王昊治疗大肠癌化疗相关性腹泻脾胃虚弱证经验

王柯菁，王 昊

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学附属衡阳医院，湖南衡阳 421001）

王昊教授，主任医师，衡阳市中医医院肿瘤内科主任，为科室首席医学专家，湖南中医药大学硕士研究生导师，加入众多肿瘤相关中医药专业委员会。王昊教授参与临床、教学、研究等工作近20年，对多种良恶性肿瘤的中医治疗、西医免疫靶向及放化疗治疗、微创介入、淋巴水肿治疗等都有较深的造诣。笔者从2019 年起跟随王昊教授坐诊，观察总结王教授辨证、用药经验，获益匪浅，发现王昊教授多年运用自拟补肠止泻方治疗大肠癌化疗相关性腹泻脾胃虚弱患者，效果显著，能很好地缓解患者腹泻症状，同时也可以减轻患者痛苦，改善患者食欲，增强患者化疗治疗配合度及依从性。现将其对肠癌化疗后脾胃虚弱证泄泻病因病机的认识、自拟补肠止泻方配伍的理解并选取两则典型的临床医案介绍如下。

1 肠癌化疗后脾虚泄泻的病因病机

大肠癌（large intestinecancer）包括结肠癌和直肠癌，因此又称作“结直肠癌”。肠癌在胃肠道系统恶性肿瘤中较为常见，早期大多无显著症状，然而癌肿的逐渐进展也逐步会表现出排便习惯改变、便血、腹痛、大便性状改变等症状，若疾病未得到控制，晚期会逐渐出现严重贫血、电解质紊乱、消瘦、恶病质等甚至危及生命的全身症状。对于包括肠癌在内的恶性肿瘤来说，化疗具有很强的特异性和有效性，是肿瘤综合治疗中的重要组成部分和治疗肿瘤的主要临床手段之一。对肠癌患者而言，肠道正是肿瘤发生发展的部位，属于消化系统，自身的病变就能够引起腹泻，因此肠癌患者化疗时出现化疗相关性腹泻（CID）的情况非常多[1]。化疗相关性腹泻指的是化疗治疗运用的带有细胞毒性的药物后导致的大便不成形、次数增加。无痛性水样便是化疗相关性腹泻最具特征性的表现，大便在一日内多达数次甚至十余次，连续5 到14 天，还会影响进食，以及恶心、呕吐酸水或胃内容物、消化道损害等相关症状的出现。

中医古籍中并无“化疗相关性腹泻”的概念，化疗相关性腹泻从其症状来讲，当属泄泻范畴。“泄”，指泄漏，表现为大便稀溏，时发时止，其病势较为缓和；“泻”，倾泻，表现为大便如水般泼洒而下，其病性较为急迫。对于泄泻病因病机的认识，中医学早有记载。泻泄的发病，是以感受外邪、饮食所伤为主因，也包括情志失调及脏腑虚弱等。目前中医认为化疗相关性腹泻的产生多为化疗药物导致脾胃虚弱，脾失健运所致[2]。也可出现脾肾阳虚[3]、肠道湿热[4]等证型，但此类证型相对较少。

王昊教授认为大肠经脉络肺，统摄于脾，主津，主传化糟粕。大肠癌的病因既包括正气虚损之内因，也有邪毒入侵之外因，共同作用。患者正气受损，邪毒易于侵入人体，使得正气再次受创，正气虚，则机体抗邪之力减弱，使邪气羁留于体内，瘀、毒皆承载于大肠，蓄结难去，导致大肠传导功能失常，随病程进展逐渐蕴结积生发为大肠癌。而肠癌患者久病正虚，化学药物治疗产生药毒，人体受之，邪毒积聚更使脾气虚弱，脾失健运，运化无权，脾胃相表里，胃失和降，水谷不化，因此中阳不足，清气下陷，胃肠内糟粕、水谷均失控而下，导致泄泻。脾胃虚弱，脾统摄血液功能失常，血经胃肠外溢，可出现便血之症；此外，建立在脾胃虚弱的基础上，病程日久水湿蕴而化热，则发展为肠道湿热，清气上升受阻，浊气下注于大肠，影响大肠分清泌浊功能而出现水泻，伴有肛门灼热、泻下不爽等；若脾胃虚弱的同时，患者因原发病及化疗等因素影响情志，出现抑郁、焦虑，木旺而土衰，则可出现肝气乘脾之症，如胸胁胀闷、嗳气及矢气频频等；若疾病长久未愈，可致肾阳虚损，对脾胃腐熟水谷的助力减弱，则泄泻加重，患者机体能量供给严重不足，可出现形寒肢冷、神疲乏力等症。

因此，王教授认为大肠癌患者化疗相关性腹泻的发生以脾胃虚弱为首要因素，且临床此证型最为多见，故综合自身多年临床选方用药经验自拟补肠止泻方健运脾胃、补肠止泻。

2 治疗肠癌化疗后脾虚泄泻的经验方——补肠止泻方

补肠止泻方原方由茯苓、白术、党参、山药、芡实、陈皮、薏苡仁、白扁豆、黄芪、肉豆蔻、土茯苓、土贝母、诃子、金樱子、甘草组成。该方以茯苓、白术健脾益气为君；配伍山药、芡实加强君药健脾益气之效，兼以止泻；再加白扁豆、薏苡仁、陈皮辅助茯苓、白术健脾渗湿；黄芪、党参加强补中益气之效，同为臣药。更用金樱子、肉豆蔻、诃子涩肠止泻；土茯苓解毒除湿，土贝母解毒消积是为佐药；最后以甘草健脾和中，调和诸药，共成佐使。综观补肠止泻方，既包含补中益气、除湿泻浊、行气化滞的作用，使脾胃健运，湿邪散去，亦有解毒消积散结之效。本方中的茯苓、白术、山药、薏苡仁、白扁豆、党参均为参苓白术散中重要组成药物，该经方治疗脾胃虚弱证泄泻效果确切[5]。现代药理研究亦证实了肉豆蔻[6]、诃子[7]、金樱子[8]的止泻功用，以及土茯苓[9]、土贝母[10]抗肿瘤的功用。

临床运用时，根据不同患者施行个体化用药方案，若部分患者食欲下降明显，甚则体重减轻，王教授加用麦芽、神曲、山楂开胃，改善食欲；若脾胃虚弱日久，消化功能差，易出现食物难以消化，腹胀甚，呃逆等症，对于此类患者，可在加用上述三味药物的同时，加用鸡内金、莱菔子、槟榔行气导滞；此外，若出现少量便血者，加用炮姜、白及、三七止血。

3 验案举隅

3.1 案例1

患者张某，男性，78 岁，出生地与居住地均为湖南省衡阳市。患者于2019 年3 月初体检发现直肠肿物，于3 月12 日前往白求恩和平医院就诊，排除手术禁忌后行手术治疗，术中病理示：（部分手术直肠切除标本）溃疡型肿物，大小约3.5*3.5*2cm，腺癌Ⅱ级，侵犯全层及周围软组织，未见明显癌栓，淋巴结未见转移。遂明确诊断为直肠癌。出院后患者于2019 年9 月前往南华大学附属第一医院行化疗治疗，化疗方案选择奥沙利铂+卡培他滨，化疗进程较顺利。第4次化疗期间患者出现水样大便，次数增多，无腹痛腹胀等，起初症状较轻，未行对症处理，后逐渐加重，遂于2020年1月10日来我院肿瘤科门诊就诊。入院症见：大便次数增多，平均一日3 到4 次，大便溏稀，色黄，精神欠佳，乏力，无腹部胀痛、恶心呕吐、便血等症状，纳少，寐安，小便调，无寒热。舌淡白，苔薄白，脉细弱。既往有“肝囊肿、高血压病”慢性疾病史，血压控制可。王昊教授结合患者病史及相关体征辨病证为：泄泻，脾胃虚弱证型。

治予健脾和胃，除湿止泻，方选补肠止泻方加减：茯苓20g，陈皮20g，白术30g，党参30g，桂枝10g，芡实10g，诃子10g，金樱子6g，槟榔15g，麦冬20g，山药30g，薏苡仁30g，白扁豆20g，黄芪20g，肉豆蔻10g，土茯苓15g，土贝母15g，甘草6g。开方共5 剂，每日1 剂，水煎两次合一碗，早晚两次温服。

1 月22 日二诊，患者诉服药后大便次数减少至每日1 到2 次，质偏稀，色黄，食欲不振。舌脉同前。王教授在原方基础上去诃子、金樱子、芡实，加山楂15g、建曲15g、炒麦芽15g，方共15剂。

2 月8 日三诊，患者诉服药后大便次数每日1次，质软成形，色黄，食欲较前改善，食量仍较少，舌淡苔白，脉细。此次嘱患者按原方续服10 剂。此后患者动态就诊，已无大便性状改变，病情稳定。

按：本案为直肠癌患者，在使用化疗药物后出现水样便，无腹部胀痛不适，大便次数增加至3 到4次每日，持续数天，大便常规检查无明显异常，故可诊断为化疗相关性腹泻。患者以大便溏稀，次数增多为主症，属中医“泄泻”范畴，入院症见乏力，脉细弱，可诊断为脾胃虚弱证，诊断明确。王教授认为大肠癌的发生既有正气虚损的内因，也有邪毒入侵的外因，两者共同作用。患者正气受损，邪毒易于侵入人体，复伤正气，正虚体弱，机体抗邪之力不足，致邪气羁留于体内，邪毒淤积不去，大肠传导功能失司，随病程进展发为大肠癌。肠癌患者久病正虚，复感药物之毒，邪毒积聚造成脾气虚弱，运化无权，水湿内生，流注大肠，大肠分清泌浊的功能失常而致腹泻。本为肠癌患者，加之化疗之毒，患者气虚甚，故重用党参、黄芪补中益气。湿是导致泄泻的重要因素，在《素问·阴阳应象大论》中描述了“湿胜则濡泄”；而《医宗必读》也载有“无湿不成泻”一说。因此补肠止泻方用茯苓、白术、陈皮、薏苡仁、白扁豆健脾除湿，加以金樱子、诃子、肉豆蔻涩肠止泻，同时肉豆蔻亦有温补脾胃之效，配以山药、芡实加强补脾止泻之效。此外，以土茯苓、土贝母清解化疗以及癌肿之毒邪。患者水泄次数频多，津液亏损，予麦冬养阴生津；纳差，再以槟榔助消食行气；病重而久，阳气不足，辅以桂枝温阳，暖脾胃。二诊时患者腹泻明显较前好转，遂去除部分涩肠止泻药物，食欲不振，则加山楂、麦芽、建曲健脾开胃助消化。王教授以疾病本虚标实、虚实夹杂的特性，在补脾胃之虚的同时，解癌毒、药毒之实，“扶正祛邪，标本兼顾”得到了充分体现。

3.2 案例2

患者候某，女性，70 岁，出生地与居住地均为湖南省衡阳市。患者于2021 年12 月因“排便习惯改变2 年，间发腹痛、便血1 月余”前往衡阳市第一人民医院就诊，检查后提示肛管直肠癌可能，遂前往南华大学附属第一医院住院完善相关检查，全腹部增强CT 提示：直肠下段与肛管交界处管壁增厚，考虑直肠癌，直肠系膜内多发小、稍大淋巴结影显示。直肠MRI示：考虑下段直肠癌，具有手术指征，建议患者行手术治疗，患者及其家属表示拒绝，遂签字出院。于2022 年1 月18 日来我院就诊住院，建议先行化疗治疗，与患者家属沟通后，患者及其家属表示同意，遂排除化疗禁忌后行奥沙利铂+卡培他滨化疗方案，治疗第二天，患者出现腹泻，偶有便血，胸腹部时感隐痛，纳欠佳，寐不安，小便调，无寒热。舌淡红，苔白厚，脉细。王昊教授结合患者病史及体征辨病证为：泄泻，脾胃虚弱证型。

治予健脾和胃，除湿止泻，方选补肠止泻方加减：茯苓20g，陈皮20g，白术30g，党参30g，山药30g，桂枝6g，芡实10g，诃子10g，金樱子6g，薏苡仁30g，白扁豆20g，黄芪15g，土茯苓15g，土贝母15g，麦冬20g，败酱草30g，夏枯草30g，白蔹10g，白茅根30g，甘草6g。方共10剂，每日1剂，水煎两次合一碗，早晚两次温服。

1 月29 日二诊，患者诉大便次数每日一次，质软色黄，胸腹部仍时感隐痛，纳寐可，小便调，无寒热。舌淡红，苔白厚，脉细。在原方基础上去薏苡仁、白扁豆、芡实，加猫爪草25g，猕猴桃根25g。共10 剂，日1 剂，水煎，分早晚两次温服。后患者服药后诸症减轻，病情好转出院。其后患者定期来我院行化疗治疗，无腹泻，腹痛减轻，病情稳定。

按：本案患者在行化疗治疗前以有相关症状，化疗后加重，考虑为癌毒未解，药毒加重阴伤气耗，损伤脾胃，因此在原方上加用败酱草、夏枯草、白蔹解毒散结止痛，麦冬养阴。患者偶有便血，予白茅根止血。二诊患者腹泻明显好转，遂减少止泻药物用量，加用猫爪草、猕猴桃根以加强抗癌解毒之效。此案王昊教授在治疗泄泻的同时，重点关注患者肿瘤原发病的治疗，明确此患者的治疗原则为急则治标，缓则治本。

4 结语

化疗相关性腹泻是肠癌化疗过程中的常见并发症，不仅导致患者生活质量严重下降，甚至使病情加重，严重时可危及患者生命。目前化疗相关性腹泻西药治疗疗效尚可，但仅限于对症支持治疗，长期的西药治疗不仅可导致严重的不良反应，如肝肾功能损害、麻痹性肠梗阻，而且还会加重患者心理负担，影响患者食欲，出现依从性下降、影响下一步治疗等不良因素。中医治疗的特有优势在于对于同种疾病辨证施治，临证加减药物。临床上包括内治和外治，内治除服用升阳益胃汤[11]、半夏泻心汤[12]等经方、自拟方外，也可口服红藤贞芪扶正颗粒[13]、复方白花蛇舌草[14]等中药制剂。针对此疾病，王昊教授自拟的补肠止泻方对肠癌化疗相关性腹泻脾胃虚弱证型经过临床验证，疗效确切，其认为在治疗化疗相关性腹泻时要对肿瘤原发病、化疗、腹泻有清楚的了解，明白整个患病过程中产生以及发展、变化，中医治疗才能灵活地随证加减用药，从而保证有效性及安全性。