复人才培养理念接轨的同时培养传统康复理念，以满足未来中西医结合康复在临床上的使用需要。另一方面，在职教育、进修培训是提升康复队伍服务水平的重要手段[22]，本调查显示，90.2%有继续深造的打算。有关部门应该增加社区康复人员参与康复技能培训的机会[23]。鉴于当前物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等专业的职业系列和资质认证尚未完善的现状[24]，可以针对社区康复人员的医学背景，让其参加相应的中医康复技术培训或西医康复技术培训，提升社区康复人员中西医结合康复能力。此外，还可以多举行重要疾病康复诊疗技术的学术会议，有计划地安排人员到上级先进康复医疗机构进行培训，提高服务水平[25]。

3.2 优化薪酬制度，拓宽晋升渠道，改善工作环境氛围

王常颖等[26]在2018年调查中发现，上海市每千人口康复治疗师数远远低于部分经济合作与发展组织国家。家庭康复作为康复的“最后一公里”，需要更多人员参与，因此需要吸引更多人进入社区家庭康复队伍。2021 年7 月上海市卫生健康委员会明确中医类别执业医师开展康复的相关规定，打破了部分中医类背景康复人员开展康复服务时面临的困境，可以在一定程度上补充社区康复人员的短缺。除了在政策上为康复服务提供支持，还应该通过多种方式提高康复满意度。医务人员满意度与离职意愿有密切关系[27]，为保证康复人员队伍的稳定性，除了吸引更多人加入，也应该采取多种方式将现有康复人员留住。本次调查发现，中医家庭康复满意度与晋升机制、人员考核机制、发展前景和工作环境氛围呈显著正相关，期待的月收入呈显著负相关，且晋升机制是中医家庭康复满意度的独立影响因素。因此应该通过优化薪酬制度[28]，提高康复人员的收入；同时拓宽晋升渠道，建立康复领域专业职称[29]，改善人员考核机制，从而改善康复人员未来发展前景。此外，有关部门应该优化康复人员工作环境[30]，营造良好的工作环境氛围。

3.3 加强家庭康复宣传，探索家庭康复实施机制

虽然家庭康复在上海很早就被提及，国家也出台很多政策支持开展家庭康复，但是仍有很多社区康复人员对家庭康复了解不多，调查中仅有52%了解西医家庭康复。因此在开展家庭康复的同时，应该首先对社区康复人员进行家庭康复的普及，包括告知家庭康复服务的优势，需要携带的设备，基本流程等，只有先对康复人员进行普及说明，才能进一步对患者宣传推广家庭康复。

现在虽然部分地区开展了家庭康复，但还未建立一个完善的家庭康复机制。除了2018年全国社会福利服务标准化技术委员会归口管理的国家标准《居家老年人康复服务规范》《老年人助浴服务规范》征求意见稿，尚未见到正式的行业标准对家庭康复的具体实施细则进行规范和管理。因此，应该尽快制定并出台相应的行业标准。此外，可以学习国外的家庭康复服务标准，对家庭康复上门条件进行设定，只对符合标准的人或者疾病开展家庭康复。同时，我们还应该探索适合开展家庭康复的康复技术，包括中医康复技术、西医康复技术、中西医结合康复技术。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。