从腹论治产后骶髂关节错位验案举隅*

曾少君，张坤木,，翁 财，李长辉,△

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

骶髂关节错位是指由于长期的慢性劳损或在外力的作用下，骶髂关节内部和外部张力失衡，而致骶髂关节的耳状关节面出现轻微错位和周围软组织的损伤，从而引起骶髂关节局部疼痛，并伴有活动功能障碍的一种病症[1-2]，临床上也有“骶髂关节损伤”、“骶髂关节紊乱症”、“骶髂关节错缝症”等别称。骶髂关节紊乱在临床上常为引发下腰痛的原因之一，据流行病学调查[3],其发病率约占15%-25%。本病可见于所有的年龄群体中，以经产妇女、老年人和年轻运动员最为多见，其临床症状以下腰痛为主，常伴有单侧或双侧腰臀部的疼痛，在转身、弯腰、仰卧等人体正常活动时疼痛加重，或伴随着下肢的放射性疼痛，有长短腿、盆腔脏器功能失调和腰骶部痿软无力等表现。女性由于在孕期的生理结构变化加上激素分泌的影响，易使腰腹两侧的肌肉力量降低及骶髂关节周围韧带的松弛，使脊柱的稳定性降低而导致生物力学失衡，加上分娩期间产生的腰骶损伤，最终导致骶髂关节发生错位，这也是大多数女性在产后容易出现腰骶部疼痛的主要原因[4]。据调查与研究表明，女性在产后发生腰骶疼痛的群体约占了80%[5]，此外，随着当今社会个人日常工作方式和生活习惯的改变，其发病率也在逐渐上升，且本病极易复发，对患者个人身心健康和生活各方面均产生了不良影响。

目前，骶髂关节错位的临床治疗主要以非手术治疗为主，推拿手法作为祖国的传统特色疗法之一，由于其简便、安全，且患者接受度高，长期运用于骶髂关节错位的临床治疗中。笔者有幸跟随导师李长辉教授从事临床研究工作，发现腰腹联合手法治疗本病的临床效果显著，现将1 例产后骶髂关节错位患者的治疗过程，总结报道如下。

1 病例资料

患者，郑某，女，29岁，公司职员，产后2月余，初诊：2021 年12 月26 日。主诉：右侧腰骶部疼痛1 月余。现病史：由于在产后长时间怀抱小孩和日常哺乳，于1月余前出现了右侧腰骶部疼痛，弯腰及转身等活动时疼痛加重，经平卧休息后病情仍未明显减轻，以上症状每于怀抱小孩或劳累后反复发作，呈进行性加重。为求进一步治疗，遂至我科就诊。辰下：右侧腰骶部疼痛，并伴有右臀部及腹股沟处疼痛，在弯腰、转身活动时受限，时有腰骶部无力感。查体：腰椎曲度过大，髂后上棘右高左低，仰卧位查体可见双足内踝高度不对称，右下肢较左下肢长。双侧腰背肌紧张度高，尤以右侧为甚，右侧骶髂关节处压痛明显，并伴有局部叩痛。右侧4 字征试验阳性，右侧直腿抬高活动受限明显。辅助检查：骨盆平片可见双侧髂嵴高度不对称，骨盆闭孔不对称，关节面排列不整齐，耻骨联合略有移动。中医诊断：骨错缝（肝肾亏虚证）；西医诊断：骶髂关节紊乱症（前错位型）。

给予腰腹联合手法治疗：先予常规的推拿手法操作[6]：（1）按揉通络法：患者取俯卧位，医者以掌根或大鱼际置于其两侧腰背肌、腰骶关节、骶髂关节及臀部反复按揉数次；（2）拇指弹拨法：继上势，医者一手拇指在下，另一手掌根放于拇指上，向下逐渐用力按压拇指，沿两侧膀胱经自上而下分拨竖脊肌；（3）循经点按法：继上势，选择膀胱经及胆经的腧穴，医者用拇指指腹或肘尖着力于所施部位的穴位上，以患者感到酸胀为度；（4）擦法：小鱼际横擦腰骶部，以透热为度；（5）屈膝屈髋按压法：患者取仰卧位，嘱其屈膝屈髋，医者一手扶按膝关节，另一手扶踝关节，先摇转腰骶部使之放松，再缓慢用劲向腹部推压至最大限度后，突然用劲向下向前推压，可闻及弹响声即复位。再予腹部推拿手法操作[7-8]：患者取仰卧位，屈膝屈髋位体位，医者站于其左侧：（1）一指禅推任脉：医者用一指禅推法沿任脉鸠尾至关元穴一线循行线路操作，力度应均匀、柔和、渗透，重复操作，时间为2分钟。（2）摩腹：医者手指自然伸直，腕关节略背伸，将手掌平置于腹部，前臂做主动摆动，通过腕关节，带动手掌在体表做顺时针或逆时针的环形运动，力量需柔和、渗透，时间为3-5 分钟。（3）按腹：医者以左手示指掌指关节掌面附着于患者伏冲之脉（腹主动脉搏动处），右手小鱼际叠压于左手示指掌指关节背面，并随患者的呼气着力缓慢按压，直至手法深透到所需的深度，应按而留之，并维持此时的压力及其所达到的深度，待患者腹部、腰部、会阴部和双下肢出现酸、麻、凉、胀等得气感觉后，医生的双手随着患者的吸气缓缓上提，直至离开腹部，力量需均匀、渗透，时间为3-5 分钟。（4）揉腹：医者以全掌附着于腹部，以肘关节为支点，前臂做主动运动，带动腕掌做小幅度的回旋运动，使掌根部在腹部进行柔和的连续不断的旋转揉动，手法频率为120-160 次/分钟，时间为2-3 分钟。（5）运腹：最后医者用拱手状右手食、中、无名、小指的指面和掌根的大小鱼际部，沿垂直机体纵轴方向，对置地扣放在神阙穴的两侧，通过腕关节的伸屈活动，先使掌根的大小鱼际部着力，将腹部向右侧作弧形推动，继以手指的指面着力，将腹部向左侧作弧形回带，如此反复、周而复始地操作8 次，时间约2分钟。

治疗结束后，患者诉右侧腰骶部、右臀部及腹股沟区的痛感消失，弯腰、转身活动较前明显改善，查体示：患者腰背肌的紧张度下降，双侧髂后上棘高度及双足内踝的差距较前明显减小，右侧直腿抬高活动基本正常。

患者后继续巩固治疗，每周治疗3次，隔日治疗1 次，连续治疗6 次后，患者右侧腰骶部疼痛症状未再发，腰椎活动度正常，双侧髂后上棘及双足内踝高度基本对称，右侧直腿抬高活动正常，右侧4字试验阴性。

嘱患者平素注意纠正不良姿势，两个月后进行电话随访，患者诉腰痛未复发。

2 讨论

骶髂关节是在人体中轴部位处由骶骨和髂骨的耳状面所连接组成的一个承重关节，其具有支撑人体重量并传导、分散至双下肢的承上启下作用。骶髂关节错位，主要是由外力作用或某些致病因素的影响，最终引起生物力学失衡所致的。在生物力学研究中，稳定性系统主要分为静力作用性稳定系统和动力作用性稳定系统，其中静力作用性稳定系统主要是由骨盆骨骼和内部的韧带等结构组成，而动力作用性稳定系统则是指附着在骶髂关节上的肌肉和筋膜，这些肌肉群即使人体处在静止状态时，也不断维持着紧张的状态，同时通过持续地调整肌肉力量的强度来保持与其所拮抗肌群的张力平衡状态[9]，因此对骶髂关节的整体稳定具有重要作用。女性在妊娠时期，由于胎儿的生长发育以及子宫的日益增大所造成的生理构造变化，可导致腹部肌肉群的肌力逐渐下降，而腰背部肌肉群则处在不断牵拉的紧张状态，人体前后部肌肉失去协调性，从而造成脊柱生物力学的失衡，引起腰骶角增加，腰椎的曲度变大，脊柱的稳定性降低。而女性产后，由于身体虚弱，松弛的韧带及腰腹肌肉协调性未能及时恢复，加上哺乳期不良姿势，由于长期不对称的拉力作用于双下肢，两侧无法达到平衡以致骶髂关节错位，正是这种持续存在的错位引发了女性产后腰骶疼痛[10]。

骶髂关节错位在中国古代医籍中，虽没有专门详尽的记载，但依据本病的症状、体征，近代中医认为其可归属于“骨错缝”、“腰痛”、“痹症”等范畴。究其病因主要为内外因两方面，外伤筋骨是外因，而肝肾亏虚则是根本。《医学入门》云：“人身运动，皆筋力所为。”《类经》亦云：“筋力坚强，所以联属关节。”首先人的肢体活动都是通过筋与骨来进行的，而骨骼是支撑人体的主干，筋附着在骨骼上，因此通过它们来连接关节、络缀形体以完成人体肢体关节的运动。其次，肢体的协调性也取决于筋骨，而筋骨的强健需要人体气血、津液的温煦和濡养，以及脏腑经络功能的互相配合作用。而肝肾在体之外合又为筋骨，故筋骨是否强劲有力与肝肾二者的盛衰密切相关，肝主筋，筋附于骨之上，若肝血不足则不足以养筋，筋脉便失去濡养而弛纵，表现为筋骨无力，约束力减弱，而当骨关节遭受外力的作用时则易发生移位。此外，肝肾同源，互滋互损，若肾精亏空，就会造成肝血不足，而肝血不足也会导致肾中肾精亏虚，故二者常常合而为病。《临证指南医案·痿·邹滋久按》中记载：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨痉挛，肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能荣养筋骨。”女子产后由于大量耗伤气血，容易使肝肾亏虚，筋骨失养，筋脉无以荣养便无力约束骨骼，若活动稍有不慎，关节则易出现错位。且在我国传统中，女子在产前、产后均要静养，活动过少则气血运转迟缓，尤其是产后坐月期间，由于卧床时间过长，人体内气血运行失畅，不能濡养血脉，血脉失荣而导致筋急，便会使腰骶局部的肌肉张力出现异常，进而促使本病的发生。

本病例在临床治疗过程中，一方面强调恢复骶髂关节的筋骨平衡，同时施以“筋骨同调”的手法，以重建脊柱的整体平衡。采用理筋和调骨两种手法进行治疗，理筋手法主要通过按揉、弹拨、点按、擦法等作用于患者腰骶部，且治疗时要求做到“均匀、柔和、持久、有力、深透”，可以达到舒筋通络、活血止痛的目的，不仅可降低腰骶部局部肌肉的紧张度，而且能促进骶髂关节周围的血液循环，减轻局部软组织炎症，以恢复“筋柔”的生理状态[11]；调骨采用屈髋屈膝按压法通过力学的直接作用来纠正“骨错缝”，使骶髂关节恢复其原先正常的生理结构，达到“骨正”的生理状态。在传统理筋手法的基础上配合整复类手法以理筋正骨、调正骨缝，使错缝的骨节重新回到其原有的位置上，达到骨正筋柔的目的，最终恢复“筋骨平衡”状态，起到了筋骨同调的意义。

另一方面，从腹论治，中医治法从脏腑出发，注重整体论治，将辩证与论治相结合。遵循本病的病因病机，在诊疗过程中结合脏腑辨证。腹部推拿作为祖国传统中医推拿学的另一重要组成部分，主要是以中医脏腑经络学为理论指导，在《厘正按摩要术》中早就载有：“胸腹者，五脏六腑之官城，阴阳气血之发源，若欲其脏腑如何，则莫如诊胸腹。”正阐释了五脏六腑与腹部之间存在着紧密的联系。因为腹部是人体内脏腑气血循环流动、汇聚的部位，而气血作为人体生命活动的物质基础，脏腑、经络均依赖于体内气血的灌溉和推动，才能发挥其正常的生理功能，从而滋养五脏六腑以及全身的经脉[12]。腹部和背部又是全身经气流注与集中之处，为人体的气街部位，并借助奇经八脉产生了横向性的联系，且足三阴经、足三阳经以及除带脉之外的奇经八脉均走行于腰骶部附近，所以当人体拥有充足的气血时，筋脉便得以濡润，肌肉和筋自然约束有力，而构成骶髂关节的骨骼也可以保持在一个相对稳定的位置，因而身体便能举重强力，坐、卧、行均不觉疼痛[13]。腹部推拿可以通过调节十二经脉的气血，使气血调和，五脏充养，进而调补肝肾，使肝血充足，肾精充足，筋骨得以濡养，故能达到筋劲骨强[14]。

此外，据现代研究表明，运用推拿手法刺激腹部不仅可以通过调节中枢神经系统而提高患者的疼痛阈值，同时减少了局部炎症因子的形成及其对软组织的刺激作用[15]，进而可间接地解除肌肉痉挛，缓解腰骶局部肌张力以及腰部疼痛症状。腹部推拿还可以改善腹部肌肉的收缩功能，提高腹部肌肉的紧张度及弹性以恢复其正常机能，从而维持腹部肌群的力学平衡[16]。

综上，基于从腹论治思路，腰腹联合手法不仅使用整复类手法调整了脊柱的静力性平衡，并通过手法作用于人体的前后部，使骶髂关节周围肌肉及韧带的生物力学性能得以恢复，恢复腰腹部肌肉的协调性，提高骶髂关节的稳定性，从而为脊柱的整体稳定性提供生物力学基础，以预防骶髂关节错位的再次发生，从而降低本病的复发率。且运用腰腹联合手法治疗产后骶髂关节错位的临床疗效显著，本医案虽属个案报道，但可为临床治疗产后骶髂关节错位提供新的思路。