穴位注射治疗哮喘的临床疗效及机制研究

王文超，王亚军，赵锦涛，赵彬凯

（甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃兰州 730000）

哮喘（bronchial asthma）的发作是由中性粒细胞、嗜酸粒细胞、T 淋巴细胞等以及细胞的成分参与的慢性气道疾病[1]，属于中医“哮病”“喘证”的范畴[2]。哮喘是全世界儿童和成人最常见的呼吸系统疾病之一，各国哮喘患病率从1%～30%不等，趋势呈逐年上升[3-4]。目前，发病机制尚未完全阐明，但普遍认为和气道的高反应、阻塞、过敏及炎症因素有关，临床缺乏特效治疗药物[5-6]。而穴位注射（acupoint injection）具有疗效综合、操作方便、无副作用等特点。穴位注射综合穴药效应，总体疗效优于其他给药途径，并且药物的持续刺激可以延长和增加穴位的疗效[7-8]。此文从单纯穴位注射和穴位注射联合治疗的取穴、用药及其他疗法对比探究穴位注射治疗支气管哮喘的机制和取穴规律。

1 哮喘的发病机制

哮喘的发作是一个复杂的过程，一般认为机体对于粉尘、动物毛发、冷空气“过敏原”反应过激而导致的高敏变态反应，其基本病理变化主要在气道中的各级支气管，临床多表现为持续性的气道受阻、反复咳嗽及胸闷不适等。在急性哮喘发病期中，机体摄入过敏源后，由淋巴T细胞接受抗原后分化而来的Th2 和Th17 细胞释放出IL-5、IL-4、IL13等细胞因子作用于淋巴B 细胞，合成大量细胞因子IgE，从而介导诱发支气管炎症；这样多种类的炎症细胞、炎性介质和细胞因子的共同交互，直接或间接导致受累气道上皮损伤，激活免疫细胞的同时调动大量细胞参与受损部位的修复，二者的同步反复发作造成气道重构，最终导致气道高反应（AHR）呼吸气流受限，进而出现呼吸困难等症状[9]。此外，哮喘的发作还受各级支气管的神经-受体调节；故临床中对于哮喘可以提供远离过敏源、控制炎症反应、防止气道重构、增强机体免疫等多种治疗方案。

2 单纯穴位注射疗法

穴位注射（acupoint injection）又称“水针”，以中医腧穴理论为导向，采用现代临床医学注射技术，在特定的腧穴注射一定量的液体药物，以预防和治疗疾病的方法。穴位注射结合了针灸对人体气机的调节和药物的功能及对穴位的特殊作用，有同时完成、治疗综合的优点，对临床特定的疾病有明显疗效。

哮喘无法完全治愈，但能通过使用药物控制以改善患者症状。随着近年来对表现遗传学研究的深入，人们开始有意识地在多种疾病治疗中干预并调控其功能来达到预期效果。周晨[10]等采用喘可治穴位注射慢性持续期支气管哮喘患者。治疗取用双侧足三里，强调穴药结合模式与机体遗传机制建立联系，通过影响DNA甲基化遗传表现控制炎症反应，认为穴位注射可控制炎症反应以治疗哮喘。张舒[11]等采用喘可治注射双侧足三里联合西药治疗哮喘-慢阻肺重叠患者。在表现遗传学的基础上推测验证了喘可治穴位注射可在细胞分子水平通过影响组蛋白去乙酰酶2来调节患者的肺通气状态。此外，哮喘的临床治疗中，还可通过提高机体细胞及体液免疫水平的方式控制气道炎症。王涛[12]等采用卡介多糖核酸注射液穴位注射的方法治疗支气管哮喘的患者。治疗取用双侧肺俞，以药物对免疫系统的正向调控即增强免疫应答效果为主，以腧穴的远治作用为辅，认为穴位注射疗效优于常规给药途径。周彦峰[13]等采用卡介多糖核酸注射液治疗支气管哮喘的患者。取穴：双侧肺腧，治疗总有效率95.45%；对比穴位注射与肌肉注射两种不同给药方式，比较治疗前后肺功能指标，更直观的以量化数据水平突出了穴位注射给药的优势。

3 穴位注射联合针灸特色治疗

3.1 穴位注射联合艾灸

艾灸属于针灸疗法中的灸法，其治疗具有温、通、补、散等多种作用。有研究表明，艾灸所产生的红外辐射波能刺激并激活机体局部的皮肤免疫、调控内分泌及神经系统；其中，艾灸对于治疗局部的组胺调控，可以有效控制组胺对呼吸系统上皮细胞屏障功能的抑制，以此控制炎性反应；艾灸还能通过影响神经系统即局部皮肤神经肽如VIP、SP 等的表达达到缓解哮喘症状的目的，而艾绒点燃的能量也可促进穴位周围组织产生大量ATP，为细胞代谢及免疫提供能量[14-15]。王凯[16]等采用黄芪注射液及鹿茸精注射液穴位注射联合艾条灸的方法治疗50 例支气管哮喘缓解期患者。方案以治本扶正为主，取穴在足三里、肺俞基础上增用脾俞、肾俞及关元，认为哮病之“伏痰”不仅使肺金受制，脾土及肾水亦为受累之脏，故取穴本“培土生金”、“金水互生”之意以达到补肺健脾益肾以祛邪的目的。李君[17]等采用鱼腥草注射液穴位注射联合铺灸的方法治疗50 例咳嗽变异性哮喘患者。穴位注射取穴：双侧定喘、双侧足三里及双侧丰隆；治疗后总有效率98.0%，认为穴位注射联合铺灸可明显增强临床疗效，改善肺功能指标，促进哮喘的恢复。

3.2 穴位注射联合拔罐

拔罐，为临床常用的中医特色外治疗法，具有舒经活血、疏散风寒等作用，能丰腠理，调脏腑，使正气通达全身，且有相关研究表明，拔罐疗法具有抗过敏、调节机体免疫系统作用[18]。具体可表现为降低IgE 抗体水平，抑制嗜酸粒细胞增值及分化以减轻炎性反应，耿立梅[19]在此理论基础上采用穴位注射联合拔罐的方法治疗支气管哮喘慢性持续期患者。穴位均取：肺俞、膈俞、肾俞、定喘及大椎，留罐督脉取振阳气、调气血之意；认为现穴位注射联合拔罐治疗可以抑制气道炎性反应，调节免疫因子，有效缓解临床症状，治疗效果优于西药常规疗法。马嘉瑾[20]等通过拔罐后注射卡介多糖核酸注射液的方法治疗支气管哮喘患者，常规取穴基础上增用天突、膻中穴，3个疗程后对比总有效率100%，认为联合疗法能通调全身脏腑营卫，固护正气，优于单纯穴位注射疗法。

3.3 穴位注射联合穴位敷贴

穴位敷贴，是以经络腧穴学和中医基础理论为依据，在特定的穴位上敷贴药物，以达到治疗效果方法。大量临床实验证明穴位敷贴可使药物通过透皮吸收直接兴奋β 受体,激活腺苷酸环化酶（CAMP）,使CAMP 增多,提高CAMP/CGMP 的比值,从而扩张支气管,达到平喘效果[21]。黄立娜[22]认为喘证久病及肾，故治疗中侧重取用温肾助阳的敷贴药物，这类药物能改善内分泌系统中下丘脑-垂体-肾上腺皮质性腺轴功能，从而缓解哮喘症状，提高生存质量。张炜[23]等将哮喘归属“冬病”并且从“天人合一”的整体观念思想，选择“冬日”以应时治疗。治疗取用双侧足三里，对比治疗前后肺功能指标，认为穴位注射联合穴位敷贴疗效肯定，临床值得借鉴。

3.4 穴位注射联合按摩

推拿作为一种古老的中医外治法应用于医学的各个领域及分支，其中推拿手法中的点按、弹拨可以很好的起到“以指代针”的穴位刺激作用。并且有相关临床实验表明，哮喘的治疗过程中，推拿可以通过升高外周血管巨噬细胞Toll 受体中介导免疫且与炎症发作相关的TLR1、TLR2和TLR4 表达的方式达到改善哮喘临床症状的目的[24]。陈颂然[25]等人治疗强调腧穴平调气血的作用，认为“气血和则病可痊”，辩证的取用膻中以理肺、天突以降逆、膏肓以补虚，发现穴位注射基础上的推拿能缓解老年人呼吸系统退行性改变而导致的呼吸受限状态。董丽萍[26]等采用卡介多糖核酸注射液穴位注射联合按摩的方法治疗46例缓解期老年支气管哮喘患者。治疗总有效率95.65%，认为穴位注射联合按摩可有效改善肺功能，临床控制较好，多数患者治疗后无呼吸道症状且可持续1年以上。

3.5 穴位注射联合穴位埋线

穴位埋线是临床常用的中医外治方法，近年来，在呼吸道疾患的治疗中也显示出了独特的优势。有研究表明，穴位埋线在阻止气道病理学改变方面有肯定的疗效，其通过影响转化生长因子β-1 蛋白的表达减少AHR 中气道的组织充血、降低平滑肌厚度等的方式来拮抗哮喘中气道重构的病理变化[27]。宋素艳[28]等在治疗过程中不仅利用穴位埋线长期刺激腧穴达到扶脾益肾的目的，还联合醋酸曲安奈德注射液穴位注射弥补了埋线起效缓慢的不足。治疗后总有效率97.6%，认为联合治疗可有效缓解症状，还可以消除患者长期使用激素类药物的毒副作用。

4 取穴用药规律及机制

4.1 取穴规律

在纳入本文的多治疗方案中，穴位注射取穴多选用双侧足三里、肺俞及定喘穴，且其频率由高到低依次为足三里、肺俞穴、定喘穴。足三里是阳明胃经下合穴，位于犊鼻下3 寸，胫骨前1 指处，足三里功能扶正健体，生发胃气，并且胃经五行属土，土为金母，脾胃化生气血营卫也可助肺抵御外邪以复其宣降功能。针刺足三里可以增高周围神经末梢兴奋性、提高局部毛细血管的微循环灌注，以增加淋巴管血运，激活免疫系统，调节机体特异性免疫功能，改善发作期应激状态。肺俞穴属背俞穴，而背俞穴位于后正中线上，脊柱椎体棘突旁开1.5 寸，其位置接近五脏、功能贯通气血。其不仅与相关脏腑具有相对特异性，且在分布上与神经细胞节前纤维部位邻近，药物的持续作用可以刺激人体内分泌-免疫系统网，肺动脉及支气管的神经和免疫系统存在交互，可动态调节呼吸运动，达到治疗目的[29]。定喘穴定位在第7 颈椎棘突下旁开0.5 寸，第4 胸椎交感干接收到棘突旁近星状神经节的冲动电信号，支配肺动脉分支至肺丛使支气管扩张，改善哮喘呼吸状态。

4.2 用药规律

药物多为喘可治注射液及卡介多糖核酸注射液，其中喘可治有显著的促进肾上腺皮质激素的作用，通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素内分泌通道调节机体免疫功能[30]。且有动物实验表明，药液中的有效成分可以延长气道黏膜感受器接受刺激后的咳嗽潜伏期，达到减少咳嗽症状的目的；而卡介苗多糖核酸是一种多糖核酸，不仅可通过激活免疫系统，调节外周血及免疫器官中CD+4、CD+4/CD+8的成熟分化过程，提高CD+4、CD+4/CD+8水平，纠正免疫失衡，而且可以使肥大细胞处于相对“安静”即减少炎性介质如组胺、PAF 等的分泌，同时产生能与IgE 竞争抗原的物质阻断这种高敏反应，达到平喘止咳效果[31]。其他药物如黄芪注射液中，主要成分黄芪多糖对参与机体免疫干扰素有调节作用，并可在细胞DNA复制环节改善免疫细胞代谢，最终强化机体免疫系统达到治疗效果[32]。

5 讨论

作为一种全身变态反应性疾病，支气管哮喘是免疫系统紊乱而导致的呼吸道功能失衡状态。在中医中，“哮喘”归属痰饮病之“伏饮”证，以“痰”为“夙根”，大多初实后虚。治疗当以“扶正”以防止发作，“攻邪”以缓解症状为主。在哮喘患病率逐年上升的大趋势下，临床更需要有效的治疗方案。西医治疗多采用糖皮质激素类、茶碱类或β受体激动剂治疗，近期疗效较好，但不利于长久控制，病情易复发，且增加了不良反应的风险[33]。

对比刺激皮肤及皮下组织，穴位附近的血管、神经及免疫细胞可作为机体神经化学末梢或生物学制动点，特定穴位给药的方式使得针、药、穴能够以高速率的通路发挥综合疗效，其本质可以被认为是一种有效的神经反射疗法，对比肌肉注射的血管-体循环-肝脏-血液循环-病灶通路具有显著的优势。故取穴中强健要穴足三里与经外奇穴定喘及背俞穴也成为了此理论基础上的最佳选择。而穴位注射的穴药结合的模式，在持续刺激穴位、良性调整机体生理的前提下还可以克服部分药物的副作用。但对比相关文献，单纯穴位注射的治疗大多仅重视药物在细胞分子水平的药理影响，忽视腧穴的作用，而穴位注射联合中医特色治疗则以整体观念为指导，五行臧象为基础，治疗辩证取穴，同时观察并肯定治疗过程中穴药对免疫系统及内分泌系统等的调节作用，具有更加充分的理论依据和肯定的疗效。

目前，现有研究从单一的药物选择、不同治疗取穴、不同的注射方法到联合中医特色治疗如隔药饼灸、拔罐、铺灸、穴位敷贴、推拿等的治疗方法层出不穷，不仅可有效避免诊疗模式化，还具有疗效准确综合、不良反应少、安全性高等优点。但现有研究也存在不足：①缺少RCT 研究，不能为穴位注射治疗哮喘提供强有力的证据；②样本量太小，研究的说服力不足；③缺少穴位注射治疗哮喘机理研究。今后应该开展大样本、多中心、规范的RCT 研究；开展动物实验研究，为其应用提供科学依据。