袁伟琛,李慧杰,夏蕾,金梁,张杰翔,齐元富
(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)
前列腺癌(prostate cancer,PCa)常见于老年男性,在美国,男性PCa的死亡率位居第2位,仅低于肺癌。在许多亚洲国家其发病率不断增长[1],有数据显示中国PCa的发病率处于上升趋势,死亡率可能会继续上升[2]。其发病与吸烟、性行为[3]、饮食营养、肠道菌群、肥胖[4]等因素相关。现代医学主要采用手术、放射治疗、化学治疗和内分泌治疗等方式治疗PCa,但多数患者确诊时已处于中晚期且后期易转化为去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer,CRPC),治疗困难。中医药在治疗PCa方面取具有较好的疗效,可增效减毒,提高患者的生活质量[5]。
齐元富教授是山东省名中医,国家“中医内科学”重点学科和国家中医药管理局重点学科“中医肿瘤学”学科带头人,从业三十余年,在肿瘤治疗上颇有建树。药对又称对药,是中药最小的配伍单位,一般由2味药组成,依据“七情和合”理论配伍组合,是中药复方的理论基础,早在《黄帝内经》与《伤寒论》中就有应用药对治病的经验,如半夏与生姜。齐元富临床上善于运用药对配伍组方,疗效甚佳。笔者有幸随师跟诊,收获良多,现将齐元富治疗前列腺癌的经验总结如下。
中医古籍中未对前列腺癌进行单独阐述,其多记载于“癃闭”“淋证”“尿血”等病证之中。齐元富指出肿瘤局部的压迫、浸润和转移后的症状是前列腺癌的主要临床表现,如尿频、尿痛、尿血、小便困难、尿流变细、尿流中辍、小便失禁或病理性骨折等。病位在前列腺,病变脏器责之于肾和膀胱,还涉及脾、肝、肺。外感六淫、饮食不节、情志不畅、先天失养或后天房劳致机体虚弱、正气不足,湿热、痰毒和血瘀搏结气血,留于下焦,变生癌毒,久而成积,产生癌肿,发为本病。本病初期以邪盛为主,中期多虚实错杂,后期以正虚为要。邪盛以湿热为主,夹有痰湿瘀毒;正虚主要责之于肾气与脾气不足,以及肾阴与肾阳亏损。临床上补虚多用补益肾脾之气、培补肾阴和肾阳之法,以培补脾肾为要;而祛邪以清利下焦湿热为重,贯穿治疗始终,配合解毒散结、行气祛痰之法。齐元富强调治疗前列腺癌的重点要抓住“正虚”和“邪盛”两者的关系,根据邪正的强弱灵活处方给药,随证治之。
2.1 柴胡与黄柏 柴胡味苦、辛,性微寒,归肝、胆经,可疏解肝郁,调畅气机。黄柏味苦,性寒,归肾、膀胱经,可清燥湿热,解毒泻火。齐元富指出肾与膀胱位于下焦,湿邪重浊黏腻易袭阴位,久郁化热,故湿热邪毒易流注于下焦,既是病因又是病理产物。湿热毒邪贯穿该病全程,产生标实的症状,于前列腺癌而言,清利下焦湿热之邪乃第一要务,宜先祛邪后扶正,一可避免敛邪,二则避免滋腻,无补益之功反耗愈亏之正气。临床上选用直入下焦病所的黄柏清热燥湿,散结解毒,效专力宏,苦寒直折。湿邪易阻滞阳气而致气血瘀滞,而辛味药发散行气,加之柴胡为疏肝理气的要药,肝经绕阴器,故专疏利肝经气机,配伍黄柏药力下行、直中下焦,而行气祛湿散热之功更强,一散一清,透散清泄,辛开苦降,升举清气,降泄浊物,使湿热毒邪分而消之,经下、经表而解。且柴胡解郁,肿瘤患者多情志不舒,尤为适宜。现代药理研究表明,柴胡中柴胡皂苷可以通过抗肿瘤血管生长、促进细胞凋亡和免疫调节等机制发挥抗肿瘤作用[6]。川黄柏中的小檗碱和10,11-二甲氧基-13-甲基小檗碱可以遏制肿瘤细胞HepG2增长[7]。两药配伍严谨精妙,疗效极佳,柴胡常用量为15 g,黄柏常用量为12 g。
2.2 金钱草与白茅根 金钱草味甘、咸,性微寒,归肝、胆、肾、膀胱经,可利湿退黄,通淋排石利尿,解毒消肿,临床上常用于治疗湿热黄疸、热淋与石淋等。白茅根味甘,性寒,归肺、胃、膀胱经,可清热利尿,凉血止血,用于治疗血热与肺胃热盛之证。齐元富指出前列腺癌临床症状常与尿道有关,有血尿、小便频、小便困难等,多是由于湿热邪毒胶结阻滞气血,日久耗气伤阴动血,肺脾肾生理功能失调所致。根据“急则治标”的原则,改善患者自觉最影响其生活质量的症状乃是当务之急,故临床上金钱草与白茅根相须为用。肾主水,膀胱储存水液,金钱草与白茅根均入肾经与膀胱经,直达病所,通利小便以去下焦湿热,解决标实邪毒。肺为水之上源,可调节水液代谢,且肺脏功能正常与下焦的通利有关。肝主疏泄,能调节水液代谢。白茅根入肺经,金钱草入肝经,两者配伍清热利尿,通调水道,提壶揭盖,通因通用,共治下焦之湿邪,尤为适宜。且两者甘寒凉润,滋养脾胃阴津。现代医学研究表明,金钱草所含的槲皮素具有抗肿瘤活性[8],白茅根中芦竹素可以抑制人前列腺癌细胞增殖并诱导其凋亡[9]。两药临床常用量均为30 g。
2.3 浙贝母与夏枯草 浙贝母味苦,性寒,归肺、心经,清热解毒散结,长于化痰清热,性偏于泄。夏枯草味辛、苦,性寒,归肝、胆经,能发散郁结,清泄火热邪毒,具有清泻肝胆火热、散结消肿之功,可治疗郁而化火与痰火凝结之证。《本草从新》中有其治疗瘿瘤和乳岩等疾病的记载。肿瘤患者常气郁难疏,久之郁而化火发生肝火上炎、痰火凝聚的病证,且癌病产生和发展的一个重要因素为邪毒瘀滞,而肝经绕阴器,毒邪循经下注产生一系列下焦症状,故治肝亦为重点。齐元富认为,肝肾同源,若肝火炽盛,损耗肝阴,久则耗伤肾阴,故清泄肝火为重点,故用两药配伍以制肝火、行气滞、保阴液。夏枯草清泄火热之邪,疏利一身气机;浙贝母清热软坚散结,开宣肺气。两药相合,共奏清火邪、解热毒、散郁结之功。两药可发挥散结消肿之功,亦可配伍皂角刺以增强疗效。研究显示,浙贝母可以诱导细胞凋亡、逆转耐药,通过增加细胞内抗癌药物浓度来治疗白血病[10]。夏枯草可以从多靶点、多途径和多通路来抗肿瘤[11]。夏枯草临床常用量为15 g,浙贝母用量为30 g。
2.4 金樱子与益智仁 金樱子味酸、甘、涩,性平,归肾、膀胱、大肠经,可固精缩尿,涩肠止泻,固崩止带,为治疗尿频、遗尿、滑精、腹泻等常用之品。益智仁味辛,性温,归脾、肾经,可补益脾肾之阳气,固涩阴精,缩尿止泻。王好古称赞其“益脾胃”,同时又有“理元气,补肾虚”之功。齐元富常用两药配伍来治疗尿频而又肾气虚的虚实夹杂患者。癌毒日久,损耗正气,肾气愈虚,无力蒸腾气化,津液无法蒸腾于上,膀胱气化失司,无力制约,而致尿频、遗尿等。且先天损伤至此,后天脾胃必弱,无力升清降浊,土虚不可制水,则小便必频。齐元富选用味酸涩之金樱子肉,缩尿敛精以治其标,应用辛温入脾肾之益智仁补益脾肾之阳气以治本。两药配伍标本兼治,补中兼涩,一散一敛,使正实却不敛邪,辛温而不燥烈,更好地发挥敛酸培补、标本兼治之功。现代医学研究表明,黄酮类有机物作为金樱子中重要的活性部分,可抑制体外培养的人类肝癌细胞BEL-7402的增殖[12]。益智仁中的益智酮甲、杨芽黄素、白杨素等成分具有良好抗肿瘤作用[13]。临床上两药常用量均为30 g。
2.5 炒山药与太子参 炒山药味甘,性平,归脾、肺、肾经,可平补三焦气阴,具有补脾胃之气、益肺之气阴、补涩肾精的功效。太子参味甘、微苦,性平,归脾、肺经,可平补脾肺气阴,有益气健脾、润肺生津之用。《本草从新》言其“大补元气”。脾土位居中央以灌溉四周,脾胃强则能够“轻身延年”。齐元富认为顾护脾胃是肿瘤治疗中的重要环节,肿瘤发病根本原因为正气不足,而脾胃之气作为后天之气,可灌溉充养五脏六腑,化生气血。脾胃虚弱是肿瘤发病本源所在。肿瘤患者先天肾气持续损耗,后天脾气无法补充,机体水液、气血运化失常,酿生痰湿,痰无处不在,流注下焦,日久与湿热毒夹杂则成癌肿。故临床上健运脾胃格外重要,炒山药配伍太子参,培土制水,祛湿健脾。湿邪日久伤津耗气,两者配伍可平补脾胃气阴,且山药兼能补肾涩精,脾肾同补以治本。有研究[14]证实山药多糖可抑制肿瘤细胞的增长,发挥免疫调节作用。太子参具有较好的抗肿瘤特性[15]。临床上两药用量多为30~45 g。此外齐元富还常配伍党参、甘草、炒白扁豆、黄芪等以实脾气。
2.6 黄精与枸杞子 黄精味甘,性平,归脾、肺、肾经,可补养气阴,培益肺脾肾三脏。《本草便读》言其可补血养阴,又长于养护脾胃。枸杞子味甘,性平,归肝、肾经,可滋补肝肾,益精明目,主治精血亏虚之虚劳,以及眩晕、目涩、耳鸣等肾虚证候。前列腺癌肾阴虚者多有尿流变细、口干、失眠、盗汗、心烦、消瘦、尿余沥不尽及舌质红苔少等症。齐元富认为前列腺癌肾阴虚者应用枸杞子配伍黄精尤为适宜。黄精气阴同补,多走脾经来补养后天之气。枸杞子补肝血,益肾精,兼能助阳,主入肾经以滋养先天之气。两药合用,补阴亦助阳,补气又填精,阴阳兼顾,先天后天并补,阴阳互求,温润和缓,无滋腻碍胃之弊。黄精可通过多成分、多靶点及多通路的机制挥其对抗肿瘤的功效[16]。枸杞多糖可以增强机体免疫功能,杀伤或抑制肿瘤细胞[17]。临床上枸杞子常用量为15 g,黄精常用量为30 g。
2.7 补骨脂与仙茅 补骨脂味辛,性温,专入肾经,其主要功效为补养肾阳,纳气温脾,可治肾虚冷泻、尿频、遗尿等病症。《开宝本草》记载补骨脂主五劳七伤之病,可治疗肾冷精流。仙茅大补肾阳,强筋骨,祛除寒湿之邪,用于治疗阳痿精冷不育、尿失禁、瘰疬等病症。齐元富认为补骨脂和仙茅均可补肾助阳,适合前列腺癌见肾阳虚者,临床症状常为面色苍白,尿细如线,伴畏寒肢冷,四肢冷痛,大便不成形,脉沉细弱等。两药配伍可补充肾阳,温阳祛湿散寒。但两味药辛温燥烈,易伤津耗液,临床上可配伍酸甘苦寒之品以保护阴津。现代药理学研究表明,补骨脂素可以抗肿瘤血管生成,逆转多药耐药,抑制肿瘤细胞的增殖和转移[18]。仙茅的化合物如仙茅苷B、仙茅苷C和葡萄糖丁香酸具有潜在的抗肿瘤活性,能诱导肿瘤细胞凋亡[19]。补骨脂常用量为24~30 g,仙茅常用量为12 g。
2.8 佛手、合欢皮与预知子 佛手味辛、苦、酸,性温,归肝、脾、肺经,长于疏理气机,和中止痛,燥湿化痰。《本草再新》言其可破积,可治噎膈、癥瘕等。合欢皮味甘,性平,归心、肝经,可解郁安神,活血消肿。预知子味苦,性寒,归肝、胆、胃、膀胱经,可疏肝理气,活血止痛,利尿,《医林纂要》言其可“坚补肾水、治劳热”。气滞痰凝瘀毒是肿瘤的致病因素和病理产物,善治痰者先治气,气行血则行,气滞痰凝瘀毒自解。齐元富临床上常用佛手配伍合欢皮、预知子,一是治疗气机郁滞,以疏达肝气,通畅气血,使气顺痰自消,痰消气顺,气血运行流畅,从而治疗前列腺癌之邪实。二是预知子苦寒,而佛手辛温,两药相合,寒热平调,相互制约,药性调和;预知子可制约佛手辛散太过伤阴,佛手可制约预知子苦寒太过损伤脾胃。三是治疗下焦湿热,苦泄热邪,辛化湿滞,破除湿热之邪,以免其留滞下焦。现代药理学研究[20]显示,佛手多糖可以抑制小鼠的移植性肝肿瘤。合欢皮的主要成分可诱导癌细胞凋亡,抑制其运动及抗血管生成[21]。从预知子种子中提取的成分可遏制HepG2肝癌细胞增殖[22]。三者均具有良好的抗肿瘤特性。临床上3味药常用量均为30 g。
除上述药对外,齐元富还应用蛇莓与白英,女贞子与菟丝子[23],以及陈皮与半夏[24]等药对治疗前列腺癌,并配伍蜂房、重楼、白花蛇舌草、半枝莲、红豆杉等,以清热燥湿,解毒散结,顾护脾胃,培补先天,化痰软坚,调节阴阳。
3.1 病案1 患者,男,73岁,2020年6月22日就诊。主诉:前列腺癌骨转移1个月余。患者因“乳房胀痛”于2020年5月于当地医院完善相关检查示前列腺占位。遂于2020年6月行直肠前列腺穿刺活检术,病理示前列腺癌。ECT显示:考虑骨转移瘤。后行前列腺癌切除术,术后病理示:(前列腺左上)前列腺癌,Gleason分级:5+4=9分,肿瘤约占前列腺组织体积30%。(前列腺左中)前列腺癌,Gleason分级:4+5=9分,肿瘤约占前列腺组织体积40%。(前列腺左下)前列腺癌,Gleason分级:4+4=8分,肿瘤约占前列腺组织体积30%。(前列腺右上)前列腺癌,Gleason分级:5+4=9分,肿瘤约占前列腺组织体积50%。(前列腺右中)前列腺癌,Gleason分级:4+3=7分,肿瘤约占前列腺组织体积10%。(前列腺右下)前列腺增生。后定期予“醋酸戈舍瑞林缓释植入剂(商品名:诺雷得)+比卡鲁胺片(商品名:康士德)”内分泌治疗。现症见:小便频数,体质量近4个月减轻5 kg,偶见咳嗽,自述肺部结节,纳眠可,大便调,体力可;舌质淡红,苔黄腻,脉弦。西医诊断:前列腺癌;转移性骨肿瘤。中医诊断:淋证;辨证:湿热下注证。处方:金钱草30 g,白茅根30 g,炒山药30 g,太子参45 g,女贞子30 g,菟丝子30 g,黄柏12 g,重楼15 g,白花蛇舌草15 g,白前30 g,蜜百部30 g,黄芩12 g,桔梗15 g,甘草15g。28剂,水煎服,1剂/d。
2诊:2020年7月20日,患者自述小便频数明显好转,纳眠可,大便调,体力可,体质量平稳。舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑。2020年7月1日肺部CT示:双肺少许纤维灶;左肺类结节,直径约5 mm。西医诊断:前列腺癌;转移性骨肿瘤。中医诊断:淋证,辨证:湿热下注证。予上方加黄精12 g,枸杞子15 g,蛇莓15 g,白英15 g。28剂,水煎服,1剂/d。
3诊:2020年8月24日,患者自述无明显不适,纳眠可,二便调,体力可,体质量近期平稳。舌质淡红,苔薄白,脉弦。西医诊断:前列腺癌;转移性骨肿瘤。中医诊断:淋证;辨证:脾肾亏虚,兼有湿热。予初诊方加金樱子30 g,益智仁30 g,蜂房12 g,半枝莲12 g。28剂,水煎服,1剂/d。
患者坚持服药1年余,症状不断好转,生活质量得到改善,现定期门诊复诊。
按语:患者老年男性,年老体弱,脾肾亏虚,正气不足,湿热之邪郁结下焦,瘀毒痰湿相互搏结,发为本病。初诊患者自述小便频数症状明显,体质量下降明显,苔黄腻,辨为湿热下注证。齐元富指出本病湿热为标,脾肾亏虚为本,本阶段以标实为主,故应用大量清热利尿、解毒散结之药,如黄柏、金钱草、白花蛇舌草、重楼、白茅根、甘草,以利小便清下焦湿热邪毒。补虚用炒山药、太子参、女贞子、菟丝子以培补脾肾之气,固本以制尿频。患者患有肺结节,症状虽不明显,但病因病机多为痰热之邪闭阻肺脏,肺为贮痰之器,日久搏结而成有形之邪,故予白前、蜜百部、黄芩、桔梗以清热解毒化痰散结以治肺结节,整方标本兼治,共奏扶正抗肿瘤之功。2诊时患者自述服药后尿频基本消失,而苔薄黄脉弦滑,提示湿热未尽,遂原方继服,加用蛇莓、白英清热解毒抗肿瘤。湿邪日久伤阴耗精,故加用酒黄精、枸杞子以滋养阴精。3诊时患者自述无明显不适,症状明显缓解,本阶段以脾肾亏虚为主,而湿热之邪仍存在,仍需清热燥湿解毒、抗肿瘤防止其进展,故初诊方加蜂房、半枝莲解毒抗肿瘤,益智仁、金樱子温肾缩尿以补肾固精。
3.2 病案2 患者,男,67岁,2020年8月24日就诊。主诉:前列腺癌术后20余天。患者2020年5月体检显示前列腺特异性抗原(PSA)升高,2020年6月29日检查显示,总前列腺特异性抗原(TPSA):13.6 ng/mL,游离前列腺特异性抗原(f-PSA):1.39 ng/mL,诊断为前列腺癌待排。2020年7月行前列腺癌根治术,术后病理示:前列腺腺癌。术后未行治疗。现症见:乏力、汗多,双膝疼痛,平卧时显著,眠浅、入睡困难,纳可,二便调,体质量近期平稳;舌质淡红,苔薄白,脉弦细。西医诊断:前列腺癌。中医诊断:淋证;辨证:肾阳不足证。处方:柴胡15 g,黄柏12 g,补骨脂30 g,仙茅12 g,桂枝15 g,女贞子30 g,菟丝子30 g,炒山药30 g,仙鹤草30 g,刘寄奴30 g,狗脊30 g,威灵仙30 g,桑枝30 g,伸筋草30 g,白芍45 g。21剂,水煎服,1剂/d。
2诊:2020年9月16日,乏力,下肢发凉,右下肢尤甚,睡眠浅、入睡困难,小便淋沥,偶见尿痛,双膝疼痛减轻,汗多缓解,纳可,大便调,体质量近期平稳。舌质淡红,苔薄白,脉弦。西医诊断:前列腺癌。中医诊断:淋证;辨证:肾阳不足证。予上方加百合30 g,远志15 g,天麻15 g,首乌藤30 g。21剂,水煎服,1剂/d。
3诊:2020年10月28日,双膝疼痛减轻,偶见头痛,双下肢瘙痒,乏力,纳眠可,二便调,体质量近期平稳。舌质淡红,苔薄白,脉弦。西医诊断:前列腺癌。中医诊断:淋证;辨证:肾阳不足证。予初诊方,狗脊改为45 g。21剂,水煎服,1剂/d。
患者坚持服药半年余,症状不断好转,病情较为稳定。
按语:患者老年男性,因查体发现PSA升高诊断为前列腺癌,后行前列腺癌根治术。初诊时乏力、汗多,苔薄白,脉弦细,辨证为肾阳不足证。齐元富指出手术后脾肾亏虚,而本病病位在肾,尤以肾阳不足为多。患者以肾虚为主,故组方上用补骨脂、仙茅、狗脊、桂枝、女贞子、菟丝子补益肾阳,炒山药脾肾双补。湿热之邪贯穿疾病始终,患者无明显症状,仅用柴胡和黄柏疏理气机、分消下焦湿热,白芍柔肝养血以敛汗助眠,仙鹤草、刘寄奴、威灵仙、桑枝、伸筋草祛风除湿、活血止痛以缓解双膝疼痛和下肢症状。2诊时患者下肢发凉、乏力,而小便淋沥,继续补益肾阳,清下焦湿热。睡眠浅、入睡困难的情况较为严重,故予百合、远志、天麻、首乌藤安神助眠。3诊时患者睡眠、小便情况缓解,故去助眠中药,增加狗脊剂量,以培补脾肾治本。