许小凤运用中医药三联疗法联合西药治疗输卵管性不孕经验*

高晨，许小凤

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215000）

输卵管性不孕患者占不孕患者总数的25%～35%，受到生殖医学界的广泛重视，主要由盆腔炎性疾病、异位妊娠病史、盆腹部手术、阑尾炎、子宫内膜异位症等造成[1]。输卵管炎属于盆腔炎性疾病范畴[2]。目前检查输卵管通畅度的首选方式是子宫输卵管造影（HSG）[3]。西医根据患者输卵管病变的程度和卵巢功能推荐不同的治疗方案，有体外受精-胚胎移植（IVF）、促排卵人工授精、手术治疗等。这些技术越来越成熟，成功率越来越高[4]，但也存在IVF后异位妊娠、手术治疗后复发粘连等问题[1]。现代中医研究认为输卵管性不孕主要分为血瘀、肝郁、湿热三型，也有医家分为气滞血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀、寒凝血瘀四型[5-6]；治疗主要包括内治法与外治法，前者有辨证论治、专病专方、分期治疗等，后者有灌肠、外敷、离子导入等[7-8]。中医治疗无创安全，能有效减轻输卵管炎症，但对该病的辨证分型未统一，需要深入研究[9]。许小凤教授运用中医三联疗法治疗输卵管性不孕的经验丰富，取得了显著的临床效果，笔者跟师学习，现总结其经验如下。

1 病因病机

许小凤认为输卵管性不孕以血瘀为本，主要有寒湿血瘀、肾虚血瘀两种证型。寒湿日久损及肾气，肾阳虚者久则内生寒湿，寒湿血瘀与肾虚血瘀常相互夹杂。临床中输卵管性不孕患者多见肾阳虚型，常寒湿、肾虚夹杂，因此治疗以温阳活血为主。

1.1 血瘀为主 血瘀导致不孕的学术观点在古代已成熟。《针灸甲乙经卷之十二·妇科杂病第十》中记载：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”，提出瘀血导致不孕[10]；《张氏医通卷之十·妇人门上·子嗣》云：“若因瘀积胞门，子宫不净，或经闭不通，或崩中不止，寒热体虚而不孕者，《局方》皱血丸为专药”[11]；清代王清任始创少妇逐瘀汤治疗不孕，《医林改错·下卷·少腹逐瘀汤说》云：“此方种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月，必存胎……此方去疾、种子、安胎、尽善尽美、真良善方也”，侧面论证了血瘀致不孕[12]；《普济方卷三百三十六·妊娠诸疾门》载“治妇人无子/月经不调/盖因腹胁疼痛/血块血痞/所以不能成胎”，指出血瘀是不孕因素之一[13]。现代许多中医名家认为血瘀是输卵管性不孕的根本病因，临床通过活血化瘀法治疗取得良好效果[14]。许小凤认为输卵管连接子宫与卵巢，运送卵子与受精卵，易受内外邪气影响而气机不畅，瘀血阻滞脉络。瘀血停留于此，堵塞胞脉，最终精卵不能结合而不孕。输卵管性不孕患者多年不愈，久而肾虚，肾气虚弱则有形之邪更易积聚，胞宫阻塞加重，也会导致血瘀。

1.2 寒湿血瘀 《妇人良方卷之九·求嗣门·无子论第三》载：“又有因将摄失宜，饮食不节，乘风取冷……结于子脏，子脏得冷，故令无子也”[15]，《张氏医通卷之十·妇人门上·子嗣》载：“盖湿盛则气滞，气滞则精虽至而不能冲透子宫，故尔不能成孕。惟宜行湿耗气，助其流动之势”[11]，表明寒、湿可致不孕。许小凤总结前人观点，认为湿性重浊，易袭下焦，而输卵管处于女体下部且性质中空，故寒湿侵入人体后，易搏结在输卵管处，久则血液凝滞，冲任失调，胞宫阻滞，不能摄精成孕。寒湿蕴结下焦，损伤任带二脉，不通则痛，故下腹冷痛；带脉失约，故带下量多、色白质黏腻；寒性凝滞，故月经量少或月经后期；寒邪伤阳，故手脚冰冷、四肢不温；舌黯苔白腻、脉弦涩均为寒湿血瘀的表现。

1.3 肾虚血瘀 《黄帝内经·素问·上古天真论篇》载：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，可见肾气充盛在女子受孕中的重要性[16]。《圣济总录纂要卷二十三·妇人无子》中记载：“妇人所以无子者，由冲任不足，肾气虚寒故也……若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”[17]《傅青主女科上卷·种子·下部冰冷不孕》载：“夫寒冰之地，不生长草木，重阴之渊不长鱼龙。今胞宫即寒，何能受孕……盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾。胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。”[18]肾阳虚与不孕密切相关。许小凤认为患者素体肾气不足，冲任血海不充，胞脉失于濡养，导致不能受孕；或肾虚气弱，内外邪气易于蕴结，最终导致气滞血瘀，胞脉不通，不能受孕。肾虚血瘀者或为肾阳不足无法受孕，或为肾阴亏损不能受孕。

1.3.1 肾阳虚 肾阳不足无以温煦胞宫，冲任虚寒，胞脉阻滞，不能受孕；肾阳虚无法温煦全身，故形寒肢冷；阳虚不运，血瘀凝结，故下腹冷痛；舌偏暗苔白、脉沉涩均为肾阳虚血瘀的表现。

1.3.2 肾阴虚 肾阴亏损，冲任血海不足，胞脉失养，无法受孕。肾阴虚者阴液亏损，故月经量少，带下稀少；阴虚血亏，清窍不荣，故头晕耳鸣；阴虚火旺，故手足心热，月经提前；舌红少苔、脉细数均为肾阴虚血瘀的表现。

2 三联疗法

中药外治法在明清时代已发展成熟[19]，如清代吴师机《理瀹骈文》指出：“外治之理即内治之理/外治之药亦即内治之药/所异者/法尔”[20]。外治与内治原理一致，对于输卵管性不孕，外治法有其独特的优势。外治法不仅有内服药物的治疗效果，还能直接作用于病灶周围，使药效更准确、更直接作用于输卵管，同时提高输卵管周围的温度，增强输卵管周围的血液循环，改善盆腔环境。许小凤将内服、外敷、灌肠三法结合，多年来用此法治愈大量输卵管性不孕患者[21]。

2.1 内服法

2.1.1 分期选方 许小凤根据临床表现将病程分为调理期、助孕期。两期内服药不同。

调理期表现为腹部疼痛明显，带下量多或正常，月经过少或过多，经期提前或延后，舌质黯，脉弦涩。HSG多显示输卵管通而欠畅甚至阻塞。此时患者血瘀、寒湿等邪毒较盛，肾虚、血瘀、寒湿等症明显。许小凤认为肾虚与血瘀、寒湿需同时治疗，肾气充盛则内邪逐渐瓦解，内邪祛除则肾气得以恢复。治疗时活血解毒、补肾培本并重，旨在改善炎症，增强输卵管蠕动，向助孕期过渡。多用车前草、蒲公英等利湿解毒，续断、山药等补肾扶本，牡丹皮、丹参等活血化瘀。

助孕期在调理期后，患者盆腔、输卵管状况经治后得到改善，血瘀、寒湿症状好转，表现为腹部疼痛不显，带下、月经量相对正常，舌质淡红，脉平。许小凤认为输卵管炎症容易反复发作，调理期接受三联疗法治疗后，输卵管情况好转，是受孕的最佳时机，应该予以促排助孕，帮助排出优质的卵泡，借助新通畅的输卵管运送卵子；否则病情反复，输卵管容易再次发生炎症甚至堵塞，即便卵巢功能良好能够排出优质卵泡也难以受孕。因此这一时期除了在中医方面借鉴补肾调周法促进卵泡发育、调节整体环境外，还应使用西医促排卵法，抓住最佳时机受孕。助孕期中医治疗以补肾调周助孕为主，活血解毒为辅，旨在促进卵泡的排出，利用新通畅的输卵管道受孕。

2.1.1.1 调理期 许小凤认为输卵管不孕患者数年不孕，受寒湿、血瘀等邪侵扰多年，邪毒蕴积体内，气血搏结于此，血脉郁滞，精卵不得输送故不能受孕，须通过疏通气血、祛邪解毒来恢复输卵管功能。久病必然导致肾气虚弱，肾为生殖之本，肾虚则胞脉无所充养，亦不能受孕，所以需补肾培本，使生殖的根本恢复。此期内服盆腔炎方加减，治疗时活血解毒与补肾培本并重；化解冲任瘀滞，解除胞脉邪毒，使冲任、胞脉畅通；同时培补肾气，扶正固本，使肾气充足、生殖功能旺盛，向助孕期过渡。

盆腔炎方组成：当归10 g，炒赤芍10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，生薏苡仁30 g，败酱草30 g，大血藤15 g，蒲公英30 g，虎杖15 g，钩藤15 g，生地黄10 g。方中生薏苡仁、蒲公英为主药，生薏苡仁利水渗湿、消肿排脓，蒲公英清热解毒、消肿散结；败酱草清热利湿、排脓解毒；赤芍、白芍活血散瘀，调经止痛；牡丹皮、丹参养血和血，化瘀止痛；当归、生地黄活血养血。全方旨在活血解毒。许小凤在方中加入山药、吴茱萸、菟丝子、杜仲等补肾药物，以针对输卵管性不孕患者的肾虚体质。

2.1.1.2 助孕期 此期补肾培本为主，活血解毒为辅。受夏桂成补肾调周法启发[22]，许小凤将夏桂成理论与临床结合，自拟“卵泡方”“排卵方”“黄体方”“经期方”用于月经四期以补肾调周助孕，同时针对输卵管性不孕患者加入活血解毒药。

“经期方”用于行经期。许小凤认为此期处于重阳转阴阶段；阳气增长到极限使胞宫由封藏转为疏泄，若转阴不成将导致病变，同时经血排出，经血代表上一周期旧的瘀浊，务必排净，若排出不尽则影响下一周期新血的形成。治疗重在排除陈旧瘀浊，保障新周期正常运行。只有排出所有旧的瘀浊，才能在新的周期产生新血，促进阴长，维持阴阳转化的正常运行。因此方中多用活血药，帮助经血下行。处方：当归10 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，甘草5 g，香附10g，牛膝10g，生薏苡仁30g，益母草15g，桂枝5g，生山楂15 g。方中当归、赤芍、牡丹皮、丹参活血养血，生山楂活血祛瘀，香附活血行气，牛膝活血通瘀，生薏苡仁利水渗湿，桂枝温经止痛，白芍、甘草缓急止痛。全方共奏活血调经、祛瘀排浊之效。

“卵泡方”用于经后期。许小凤认为此时血少阴虚，卵泡初长，胞宫封藏不再疏泄，阴长运动开始，故用大量补阴药滋阴养血。阴虚者易火旺，火旺阻碍阴长，干扰月经周期正常运行，故加钩藤降火以利阴长；肝体阴用阳，阴虚者肝用受阻，调理气机功能不及，故加郁金疏肝理气，维护气血运行。处方：炒赤芍10 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，炒山药10 g，续断10 g，菟丝子10 g，酒山萸肉10 g，郁金10 g，甘草5 g，紫河车5 g，熟地黄10 g，当归10 g，白术10 g，钩藤15 g。方中山药、菟丝子、续断、酒山萸肉、紫河车补肾育阴，赤芍、白芍、丹参补血养阴，牡丹皮、郁金活血使补而不滞，钩藤降火防阴虚火旺。全方共奏补肾益阴、育精养卵之效。

“排卵方”用于经间期。许小凤认为此期经血已经充盈，阴长到极限转化为阳，并且卵泡发育成熟排出卵子。这两项活动均依赖气血运动，只有气血活动度高才能保证阴阳转化和排卵正常进行，若气血不畅则阴转为阳不利且不能顺利排出卵子。故用桂枝、川芎、红花等活血通络药物。其中桂枝、川芎为温性药，不仅活血，还能助阳，顺应阴阳变化规律。此期阴阳变化较显著，方中加入大量补肾助阳、益阴药物维持阴阳平衡。处方：炒赤芍10 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，炒山药10 g，续断10 g，熟地黄10 g，当归10 g，紫河车5 g，红花10 g，川芎10 g，荆芥10 g，生黄芪10 g，香附10 g，甘草5 g，桂枝10 g，莲子心5 g，巴戟天10 g。方中山药、续断、紫河车滋阴益肾，巴戟天温阳补肾，滋阴、温阳合用使阴阳并补；丹参、牡丹皮、赤芍、川芎活血养血，桂枝温阳活血，香附活血行气，莲子心清心降火，活血与降火合用可防动血太过；白芍养血养阴，生黄芪补气助阳。全方共奏活血出新、促进排卵之效。

“黄体方”用于经前期。许小凤认为此期阴盛阳长，阳逐渐长至极限，而促使胞宫由封藏逐渐转为溢泄。治疗旨在补肾助阳、助孕安胎。因现代女性工作压力大，阴血易不足，且阳长运动本就迅速，经前期易阳气偏甚，故用紫河车、山药、白芍、熟地黄阴中求阳。现代女性易脾肾不足，故以太子参、生黄芪气中补阳。处方：炒白芍10 g，炒山药10 g，续断10 g，熟地黄10 g，紫河车5 g，甘草5 g，白术10 g，丹参10 g，太子参10 g，莲子心5 g，杜仲10 g，菟丝子10 g，桑寄生15 g，钩藤15 g，生黄芪15 g。山药、熟地黄、紫河车补肾育阴以阴中求阳，杜仲、菟丝子补肾助阳，桑寄生、续断补肾安胎，白芍养血敛阴。全方补肾助阳，助孕安胎。

2.1.2 用药

2.1.2.1 车前草 现代药理研究证明，车前草具有抗炎、抗肿瘤、抗氧化作用[23]。《千金翼方》载车前草“主金疮/止血/衄鼻/瘀血血瘕下血/小便赤/止烦/下气/除小虫”，可见车前草具有解毒活血作用[24]。许小凤常用车前草改善输卵管炎症，减轻腹痛、带下色黄等症状。

2.1.2.2 蒲公英 《备急千金要方卷第二十五·被打第三》载“以凫公英草摘取根茎白汁涂之惟多涂为佳……余以贞观五年七月十五日夜/左手中指背触着庭树/至晓遂患痛不可忍/经十日/痛日深/疮日高大/色如熟小豆色/尝闻长者之论有此治方/试复为之/手下则愈/痛亦即除/疮亦即瘥/不过十日寻得平复”（蒲公英即“凫公英”）[24]；《本草纲目第二十七卷·菜二》载“蒲公英……苗气味甘平无毒……解食毒/散滞气/化热毒/消恶肿/结核/疔肿”[25]。现代药理研究证明，蒲公英具有抑菌、抗病毒、抗炎作用，且抗菌谱广泛[26]。许小凤常用蒲公英消炎抗菌，改善腹痛、带下多等症。

2.2 外敷 外敷方：乳香、没药各30 g，红花30 g，红藤30 g，烫水蛭10 g，当归30 g，生黄芪30 g，制川乌、制草乌各10 g，白芷50 g，花椒50 g，附片20 g，干姜10 g。一剂用三日，每日热蒸后外敷于脐下30 min。方中乳香、没药行气力专，红花、当归活血力强，水蛭破血逐瘀，红藤活血解毒，川草乌、附片、花椒、干姜、白芷辛温通阳，黄芪补气升阳。全方共奏补肾活血、解毒温阳之功效。外敷方作用于下腹部，一方面药物蒸汽由皮肤渗入起到微量给药的效果，另一方面热力作用可改善盆腔血液循环，增强输卵管黏膜上皮纤毛的摆动功能[27]。熏蒸小腹后可泡脚，增强补肾活血的力量。

2.3 灌肠 灌肠方：桂枝10 g，炒赤芍30 g，桃仁30 g，茯苓30 g，牡丹皮30 g，红藤、败酱草各30 g，生薏苡仁30 g，蒲公英15 g。1剂/d，加热后经直肠灌肠并保留1 h以上。方中赤芍、桃仁、牡丹皮活血化瘀，红藤、败酱草、薏苡仁、蒲公英、茯苓清热解毒利湿，桂枝温经通阳。全方共奏补肾活血、解毒温阳之效。方中药物有效成分被直肠黏膜丰富的皮下静脉丛直接吸收，且直肠在病灶附近，灌肠后药物可直接作用于病灶局部。一定温度的药物还能通过扩张血管改善局部血液循环[28]。

3 西医促排卵法

许小凤采用来曲唑或克罗米芬联合人绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发排卵。于月经周期第5天口服来曲唑，2.5 mg/d，或克罗米芬，25 mg/d。第10天开始连续行阴道超声检测卵泡发育情况、子宫内膜厚度，行妇科检查观察宫颈黏液，当卵泡直径≥18 mm时肌内注射HCG 10 000 U并指导同房。部分患者另予雌激素、孕激素改善子宫内膜容受性。

4 验案举隅

患者，女，29岁，2020年4月19日初诊。主诉：下腹隐痛7个月余、结婚3年未孕。12岁月经来潮，月经30 d一潮，7 d净，量中，色红偏暗，有血块，无痛经。末次月经2020年4月7日。2015年孕3个月因无生育要求行无痛人流术，2016年结婚，2017年生化妊娠2次。2018年6月因右侧输卵管妊娠行非手术治疗（具体不详）。2018年11月9日因子宫纵膈于苏州大学附属第二医院行“宫腔镜下子宫纵膈切除术+宫腔粘连分离术+子宫内膜息肉电切术+节育器放置术”。2019年10月14日因左侧输卵管妊娠于苏州大学附属第二医院“腹腔镜下左侧输卵管切除术”。丈夫30岁，自诉精子质量检测无异常。就诊时患者小腹隐痛时作，平素怕冷，手脚冰冷，稍感腰酸，白带量可、色白质黏、稍有异味，无恶寒发热，纳寐可，二便调。舌黯，苔白腻，脉弦涩。辅助检查，2020-03-26：HPV阴性，宫颈TCT阴性。2020-04-07：E224 pg/mL，P 0.55 ng/mL，FSH 6.77 mIU/mL，LH3.84mIU/mL，T0.21nmol/L，PRL10.53mIU/mL。TSH1.314μIU/mL。AMH 8.34ng/mL。CA125 13.1 kU/L。妇科检查：外阴已婚式；阴道畅，见中等偏少白色分泌物；宫颈光，轻举痛；宫体常大，轻压痛；双侧附件未触及包块，双侧稍有轻压痛。西医诊断：不孕症；盆腔炎。中医诊断：不孕症；腹痛。辨证：肾虚血瘀证。治法：补肾温阳，活血化瘀。患者肾阳不足无法温煦胞宫，冲任虚寒，瘀血内停，血行不畅，故经色偏暗、平素小腹疼痛，难以摄精成孕、发为不孕；舌黯、苔白，脉弦涩均为肾虚血瘀证候。许小凤以盆腔炎方加减14剂、外敷方3剂、灌肠方14剂联合治疗。内服方：当归10 g，熟地黄10 g，川芎10 g，赤芍、白芍各10 g，牡丹皮、丹参各15 g，山药10 g，菟丝子10 g，续断10 g，紫河车6 g，香附10 g，郁金10 g，大血藤15 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，炙黄芪30 g，钩藤15 g，防风10 g，白芷10 g。嘱其下次月经周期行子宫输卵管造影检查。

2020年5月14日，患者服药后小腹隐痛较前好转，怕冷、手脚冰凉好转，白带量可，色白质黏，无明显异味；行HSG，结果示：左侧输卵管远端未见显示，考虑术后改变。右侧输卵管积水。根据2018年输卵管性不孕诊治的中国专家共识，应行IVF。建议患者行IVF助孕，但患者要求中医治疗。

2诊：2020年5月25日，患者小腹隐痛较前好转，怕冷、手脚冰凉好转，白带量稍多，色白质黏，无明显异味。继用三联疗法治疗10 d，内服盆腔炎方加减。处方：当归10 g，炒赤芍10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，炒山药10 g，盐续断10 g，钩藤10 g，生甘草5 g，生薏苡仁30 g，川芎10 g，生黄芪30 g，桂枝5 g，醋香附10 g，大血藤15 g，炒椿皮15 g，蒲公英15 g。

3诊：2020年6月7日，末次月经6月6日，患者服药后小腹隐痛不显，怕冷、手脚冰凉好转，白带量可，色白质黏，无明显异味。舌较黯，苔薄白，脉弦缓。许小凤判断已至助孕期，继用三联疗法治疗10 d，内服卵泡方加减。处方：赤芍、白芍各10 g，当归10 g，熟地黄10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，山药10 g，山萸肉10 g，菟丝子10 g，续断10 g，紫河车6 g，钩藤15 g，莲子心5 g，生黄芪30 g，苍术10 g，郁金10 g，甘草5 g，川芎5g，红藤15 g，薏苡仁30 g。嘱月经干净后用药。嘱患者2020年6月10日起口服来曲唑，1粒/d，连服5 d。

4诊：2020年6月19日，患者小腹隐痛不显，腰酸不显，白带量可，色白质稀，无明显异味。舌淡红，苔薄白，脉弦缓，行阴道B超检查，结果示，右卵巢（ROV）：43 mm×32 mm，右卵巢内卵泡（Rf）：29 mm×28 mm（透声好），左卵巢（LOV）：23 mm×21 mm，Lf（左卵巢内卵泡）：无，内膜（EN）：7.7 mm（A型）。妇科检查：宫颈光滑，宫颈黏液评分3分。患者症状好转，继予三联疗法，因前次中药未服完，嘱继服前药。嘱6月19日、6月21日、6月23日同房。予HCG10 000 U肌内注射。并予戊酸雌二醇片（商品名：补佳乐）早晚各2粒（2 mg）口服以增加子宫内膜厚度。

5诊：2020年6月21日，患者小腹隐痛不显，腰酸不显，白带量可，色白质稀，无明显异味。纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，行阴道B超检查，结果示，ROV：34 mm×27 mm×21 mm，Rf：5 mm×4 mm、7 mm×5 mm，LOV：27 mm×19 mm×15 mm，Lf：5 mm×4 mm，EN：7.6 mm，Ef：19 mL。予自拟黄体方加减。处方：熟地黄10g，赤芍10g，白芍10g，牡丹皮10g，丹参15g，山药10 g，菟丝子、续断、杜仲各10 g，紫河车6 g，桑寄生10 g，钩藤15 g，生黄芪30 g，莲子心5 g，巴戟天、葫芦巴各10 g。7剂。嘱继服补佳乐早晚各2粒。

6诊：2020年6月27日，患者无小腹隐痛、腰酸，白带量可，色白质稀，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，测血激素E2292.69 pg/mL，P 24.14 ng/mL，继予前方5剂。并予地屈孕酮片（商品名：达芙通）早晚各1粒（10mg）口服以支持黄体功能，补佳乐继按前法口服。

7诊：2020年7月4日，患者无小腹隐痛、腰酸，白带量可，色白质稀，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，继予前方5剂。嘱患者继按前法服补佳乐、达芙通3 d。3 d后自测尿妊娠试验，若阳性继服西药，阴性停药。

8诊：2020年8月10日，末次月经2020年7月6日（患者未遵医嘱2020年7月4日自停雌孕激素），经净后用中药外敷方治疗10 d，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。2020年8月9日自测尿妊娠阳性；就诊时无阴道出血，未见腰酸、腹痛等症。测HCG 2 412.00 mIU/mL，P 33.75 ng/mL，ADP 76%，D二聚体0.31 mg/L，TSH 3.832 μIU/mL。阴道B超：右侧宫腔内见一个范围约5 mm×3 mm×5 mm孕囊回声，卵黄囊隐约可见，未见明显胚芽及原始心管搏动。提示宫内早孕（35 d±），右侧附件区囊性灶（43 mm×39 mm），左侧附件区目前未见明显包块。由于患者有多次不良妊娠史，建议患者住院保胎治疗。

2020年8月11日患者住入本院生殖科病房接受保胎治疗。入院时患者无腹痛，无阴道出血，稍有腰酸，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。许小凤以中西医结合法为其保胎。中医治疗：口服安胎合剂加减。处方：苎麻根30 g，太子参10 g，生白术15 g，炒白芍10 g，炒山药10 g，生地黄15 g，盐杜仲10 g，桑寄生15 g，菟丝子10 g，酒黄芩20 g，甘草5 g，钩藤15 g，酒女贞子10 g，墨旱莲20 g，仙鹤草30 g，阿胶珠10 g，决明子20 g，1剂/d，分2次服。西医治疗：黄体酮40 mg肌内注射，1次/d。患者住院50余天，期间腰酸症状不显，血激素上升理想，超声提示胚胎发育良好。2020年9月23日查阴道B超示：子宫体积增大，形态饱满，宫腔内见一个范围约61 mm×45 mm×45 mm孕囊回声，卵黄囊显示清晰，见一胎儿回声，头臀长：40 mm，见胎心搏动及胎动，CDFI：孕囊内见规则搏动性血流信号，宫内早孕（存活，估测孕期约10周+5天）。右侧附件区囊性灶（39 mm×33 mm）。左侧附件区目前未见明显包块。

按语：本例患者未避孕3年未孕、下腹隐痛7个月余，属于中医不孕与腹痛范畴。怕冷，手脚冰凉，月经色红偏暗、有血块，舌黯、苔白、脉弦涩，属肾（阳）虚血瘀证。初诊时，结合患者输卵管妊娠史、下腹隐痛症状考虑为输卵管性不孕（调理期），治疗以补肾温阳、解毒活血为主，予三联疗法治疗，内服盆腔炎方加减。2诊时，患者腹痛、怕冷症状稍改善，白带稍多，前方加桂枝温阳活血、炒椿皮收涩止带。造影结果提示左侧输卵管缺如，右侧输卵管积水，输卵管性不孕诊断明确。3诊时，患者腹痛不显，怕冷、手脚冰凉不显，白带量可、无异味，舌黯、脉涩好转。许小凤判断已至助孕期，采取中西医结合促排卵方案助孕。中医方面，继用三联疗法。根据补肾调周理论，用卵泡方于经后期内服滋阴补虚，加活血解毒药改善血瘀症状。西医方面予来曲唑促排卵。4诊时，患者腹痛不显、白带正常，舌淡红、脉弦缓，阴道B超示右侧卵巢内卵泡发育成熟。予HCG10 000 U肌内注射促进排卵；继予三联疗法，因前次中药未服完，且卵泡方加活血药后有活血出新促排卵的效果，故嘱继服前药。嘱患者隔日同房。5诊时，患者症状均好转，行阴道B超检查示已排卵。此次患者处于经前期，予黄体方补肾助阳助孕；此期以助孕与安胎为主、忌活血，停外敷法、灌肠法。6诊效不更方。7诊效不更方。8诊时患者已孕，由于患者有多次不良妊娠史，许小凤建议住院接受保胎治疗。

5 小结

许小凤治疗输卵管性不孕时采用辨证治疗的方法，认为此病主要有寒湿血瘀、肾虚血瘀两种证型，治疗注重温阳活血，补肾培本；主要运用内服、外敷、灌肠三联疗法，通过作用于病灶局部改善整体情况达到治疗效果。根据病情分为调理期、助孕期两阶段治疗，主用三联疗法，联合西药治疗。