基于时间节律讨论针灸应用十二经纳地支歌治疗疾病的科学内涵*

傅睿媛，朱 俊

（成都中医药大学针灸推拿学院/第三附属医院，四川 成都 610075）

十二经纳地支歌源于《针灸大成》，是在“天人相应”观念指导下，结合十二时辰和十二经脉气血流注，以把握治疗“时机”为核心的理论，是子午流注法形成的基础，是中医时间医学的重要组成部分，临床可用于指导针灸的诊断与选穴。现代时间医学研究的微观昼夜节律从一定程度上证明了中医传统的宏观时间医学的科学性[1,2]。虽然现有研究仍不足以系统阐释中医时间医学理论，但是进一步结合现代时间医学研究，证明传统时间理论科学性与可行性，并将十二经纳地支歌等理论结合针灸等操作简便、不良反应小的中医特色疗法应用于临床，对于为许多疾病的治疗提供新思路、提高治疗效果、减轻患者负担与痛苦，具有不可忽视的临床价值。

1 时间节律

时间节律是指人体的脏腑、组织、细胞甚至基因等均存在与时间流逝相关的节律性活动或变化，包括生理性和病理性时间节律。无论中医还是西医研究，都证明遵循时间节律，对于维持健康、治疗疾病具有不可忽视的意义[3,4]。

1.1 西医生理性与病理性时间节律

生物钟，又称为昼夜节律或者生物节律，是指生命在24 小时左右的周期内进行节律性活动[5]，由大脑中的24 小时转录回路编码，将睡眠-觉醒周期等与地球自转相同步，存在于所有组织中[6]。生物钟在基因组甚至整个生物体的组织和信息的处理中发挥着不可忽视的作用，可以决定包括睡眠-觉醒周期、血压、呼吸、激素水平等几乎所有的生理性昼夜节律[7,8]。遵循正常的生物钟，人体各组织、细胞各司其职，例如肝脏控制糖异生、脂肪及类固醇的形成，大脑掌管食欲及睡眠。

既定生物节律紊乱，例如昼夜颠倒，既定节律被破坏，正常的功能即会被影响从而出现一系列临床症状[9,10]，这些症状的出现有一定的时间规律，这就是病理性时间节律。例如生物钟的起搏器视交叉上核（SCN）通过特定通路激活下丘脑服内侧核（VMH）内回路驱动攻击行为，使阿尔茨海默病患者在傍晚产生躁动和攻击行为[11,12]；类风湿性关节炎患者体内的炎性因子白细胞介素(ⅠL)-6 水平存在明显的昼夜节律，且与晨僵程度呈正相关[13]。

1.2 中医生理性与病理性时间节律

中医时间节律最早源于《内经》，《灵枢·逆顺》记载：“气之逆顺者，所以应天地、阴阳、四时、五行也。”在“天人相应”核心观念的指导下，人之气、血、精、神、形、象等均在与自然时辰、季节、日月等的变化相互影响、相互作用之下，达到“阴平阳秘”状态，形成了与之对应的活动或变化规律，此即为中医生理性时间节律，包括日节律、月节律、年节律等[14,15]正常节律的破坏导致平衡失常，则会产生病理性时间节律。《伤寒论》中记载：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”即自然节律的失常亦会导致破坏人体节律而致病[16]。因此，顺应时间节律，是维持“和”之状态的关键。李时珍《本草纲目·卷五》：“人乃地产,资禀与山川之气相为流通,而美恶寿夭,亦相关涉。金石草木,尚随水土之性,而况万物之灵者乎。”强调人与与自然的不可分割性，认为人顺天时则可养天和[17]。起居、养生遵循时辰、节气、四时之序，则无感于邪而寿延，逆之则人体阴阳失衡，害邪受病[18]。

1.3 中西医时间节律的联系与区别

无论是中医还是西医时间节律，其研究本质皆是人体本身遵循的节律，人体自身的生理、病理与自然的时间节律有着密不可分的联系，中医学中昼夜节律、体内阴阳此消彼长的规律与现代医学研究的“节律-生物钟”具有一致性[19]。生理上，遵循自然或者自身组织的正常节律，按时入睡、进食，适时活动、外出等，不违背生理时间节律，则气血充盛流畅、营卫各司其职、阴阳调和平衡。病理上，人体在自然节律与组织细胞节律的影响下，疾病遵循一定的节律，在固定的时间发作或加重，发为“时辰病”[20]。相比之下，中医时间医学更偏向于宏观，在“天人合一”的理念下，将人体气血流注、阴阳盛衰与十二时辰、季节交替、五运六气节律相结合，是一种综合节律[21]。西医时间节律偏向于微观，研究组织、细胞甚至基因的节律以及其产生机制，进一步寻找其影响因素以及干预方法，是一种单一节律[22]。两者的结合发展，对于加快现代时间医学的发展进程意义重大。

2 十二经纳地支歌

2.1 源流与发展

十二经纳地支歌出自于杨继洲所著的《针灸大成》[23]所载歌诀：“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申胱酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通。”一天24小时，每2个小时为一个时辰，每一时辰对应一脏腑，气血流注随时间各有盛衰，本经当时，则气血、经气、脏腑功能最盛，体现了中医“天人合一”的思想，其核心为“时机”二字。其核心思想起源于《黄帝内经》，《灵枢·邪客》记载：“天圆地方，人头圆足方以应之。天有日月，人有两目……岁有十二月，人有十二节；地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也。”《灵枢·经别》：“余闻人之合于天地道也，内有五脏，以应五音、五色、五时、五味、五位也……此五脏六腑之所以应天道。”皆表明古人认为，天地以生万物，万物与天地相应，其生长壮老、气血流注、气机升降等皆与自然规律密不可分[24,25]。《内经》中“人与天地相应，与四时相序”的整体观，为十二经纳地支歌等中医时间医学认知的出现，奠定了坚实的基础。南北朝时期出现的子午流注针法是十二经纳地支歌应用的典型代表[26]。皇甫谧在《针灸甲乙经》卷一中记载了应用子午流注的成功案例，强调了辩证择时选穴的重要性[27]。后世结合窦汉卿《标幽赋》中选穴不局限于原穴、输穴的观点，创新了子午流注纳子法循经取穴法，进一步扩大了运用十二经纳地支歌的应用选穴范围，且临床疗效满意[28,29]。李敬林教授依据子午流注与脏腑经络的关系，独创性地将十二地支与中药相结合，运用十二经纳地支歌判断病位，用药加入归经属于病变脏腑的药物，所谓“药无引使则不通病所”，提高了疗效，且效果显著[30]。

2.2 十二经纳地支歌与时间节律

日节律是时间节律的一种，是指人体与自然达成平衡后，所形成的遵循12 时辰交替的节律性变化。在日节律的影响下，人体的气血、脏腑、经络遵循一定的规律，其“气”渐盛渐衰[31]。《素问·营卫生会》曰:“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”《素问·生气通天论》：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”均说明人之气受日节律影响，进行着周期性的适应性变化[32]。包怡敏等人通过对青年脉图的监测，得出人体脉象变化随12 时辰阴阳之盛衰节律一致，同时也与年节律中“春规夏矩秋衡中权”相一致，可见各时间节律并非独立而矛盾的，而是联系而相容的[33]。

十二经纳地支歌阐述了脏腑经脉之阴阳遵循12时辰的转换节律而变化，与日节律具有相同的内涵，均表明天地之昼夜节律与人体之气血阴阳于交互氤氲之中形成了既定节律。同时，十二经纳地支歌增补了日节律的内容，将笼统的阳气盛衰细化到具体脏腑经络。这种细化，更有利于提高临床的疗效，提高临床治疗对于脏腑经络的针对性。如《医学发明》记载“夫百病昼则增剧，是阳病有余，乃气病而血不病也；百病夜则增剧，昼则安静，是阴病有余，乃血病而气不病也。”阐述了遵循疾病盛衰的日夜节律[34]。利用日节律辨人身整体之阴阳，再利用十二经纳地支歌根据更具体的疾病起愈的时辰，进一步确定主次病变脏腑经络，更精确的诊断对于疾病的治疗有着不可忽视的价值。因此，进一步研究十二经纳地支歌的应用，对于指导提高临床疗效、拓宽治疗思路具有重要意义。

3 十二经纳地支歌指导下的针灸治疗

3.1 脏腑疾病

机体表现于外的各种生理、病理征象均与内在脏腑状态密切相关，所谓“有诸内必形于诸外”

[35]。十二经纳地支歌将脏腑经络气血流注与十二时辰相结合，相应脏腑当时，气血旺盛，流注顺畅；脏腑有疾，则气血流注受阻，经气阻滞，则会在对应的时辰出现症状。临床通过症状固定重复出现的时间，结合十二经纳地支歌，有助于诊断中病脏腑。如定时发病于子时（23～1 点）、丑时（1～3 点）等，不便于按时下针，但根据发病时间可判断病位在肝、胆经。明确病位之后，再根据八纲进一步辩证取穴[36]。第一，可取主病经、表里经穴位；第二，“实则泻其子，虚则补其母”，取本经子穴或母穴，或我生或生我者的原穴、络穴、本穴，配合补泻手法进一步加强效果；第三，取特定穴，如固定于23～1点胆经当时发作疼痛，可取“胆囊血”；第四，“先安未受邪之地”，根据五行生克理论，取其所胜脏腑的原穴、本穴等，在疾病早期正气未衰时，先强可能会伤及的脏腑，未病先防[37]。例如患者每日于凌晨3-5 点发作咳嗽，寅时为肺经当时，若不知虚实，可选择肺经、大肠经原穴、本穴、络穴，若辩证属虚症，虚则补其母，可选肺经母穴太渊，施以补法。同时，未病先防，金克木，肺经之病易传与肝经，可选择肝经本穴、母穴等先强肝，以防传变，使病停留于肺经。

3.2 时辰病

时辰病即遵循一定的时间节律，在固定的时间发作甚至加重的疾病或症状。并不单指一种疾病，而是这类具有时间节律性的疾病、症状的总称。在十二经纳地支歌的指导下，能够根据疼痛或失眠等症状的固定发作时间确定中病经络。对于心经（午时11～13 点）、脾经（巳时9～11 点）等便于按时下针的经络，若为实证，在其经当时，经气正盛时配合时辰下针，施以泻法，以泻其气，快速驱邪外出，以求速愈。虚证在其经脉或表里经当时取母穴下针用补法，不虚不实则取本经原穴、本穴或络穴等不带补泻属性的穴位。同时也可遵循脏腑疾病的选穴方法，或根据《灵枢·顺气一日分为四时》中“病时间时甚者,取之输”，选取本经输穴下针[38]。如患者每日均于夜间7-9 点发作双下肢抽搐，症状无虚实之分，则治疗可选心包与三焦经之输穴中渚、大陵，并在7-9 点取两经本穴劳宫、支沟[39]。

3.3 精神类疾病

无论是中医“天人合一”的观念，还是西医昼夜节律的研究，都表明人体本身与外界环境不可分割，昼夜节律对任意饮食、情绪、代谢、睡眠等多方面都会产生影响。长期的昼夜节律紊乱，比如慢性失眠等，会对患者的心理产生不同程度的影响[40]。由于青少年长期熬夜及晚起的习惯导致的睡眠节律混乱成为引发青少年抑郁症的重要原因。同时昼夜节律的紊乱也会增加青少年患其他精神疾病的风险[41]。许多精神疾病患者无论在疾病潜伏期、发作期、缓解期都会存在睡眠节律紊乱[42,43]。王磊等人治疗失眠症，根据患者就诊时间，运用十二经纳地支歌选出当时经脉的特定穴为首开穴，再按照循行顺序选择其他经脉的特定穴，按流注顺序下针，疗效满意，优于普通针刺[44]。例如患者就诊时间为早上9-10 点，为脾经当时，则选取脾经特定穴三阴交作为首开穴，再依次按照地支歌顺序下针神门、腕骨、后溪、飞扬等穴位。张元春等人运用十二经纳地支歌基础上产生的子午流注法，在戌时（心包经）于心经神门穴或心包经内关穴穴位贴敷治疗抑郁症失眠，疗效更佳[45]。虽然运用十二经纳地支歌治疗精神类疾病的研究仍相对不足，但是，随着精神障碍逐渐成为危害人们心理健康的严重问题，进一步研究十二经纳地支歌等中医时间医学在精神疾病上的运用，对于早期诊断、早期治疗、寻找简单有效的治疗方法具有重要的临床价值[46]。

4 需要解决的关键科学问题及应用前景

中医对于人体患病进程的认识，分为三个阶段，即未病、欲病、已病[47]。法阴阳、合四时、遵天道者，则“阴平阳秘，精神治”。逆四时、感外邪、伤正气者，则失和受邪。但因人体自身的正气维护以及对外界变化的适应代偿，在演化为疾病之前可能会先出现一系列症状，比如失眠、疼痛等，此为欲病。欲病之时不治或失治误治，则进一步演变为已病。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。此之谓也”《灵枢·逆顺》：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，……上工治未病，不治已病，此之谓也。”皆表明中医对于治疗“时机”的重视。十二经纳地支歌作为中医时间医学的组成部分之一，其关键点即“时机”二字，结合人体脏腑经络气血流注与12 时辰，根据症状或疾病发作或加重时间，确定病位、预测进展，把握治疗时机，未病先防、已病防变。对于脏腑疾病、时辰病、精神类等疾病的早期治疗具有重要的临床价值。同时，针灸作为一种简便有效的治疗方式，与十二经纳地支歌相结合有利于提高对于疾病“时机”的把控，减少误治，为临床针灸治疗提供新的思路与方法。

无论是西医学微观层次下的细胞、组织昼夜节律，还是中医宏观认知的“天人合一”的时间节律，都表明人体受外界环境、时间影响，遵循一定的节律以维持正常功能活动，各种原因导致的节律紊乱，会不同程度的对机体功能造成损伤。现代西医时间医学的研究，也反过来在一定程度上证明了中医传统时间医学的科学性。虽然目前现代中医对于中医传统典籍的研究尚不充分，不能对许多中医理论的原理进行系统阐释或严格试验，暂不能向现代医学界作出完整科学的解释，但是，在现有证明中医时间医学有效的研究基础上，进一步更科学、更严谨的研究十二经纳地支歌等中医传统时间医学理论，对于许多疾病的早期防治具有不可忽视的临床价值。