双极电凝镊在甲状腺手术中的应用效果

殷放 邓琳 翁泽滨

甲状腺疾病是临床多发、常见疾病,手术是其主要的治疗手段。甲状腺手术后常见的并发症有术后出血、喉返神经损伤及甲状旁腺损伤,其发生率为0.1%～1.6%［1］。这些并发症严重时可危及患者的生命,轻者亦可给患者的生活带来长期的影响。如何避免甲状腺手术后并发症的出现,除了准确、精细的解剖,手术器械的进步也是预防并发症出现的重要手段。双极电凝镊、超声刀及电刀是目前临床上甲状腺手术中常用的器械,各有各的优越之处,亦有各自的不足之处。为此,本研究主要探讨双极电凝镊在甲状腺手术中对预防喉返神经及甲状旁腺损伤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院甲状腺乳腺外科同一手术组自2020 年1 月～2021 年12 月共开展甲状腺手术600 余例,排除既往有甲状腺手术史、术前已有声音改变、术中发现有喉返神经侵犯者,最终纳入530例患者,根据术中使用手术器械不同分为双极电凝镊游离组(220例)、超声刀游离组(200例)和电刀游离组(110例)。双极电凝镊游离组中男67例,女153例；平均年龄(43.16±12.72)岁。超声刀游离组中男56例,女144例；平均年龄(43.52±11.35)岁。电刀游离组中男32例,女78例；平均年龄(42.63±7.95)岁。三组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较(n,)

表1 三组患者一般资料比较(n,)

注：三组比较,P＞0.05

1.2 手术方法 三组患者均进行甲状腺腺叶的全切除或近全切除手术,术中均可清晰显示喉返神经,保留所有可以辨认出的甲状旁腺。双极电凝镊游离组术中以双极电凝镊(唐山天恩科技有限公司)游离喉返神经及甲状旁腺。双极电凝镊长12 cm,镊尖面直径0.3 mm,使用时功率为25 W。超声刀游离组术中以超声刀(剪式超声刀,强生公司)游离喉返神经及甲状旁腺。电刀游离组术中以单极电刀游离喉返神经和甲状旁腺,电刀为单极普通电刀,患者下肢贴负极片。

1.3 观察指标及判定标准 比较三组患者术后喉返神经麻痹、甲状旁腺损伤发生情况。根据有无音调细弱、颤抖、沙哑等来判断是否存在可疑喉返神经麻痹。术后第3 天复查甲状旁腺激素,低于正常值则判断为甲状旁腺损伤。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

双极电凝镊游离组患者术后发生喉返神经麻痹3例(1.36%),甲状旁腺损伤5例(2.27%)；超声刀游离组患者术后发生喉返神经麻痹10例(5.00%),甲状旁腺损伤13例(6.50%)；电刀游离组患者术后发生喉返神经麻痹13例(11.82%),甲状旁腺损伤15例(13.64%)。三组患者术后喉返神经麻痹及甲状旁腺损伤发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；双极电凝镊游离组患者术后喉返神经麻痹及甲状旁腺损伤发生率均显著低于超声刀游离组及电刀游离组,超声刀游离组患者术后喉返神经麻痹及甲状旁腺损伤发生率均低于电刀游离组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者术后喉返神经麻痹、甲状旁腺损伤发生情况比较［n(%)］

3 讨论

甲状腺手术距今已有150 余年的历史［2］,从最初的如履薄冰到现在的成熟、安全,手术器械的进步在其中起到了很大的促进作用。随着手术器械的进步和创新,甲状腺手术正朝着精细化、微创化的方向发展,术后并发症发生率越来越低,患者术后恢复也越来越快。甲状腺手术最主要的术后并发症有术后创面出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤以及甲状旁腺损伤,出血和喉返神经损伤属于急症,严重者可危及患者的生命,喉返神经损伤造成的声音嘶哑以及甲状旁腺损伤造成的低钙会给患者身体上带来长期乃至终生的后遗症。造成这些并发症的原因多种多样,医院级别、主刀医生的手术熟练程度以及采用的手术器械均是造成这些术后并发症的常见因素［3］。

目前临床甲状腺手术中常用的能量器械主要有双极电凝镊、超声刀以及电刀,这些器械的工作原理各不相同,给手术带来便利的同时也存在着各自的弊端。超声刀是通过将电能转化为机械能,使刀头产生高频振动至使组织内氢键断裂,组织温度升高使蛋白质凝固从而达到止血、切割的目的［4,5］。超声刀使用时无电流通过人体,无传导性组织损伤,可以为装有心脏起搏器的患者进行手术,使手术更为安全。超声刀应用于甲状腺手术中对缩短手术时间、减少术中出血量、降低术后出血发生率有很大的促进作用,尤其是在腔镜甲状腺手术中,超声刀的作用更是不可替代。但有学者发现超声刀在切除组织过程中组织局部温度可高达179.12℃［6］,这样的高温可对周围组织造成热损伤。Emam 等［7］应用热成像仪研究超声刀的热扩散距离后认为超声刀连续工作不宜＞5 s,若连续工作时间＞5 s,距离刀头1 cm 处的温度可达90℃。因此,有学者建议在临近重要组织操作时需保持0.5 cm 以上的安全距离。甲状软骨下角下缘、气管侧壁和食道侧壁外上方之间的区域是甲状腺的危险三角,此处为喉返神经的入喉处,致密的Killian-Jamieson 区(咽下缩肌和环咽肌下方食道壁薄弱区)［8］,此三角区的危险性主要有术中出血、喉返神经损伤及食道漏。此处游离甲状腺时几乎是紧贴喉返神经完成。因此,在此处使用超声刀时超声刀的热效应对喉返神经易造成热损伤。高频电刀的工作原理是通过高频率的电极端口放电产生高压电流对待以切除的组织加热致使组织凝固而达到切割止血的目的［9］。高频电刀切割组织迅速,但使用过程中亦有以下缺点：①产生的烟雾较大,创面结痂多,周围组织的热损伤程度较大［10］；②由于高频电刀至负极片间传导电流,不适宜装有起搏器及金属异物的患者使用,同时电流对喉返神经会有损伤,对气管、甲状旁腺也存在安全隐患。所以在我国的《甲状腺外科能量器械应用专家共识》中建议在喉返神经及甲状旁腺周围避免使用单极电凝［11］。双极电凝镊的工作原理是将2 个电极分别接在镊子的2 个尖端,通过尖端向所夹持组织提供高频电能,使镊尖之间的血管脱水凝固从而达到止血的目的,集凝血、切割功能于一身。应用时电流只经过镊尖之间,所需电量少,热扩散和对临近组织的副损伤较轻,作用范围仅限于镊子两端之间,不会对周围组织有热损伤［12］。直型双极电凝镊长12.5 cm,镊尖面直径0.2～0.5 mm,使用时功率为25～45 W,对直径＜1.0 mm 的血管可以直接凝断,对于直径≥1.0 mm 血管进行骨骼化分离后进行渐进凝闭和离断。同时,双极电凝镊的尖端可以进行精细化的解剖被膜,术中可以更有效的辨认和处理喉返神经及甲状旁腺周围的细小血管并减轻热损伤,从而减少术后的并发症。此外,在有液体存在的情况下,双极电凝镊同样能起到有效的止血效果［13］,是目前满足手术精细化解剖的理想工具［14,15］。

综上所述,在甲状腺手术中应用双极电凝镊解剖喉返神经和甲状旁腺可以显著降低损伤几率,较大程度提高手术安全性和患者术后生活质量,值得在甲状腺手术中推广应用。