超声内镜与常规影像学检查在胰腺占位性病变中的诊断价值比较

罗培培,王文瑾,王思瑶,崔一晗,张娟,李红霞,和水祥,贾皑

(西安交通大学第一附属医院消化内科,陕西西安 710061)

在胰腺占位性病变中,胰腺癌占绝大多数。胰腺占位性病变的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。2017年和2019年,胰腺癌在美国最常见的癌症中发病率分别位于第12和第9位,而癌症相关死因中,胰腺癌排名仅次于肺癌和结肠癌[1-2]。我国2015年的胰腺癌为第10大最常见肿瘤,发病人数约为9.5万例;在肿瘤相关的死因中排名第6位,死亡人数为4.8 万例[3]。由于大部分胰腺癌早期阶段无明显临床表现,发现时已处于晚期阶段,错过了效果最确切的早期手术完整切除,所以目前患者5年生存率仍然很低,是预后最差的恶性肿瘤之一。

SPRUNG 等[4]通过对228例胰腺癌患者数据进行了数学构架模型分析,结果提示,所有病例均在应该被诊断的黄金时期被漏诊;该数学构架模型提示,当原发肿瘤直径≤10 mm时,约有28%的概率未得到正确诊断。据文献报道,当胰腺肿瘤直径≤10 mm且恶性程度较低时,可被定义为早期胰腺癌,其5年生存率可达到80.4%[4-5]。因此,胰腺癌早期诊断对提高患者生存率至关重要。此外,由于大部分胰腺实性占位在影像学上表现为低密度灶、低回声等改变,不易与肿块型自身免疫性胰腺炎、肿块型慢性胰腺炎等相鉴别,因此胰腺肿瘤的误诊率相对较高。为了提高胰腺癌患者的生存时间,减轻社会负担,寻找更可靠的诊断手段对胰腺占位性病变的预后至关重要。

超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)是将内镜和超声相结合的消化道检查技术,将微型高频超声探头安置在内镜顶端,当内镜插入体腔后,在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时,可利用内镜下的超声行实时扫描,以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像,从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。EUS因为可紧贴胃壁或十二指肠壁进行扫描,与胰腺、胆道仅一壁之隔,可以有效地避开皮下脂肪、肠道气体等的影响,清晰显示全部胰腺组织、胆管全长及胆囊,对于发现胰腺小的肿瘤、胆管末端肿瘤或十二指肠乳头部肿瘤有不可替代的作用,目前被广泛应用于消化道肿瘤的分期、消化道黏膜下肿瘤的评估、腹腔脏器病变的检查,如胰腺占位性病变、胆囊及胆道等病变的诊断。随着EUS的进一步发展,出现了EUS引导下细针穿刺抽吸活检(endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration,EUS-FNA)。EUS-FNA 可通过穿刺微创方式获取病变组织进一步送检细胞学及病理学检查,尤其在胰腺占位性病变的诊断中发挥越来越重要的作用。目前关于EUS在胰腺占位性病变中的诊断价值争议较多,各中心诊断价值差异较大。本研究通过回顾性资料分析,评价本中心EUS与常规影像学检查方法在诊断胰腺占位性病变中的价值差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析,收集2012 年9 月至2019 年12月期间就诊于西安交通大学第一附属医院消化内窥镜室行EUS 检查提示原发胰腺占位性病变的患者。纳入标准:经EUS检查发现胰腺占位性病变的患者(包括肿瘤性占位性病变和非肿瘤性占位性病变)。

排除标准:①胰腺转移性肿瘤;②资料不完整,无最终诊断;③无病理结果。本研究符合纳入标准者共199例,因各类排除标准排除11例,其中胰腺转移性病变3例,资料不完整者4例,无病理结果者4例,最终确定188例纳入研究。本项研究为回顾性分析研究,本院医学伦理委员会批准免除患者知情同意书。

1.2 资料收集

收集符合纳入和排除标准患者的基本信息(如性别、年龄和血、尿淀粉酶及血清脂肪酶和肿瘤标志物等)及影像学检查(经腹超声、CT、增强CT、磁共振检查、正电子发射计算机断层显像、EUS及超声内镜引导下细针穿刺活检病理)及术后病理结果。根据病理结果将诊断结果分为肿瘤组与非肿瘤组。

1.3 超声内镜诊断仪器

EUS主机为Olympus-EU-ME1,能够行彩色多普勒成像,可观察检查器官血流、血管及周围淋巴结等,冻结后可照相,可测量病变大小,穿刺针使用Wilson-Cook 22G 和22G Procore穿刺针。

1.4 诊断金标准的判定

①行手术治疗者以术后病理结果作为最终诊断。②行超声内镜引导下细针穿刺活检者:若细胞学回报仅为异型细胞,则不能作为肿瘤诊断标准,仍以术后病理结果为标准;若病理结果提示腺癌细胞、腺鳞癌等,则可作为诊断金标准。

1.5 统计学分析

使用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计量资料若服从正态分布且满足方差齐性,则使用参数检验如独立样本t检验或两个独立样本t检验,采用均数±标准差表示,若不满足上述条件,则使用非参数检验,采用中位数(P25～P75)表示;计数资料采用频数和所占百分比[n(%)]表示,行Pearsonχ2检验或Fisher确切概率法;EUS与常规影像学检查方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值之间的比较采用多组卡方检验,若有统计学差异,再两两比较,P值需经Bonferroni校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料情况

本研究中男性117 例(62.2%),女性71 例(37.8%),男女比例为1.65∶1,纳入资料男女性别差异有统计学意义(χ2=11.255,P=0.001);肿瘤组男性96/156(61.5%)人,女性60/156(38.5%)人,男女性别差异有统计学意义(χ2=8.308,P=0.004,图1)。肿瘤组患者平均年龄高于非肿瘤组患者,两组在年龄上的差异有统计学意义(t=3.078,P=0.004,图2)。肿瘤组肿瘤标志物CA-199和CEA 水平高于非肿瘤组(P＜0.05,表1)。

表1 患者一般临床资料的统计比较Tab.1 General clinical statistics

图1 肿瘤组与总体患者的性别比较Fig.1 Comparison of the gender of tumor group and overall patients

图2 各组患者年龄分布散点图Fig.2 Scatter plot of the overall age distribution

2.2 病变分类

本回顾性研究共纳入患者188例,其中胰腺导管腺癌(简称胰腺癌)在所有病例中占65.4%(123/188),其次为自身免疫性胰腺炎5.9%(11/188),再次为神经内分泌瘤5.3%(10/188),胰腺慢性炎、胰腺囊肿、导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)、囊腺瘤、假性囊肿等位于其后,少见病例有囊腺癌、实性假乳头状瘤、黏液瘤、黏液癌、腺鳞癌等(表2)。

表2 胰腺占位性病变的病理类型Tab.2 pancreatic placeholder lesion types of pathology

2.3 EUS与常规影像学检查方法对胰腺占位性病变诊断价值的比较

本研究188例患者均行EUS检查,同时行经腹超声检查者84例,行平扫CT检查者77例,行腹部增强CT检查者126例,行磁共振检查者8例,行PET-CT检查者15例(表3)。

表3 EUS与常规影像学检查方法对胰腺占位性病变的诊断结果汇总Tab.3 Summary of diagnostic results of EUS and conventional imaging for pancreatic space-occupying lesions

EUS在胰腺占位性病变中的诊断灵敏度(Se)、准确度(Ac)显著优于常规影像学检查方法,EUS的诊断阴性预测值(-PV)显著优于经腹超声、平扫CT和增强CT(表4)。

表4 EUS与常规影像学方法诊断价值的比较Tab.4 Comparison of diagnostic value of EUS and conventional imaging

3 讨 论

本研究188例胰腺占位性病变中,男性病例多于女性病例,与国际上相关报道类似。肿瘤组的患者年龄高于非肿瘤组患者年龄,表明胰腺肿瘤患者年龄普遍偏大,平均年龄为59岁,而非肿瘤组平均年龄为50岁。本研究中肿瘤组年龄最小的为20岁,年龄最大的为83岁。在临床工作中发现胰腺占位病变且患者年龄偏大时,应警惕肿瘤的可能。

本研究肿瘤组中的肿瘤标志物血清CA-199 和CEA 水平明显高于非肿瘤组,与国际上相关报道一致。有研究显示,血清CA-199 和CEA 水平还与患者的存活率及肿瘤的可切除率有关,血清CA-199和CEA 水平低者的手术可切除率及存活率高于血清水平高者[6]。中国临床肿瘤学会和日本的数据也支持CEA 和CA-199升高患者的生存期缩短[7-8]。在国家癌症数据库的另一项大型研究中,BERGQUIST等[9]研究发现,无论分期如何,CA-199升高都会降低胰腺癌患者的总体生存率。

本研究中EUS对胰腺占位性病变的诊断灵敏度为95.5%,国内外大部分研究报道的诊断灵敏度范围为89%～98%。KITANO 等[10]报道在涵盖1 170例患者的22项多中心研究中,发现EUS对胰腺肿瘤检测的平均敏感度为94%;在包含895例患者的19项多中心研究比较中,EUS的敏感度优于CT(98%vs.74%);在包含259例患者的4项比较研究中,EUS的敏感度优于经腹超声(94%vs.67%);在包含36例患者的研究中,EUS的敏感度优于增强CT(94.4%vs.50%)[11]。本研究结果与之类似,结果显示EUS 对胰腺占位性疾病的诊断灵敏度较高,显著优于经腹超声、平扫CT、增强CT 等常规影像学检查方法。说明EUS对胰腺占位性病变的检出率比较高,这对提高胰腺癌患者的生存率有积极作用。EUS优于平常所使用的影像学检查方法,在怀疑胰腺恶性病变时,如果常规影像学检查方法未检出病变,可考虑进一步使用EUS检查,提高病变的检出率。

本研究EUS的诊断特异度为71.88%。KITANO等[10]总结了1993-2012年发表的21篇包含896例患者的文献,发现EUS对胰腺占位性病变的诊断特异度为54%～100%。可见目前有关EUS对胰腺占位性病变诊断价值的国际研究数据相差较大,本研究的诊断特异度较高。EUS特异度高提示可减少良性疾病如自身免疫性胰腺炎误诊为胰腺癌的概率,从而避免过度手术治疗,减轻创伤。

EUS的诊断准确度是灵敏度与特异度的综合指标,当灵敏度和特异度均较高时,准确度亦高,灵敏度和特异度均影响准确度。本研究中EUS对胰腺占位的准确度为91.49%。AHMAD 等[12]研究8名EUS检查医师在区分肿瘤性囊肿和非肿瘤性囊肿的诊断准确性差异,发现其诊断准确度为40%～93%,这表明内镜医师的水平及经验可能会影响检查的准确度。本内窥镜中心承担EUS操作的医师均为经验丰富、有相关技术特长、专科知识丰厚扎实,且均为在日本著名内镜中心进修学习的优秀内镜医师,诊断水平较高,且诊断异质性较小,诊断结果可靠可信。

综上所述,EUS在胰腺占位性病变中的诊断价值较高,是一项安全、成熟的技术。在临床工作中,当怀疑有胰腺病变而不能明确诊断时,可选择EUS进一步检查。本研究系回顾性研究,样本有限,对胰腺占位性病变未根据占位大小进一步分层分析,在以后研究中可进一步分层比较EUS在不同大小占位性病变中的诊断价值。本研究中EUS的诊断准确度虽然显著优于MRI和PET,但由于本研究中EUS 组与MRI及PET-CT 组的样本数量差异较大,故该结论不足以代表整体诊断水平。目前,在国际上关于MRI和PET-CT 在胰腺占位性病变中的诊断价值研究较少,在下一步的研究中可进一步扩大样本量,深入探究MRI和PET-CT 在胰腺占位性病变中的诊断价值。