王茂生运用黄连治疗男性不育症经验

李波，赵丽萍，王茂生

（1.首都医科大学附属北京胸科医院/北京市结核病胸部肿瘤研究所，北京 101149；2.北京八方缘中医诊所，北京 100024）

全世界有15%的育龄男性受到不育的影响，大约50%的不孕夫妇是男性的原因。尽管卵质内单精子注射（ICSI）是治疗男性不育的有效方法之一，但由于在ICSI中的精子并不是经过自然选择而获取的，导致其后代中出现染色体异常的比例上升，并且有研究发现，在辅助生殖帮助下获得的孩子会有轻微的发育缺陷和延迟[1]。所以，如何通过各种手段让男性不育患者通过自然性交的方式使女方受孕，仍然是目前研究的热点。中医药经过几千年的发展，在治疗男性不育方面积累了丰富的经验。王茂生老先生（后文简称“王老”）生于中医世家，其祖父、父亲均为近代妇儿科名医。王老曾任北京市朝阳区管庄中医医院院长，临证钻研五十余年，治疗不孕不育疗效显著。其在男性不育症的治疗过程中，善于以黄连为主药辨证施治。笔者有幸跟从王老学习，现总结其部分经验如下，以飨读者。

1 本虚标实是病机

男性不育症可归属于中医学“无子”“乏嗣”“绝育”等范畴。历代医家治疗男性不育症多以“肾”为核心，将肾阳不足、肾精亏虚作为基本病机，如《诸病源候论·虚劳无子候》[2]说：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候”，治疗多选用肾气丸、五子衍宗丸、赞育丹等补肾填精。但王老通过多年的临床实践，认为男性不育症的病机更多表现为肝肾亏虚为本、湿热下注为标。

《素问·上古天真论篇》[3]曰：“二八，肾气盛……故能有子……七八，肝气衰……肾藏衰……而无子耳。”男性所生之精离不开肝肾的滋养，如《万氏家传广嗣纪要·调元篇》[4]亦云：“男女媾精，万物化生，夫男子阳道之不强者，由于肝肾之气不足也”。所以王老认为男性不育的本质是肝肾亏虚。但由于现代生活方式、生存环境、营养状况、饮食结构和疾病谱的变化，肝肾亏虚的发病率明显下降[5]，且因运动减少、饮食不节、情志郁滞等导致湿热内生，“伤于湿者，下先受之”[3]，湿热下注易影响男性生殖功能。有研究发现男性不育体质分型中湿热、阴虚居首，王琦提出“肾虚夹湿热瘀毒”是现代男性不育症的主要病机[6]。张大伟认为少弱精子症临床十之七八皆属于湿热[7]。因此，临床治疗男性不育症除了注重滋补肝肾治本之外，清化湿热亦不可忽视。

2 清补结合重黄连

王老认为滋补肝肾离不开四物汤、八珍汤、六味地黄汤等名方，清化湿热则离不开黄连、黄柏、栀子、牡丹皮等药物，而清湿热中最重要的一味药非黄连莫属。原因有四。

一是补肾离不开苦药，《素问·藏气法时论篇》[3]云：“肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之，咸泻之。”而黄连俗称天下第一苦药，亦是天下第一良药，谚云“良药苦口”，主要指黄连而言。二是治疗湿热病，离不开苦药，《素问·至真要大论篇》[3]云：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛。”而黄连清热燥湿之功最佳，《神农本草经百种录·上品·黄连》[8]云：“凡药能去湿者必增热，能除热者，必不能去湿，惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得，莫神于此。”三是清湿热更有利于滋阴，大补阴丸、当归六黄汤、虎潜丸、三才封髓丹、知柏地黄丸等滋阴名方，都是苦寒清热药物配伍滋阴药物，六味地黄丸中“三补三泻”搭配，使补益中有清利，相辅相成，成滋阴经典方，尤在泾[9]谓：“六味能除肾间湿热”。四是王老通过多年以身试药及患者服药后的反应，发现黄连虽以苦著称，但这种苦是单纯的苦，服药后很快消失，不会引起其他不适反应，且黄连入心经兼肝、胆、脾、胃、大肠经，三焦湿热均可清除。“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。上以清风火之目病，中以平肝胃之呕吐，下以通腹痛之滞下，皆燥湿清热之效也。”[10]

3 配伍巧妙建奇功

男性不育症患者常无明显症状和体征，临床上王老特别重视辨病与辨证结合诊治，主张在现有技术条件下，尽可能诊断明确，查清病因，针对治疗。辨证时注重患者体质，男性不育症患者多有平素运动少、嗜食肥甘厚味、形体偏肥胖、皮肤油腻、大便黏腻等特征，因此临床辨证以肝肾亏虚兼湿热下注为主，喜用大剂量黄连为主药配以滋阴、健脾等药治疗。但是黄连毕竟为大苦大寒之品，长期大剂量使用易伤脾胃，同时口感太苦亦容易使患者产生畏惧心理影响依从性，因此使用黄连一定要注意配伍，如搭配木香、干姜、吴茱萸、生姜、细辛等温性药。李时珍[11]称此“皆是一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，主辅相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。”王老在应用黄连时常与以下药物配伍。

3.1 砂仁 王老用黄连时基本上必佐砂仁。首先砂仁辛温可制约黄连苦寒之性，砂仁辛香开胃可防止大剂量或长期使用黄连败胃之弊。李时珍[11]云：“缩砂属土，主醒脾调胃，引诸药归宿丹田。”其次砂仁温而不燥，较干姜、吴茱萸、肉桂等大热之药更为平和，且具有舒达肝胆、调畅三焦气机之功[12]。《本草汇言·卷之二·缩砂仁》言：“若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷……此药辛香而窜，温而不烈，利而不削，和而不争，通畅三焦，温行六府，暖肺醒脾，养胃益肾，舒达肝胆不顺不平之气。”[13]同时砂仁入肾经，可纳气归肾，为补肾之引经药。缪希雍[14]谓：“缩砂蜜，气味辛温而芬芳，香能入脾，辛能润肾，故为开脾胃之要药，和中气之正品。若兼肾虚气不归元，非此为向导不济。”所以黄连清心火、温肾水[15]、化湿热，砂仁醒脾开胃、纳气归肾。两药合用，辛开苦降而使寒热中和、心肾相交。

3.2 巴戟天 巴戟天味辛甘、性微温，《神农本草经》称其可治“阴痿不起”，并且微温不燥，无附子、肉桂等大热耗散真阴之偏，故陈士铎[16]曰：“夫命门火衰，则脾胃寒虚，即不能大进饮食，用附子、肉桂以温命门，未免过于太热，何如用巴戟天之甘温，补其火而又不烁其水之为妙耶……温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水，真接续之利器，有近效而又有远功”。因此王老常用其配合黄连治疗男性不育。一是性温可纠黄连之寒，二是可增加黄连降火养阴之功。

3.3 玄参 由“肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之，咸泻之”可知，补肾需用苦药，也离不开咸味之品。湿热内蕴伤及阴分，使肾不闭藏而失坚，故当以苦味之品燥之化之，湿去则肾之闭藏功能自复，肾因之而坚，此用黄连故也。尤在泾[9]释：“心欲软，急食咸以软之；肾欲坚，急食苦以坚之。盖心于象为离，肾于象为坎。坎之明在内，以刚健而行之于外，故欲坚；离之明在外，当柔顺而养之于中，故欲软。软者，必以咸；坚者，必以苦。咸从水化，苦从火化也……然则所以坚之、软之者，固欲其水上、火上，而成心肾交通之妙欤!”故王老喜用黄连配伍玄参苦咸坚肾。

以上仅是王老黄连配伍中的常用组合，其他如与酸敛药山茱萸、五味子、白芍等搭配成“苦酸制甜”之剂[17]，不仅增加滋阴疗效，同时明显改善口感，增加患者依从性；另外注重顾护脾胃，除了用砂仁、巴戟天等辛温之品中和黄连苦寒之性，一定不忘与西洋参、白术、茯苓、甘草等健脾药合用。“万物土中生”，脾胃健运方能生精助孕。

4 典型案例

4.1 验案1 患者，男，33岁，IT职员，已婚。初诊：2019年3月29日。主诉：未避孕2年余未育。自诉未避孕2年余其妻未孕，夫妻性生活正常，配偶经检查各方面均未见明显异常。患者平素体健，时常饮酒，喜食辛辣油腻、肥甘厚味之品。刻下症：体型偏胖，满面油光，时有腰酸，阴囊潮湿，纳寐可，小便偏黄，大便黏腻不畅，舌偏暗红，苔黄略厚腻，脉沉滑数。精液常规（北京263医院，2019年3月29日）：量4 mL，颜色淡黄，60 min精液不完全液化，精子浓度23×106/mL，精子活动力（a+b）14.46%（a 1.21，b 13.25），精子总数92×106/一次射精。西医诊断：男性不育（少弱精子症）。中医诊断：无子；辨证：肝肾亏虚，湿热下注。治法：滋补肝肾，清化湿热。处方：黄连15 g，当归15 g，生地黄25 g，熟地黄30 g，白芍30 g，巴戟天30 g，枸杞子30 g，杜仲30 g，白术25 g，西洋参15 g，菟丝子30 g，沙苑子30 g，甘草15 g，玄参15 g，砂仁6 g。15剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服，嘱其适当运动、清淡饮食。

2诊：2019年5月18日。精液常规（北京民航总医院，2019年5月18日）：量3 mL，颜色淡黄，60 min精液不完全液化，精子浓度9.75×106/mL，精子活动力（a+b）31.78%（a 14.25，b 17.53），精子总数29.24×106/一次射精。大便通畅，舌苔变薄。处方：巴戟天30 g，生地黄25 g，熟地黄25 g，白术15 g，花旗参10 g，川黄连15 g，葳蕤30 g，枸杞子30 g，当归15 g，白芍30 g，山药30 g，山萸肉12 g，牡丹皮12 g，栀子12 g，砂仁6 g。15剂，煎服法同前。

3诊：2019年6月2日。患者诉近期房事稍有改善，但仍不持久，时有早泄。处方：雅黄连25 g，生地黄30 g，熟地黄30 g，白芍30 g，山药30 g，牡丹皮15 g，五味子12 g，山萸肉12 g，玄参12 g，枸杞子30 g，杜仲30 g，砂仁6 g，麦冬30 g，云苓15 g，麦芽30 g，花旗参6 g。15剂，煎服法同前。

2019年8月17日于北京民航总医院复查精液常规：量4 mL，颜色淡黄，30 min精液不完全液化，精子活动力（a+b）50.73%（a 31.34，b 19.38），精子总数104.23×106/一次射精。

2020年7月电话随访，告知调理后其妻自然怀孕待产。

按语：该患者以不育就诊，辅助检查提示精子活力低下，诊断为少弱精子之不育症。患者平素喜饮酒及食肥甘厚味，久则酿湿生热，脾失健运，表现为形体偏胖、油光满面，苔厚腻。湿性黏腻，重着趋下，可表现为阴囊潮湿，大便黏腻不畅，小便黄，湿热蕴久煎熬阴液，则出现腰酸、精子总数少、精子活力差、液化时间长等征象。患者证候及舌脉均符合肝肾亏虚、湿热内蕴之象，治法当滋补肝肾、清热燥湿。初诊中重用四物汤中的当归、生地黄、熟地黄、白芍滋补肝肾，再加上大剂量黄连清化湿热，共为君药；枸杞子、菟丝子、沙苑子加强补肝肾力量，巴戟天、杜仲温肾阳，既可达到阴阳同补之功，又可制约黄连等药寒凉之性，共为臣药；白术、西洋参健脾燥湿，补后天增生化之源，玄参滋阴降火，砂仁辛温，防止滋阴药滋腻碍胃、黄连苦寒败胃，共为佐药；甘草调和诸药为使。全方共奏滋补肝肾、清热燥湿之功。2诊时精液常规提示精子活力提高，但总数减少，液化时间仍长，故去杜仲、菟丝子、沙苑子、玄参、甘草，加葳蕤、山萸肉补肝肾，山药健脾补肾，牡丹皮、栀子助黄连清热。3诊时患者时有早泄，去葳蕤、白术、栀子，黄连用量增大至25 g，加强清热化湿以期缩短精液液化时间，用五味子酸以入肝，补肾宁心，玄参、麦冬滋阴降火、金水相生，茯苓健脾化湿，麦芽健胃消食兼疏肝解郁，防止久用苦寒药败胃同时又可缓解患者求子心切之焦急。总之，滋补肝肾与清化湿热同施，标本兼顾，使滋阴不滋腻、燥湿不伤阴，故获佳效。

4.2 验案2 患者，男，30岁。初诊：2020年6月19日。主诉：未避孕不育3年。自诉未避孕3年余其妻未孕，夫妻性生活欠佳，其配偶有双侧巧克力囊肿。患者有糖尿病，口服二甲双胍片治疗，时常熬夜、脾气急躁。刻下症：体型偏胖，时有口干口苦，腰酸，性欲低下，纳寐可，小便正常，大便偏溏，每日1～2次，舌淡暗胖大齿痕，苔薄黄腻，脉细弦滑。患者2020年6月8日于当地医院查精液常规提示：量3.5 mL，颜色乳白，20 min精液完全液化，精子浓度57.13×106/mL，精子活动力（a+b）5.19%（a 2.36，b 2.83），精子总数199.97×106/一次射精。西医诊断：男性不育（少弱精子症）。中医诊断：无子；辨证：肝肾亏虚，湿热下注，肝郁脾虚。治法：滋补肝肾，清化湿热，疏肝健脾。处方：黄连15 g，当归12 g，生地黄25 g，巴戟天30 g，杜仲15 g，鹿角霜10 g，人参片12 g，土茯苓15 g，菟丝子30 g，沙苑子30 g，山药30 g，香附15 g，牡丹皮12 g，砂仁6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次温服。

2诊：2020年7月7日。患者诉服前方后腰酸减轻，房事改善，但大便次数增多至每日2～3次。处方：前方去牡丹皮，加枸杞子30 g，车前子15 g，炒白术15 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2020年7月23日。患者诉服前方后房事正常，舌苔仍偏黄腻。前方去杜仲、土茯苓，黄连增至20 g，加补骨脂15 g，山萸肉15 g，余药同前。14剂，煎服法同前。

4诊：2020年8月7日。患者于2020年8月4日于当地医院查精液常规提示：量4.0 mL，颜色乳白，20 min精液完全液化，精子浓度45.1×106/mL，精子活动力（a+b）40.20%（a 38.3，b 1.9），精子总数180.30×106/一次射精。精液常规达到正常水平，予停药。

按语：此为笔者按照王老思路治疗的验案。患者以不育就诊，精液常规提示精子活力低下，诊断为少弱精子之不育症。此患者与验案1病例稍有不同，其常年大便偏溏，脾气急躁，结合其舌淡暗齿痕苔薄黄腻，脉象细弦滑，辨证为肝肾亏虚、湿热内蕴，兼有脾虚肝郁，治法当补益肝肾、清化湿热，佐以疏肝健脾。方中黄连清热燥湿，当归、生地黄、巴戟天滋补肝肾、阴阳双补，同为君药；鹿角霜、杜仲、菟丝子、沙苑子补益肝肾，人参、山药健脾，同为臣药；香附、牡丹皮疏肝解郁，土茯苓化湿，砂仁温中，同为佐使药。全方共奏补益肝肾、清化湿热、疏肝健脾之功。2诊时大便次数增多，去牡丹皮之凉，加枸杞子补肝肾，车前子、炒白术健脾止泻。3诊时舌苔仍偏黄腻，黄连用量加大以增强化湿热之功，同时加补骨脂温肾止泻、山萸肉酸敛补肝肾。本例患者因糖尿病口服二甲双胍片治疗，大便偏溏，素有脾虚，故去熟地黄、白芍等凉润之品，予以山药、补骨脂、炒白术、车前子等健脾化湿，此与验案1大便黏不畅不同，临床时需要辨证处方。

5 小结

黄连因其大苦大寒之性，很多医家都避而不用，即使用之亦不过钱。而王老经过多年的临证实践，发现黄连不仅治疗男性不育疗效显著，而且对绝经综合征、多囊卵巢综合征、失眠、痤疮等亦是效如桴鼓，称赞其为“清热燥湿解毒第一品药”。其取效的关键在于对黄连药性的熟练把握及对患者的精准辨证，通过药物之间的巧妙配伍来减轻黄连苦寒伤胃之弊、增加清热燥湿坚阴之功，使黄连去性存用，达到最佳功效。