从“久病伤阴”论玄麦甘桔汤治疗儿童腺样体肥大*

2022-11-15 12:47兰春黄婷王孟清舒文豪邓承果
中医药导报 2022年3期
关键词:苍耳子夏枯草腺样体

兰春,黄婷,王孟清,舒文豪,邓承果

(1.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007;2.湖南中医药大学中医学国内一流建设学科,湖南 长沙 410208)

腺样体是位于鼻咽顶壁与后壁交界处的淋巴组织,若其增生并引起相应症状称为腺样体肥大[1]。反复的慢性炎症刺激可导致腺样体过度增大[2]。患儿可出现打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咯痰等表现,若病程较长还可导致“腺样体面容”。此外,注意力不集中,记忆力下降,学习困难等情况的出现[3],对患儿及家庭均可产生严重的影响。本病在儿童和青少年时期的患病率可达34.46%[4],故儿童腺样体肥大的诊治已成为当前社会亟待解决的问题之一。

目前针对本病的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗可减轻症状,改善行为、生活质量[5],但笔者在临床工作中发现家长普遍不会首选该治疗,其社会接受程度较低。同时有学者发现部分患儿手术后,可出现其他组织代偿性增生,造成上气道阻塞症状反复,且缺乏大样本的研究明确手术对免疫功能的长期影响[5]。药物治疗西医常用糠酸莫米松鼻喷剂联合孟鲁司特钠,治疗效果明显,安全性高[6-7],但鼻用激素同样有副作用,如鼻干燥、鼻出血等[8]。中医学将腺样体肥大归属于“鼾症”“慢乳蛾”“颃颡不开症”等范畴,其病位在肺,常分期论治,早期反复风热犯肺、邪热不去,后期痰瘀互结,虚实夹杂[9],多分为肺脾气虚,肺肾阴虚,气血瘀阻,痰凝血瘀四型[3]。笔者在治疗腺样体肥大的临床工作中发现不少患儿有鼻咽干燥、干咳不甚,少痰或黏、咽喉红肿不甚等肺热阴虚的表现,根据其病因病机、病变部位并结合临床症状,常选用玄麦甘桔汤加减治疗,效果较好,现总结如下。

1 病因病机

阴虚内热、痰瘀互结为基本病因病机。小儿脏腑娇嫩,肺常不足,肺气娇弱,卫外不固,容易罹患呼吸系统疾病,外邪常反复侵犯,鼻咽部为人体之门户,外邪入侵,首当其冲,容易造成上呼吸道感染,诸如咽喉炎、扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎等。这类疾病在儿童时期经常出现、反复发作、甚至迁延日久。儿童感受外邪以风热为主,其性温热,易伤阴化燥;同时小儿为纯阳之体,邪气入里,容易化热化火,耗伤阴津;再者小儿“阳常有余、阴常不足”,儿童时期阴液本就不足。因此,小儿患病更容易出现阴液亏虚,若病情迁延,病久不除,则余邪未尽,阳热之邪反复侵袭,人体阴液持续耗伤,则“久病伤阴”,不仅鼻咽部失于濡养,还会出现其他肺、胃、肾等脏腑阴液亏虚的表现。本病病位在肺,故以肺阴亏虚为主。《素问·调经论篇》言“阴虚则内热”[10],虚火内生,热伤津液,炼液成痰;同时机体阴液亏虚,脏腑得不到充分滋润和濡养,出现亏虚,其气化功能也将减弱,水液代谢能力不足,聚而成痰[11],均可留阻于肺,结于患处。痰邪阻滞,经气不畅,气血运行滞涩,加之虚火灼伤脉络,炼血为瘀,则痰瘀互结,出现腺样体肥大,正如《丹溪心法·痰》曰:“痰挟瘀血,遂成窠囊”[12]。病理性肥大的腺样体与古代文献对窠囊形态的描述较为一致[13]。若治疗不及时,痰浊、瘀血停滞于脉络,则气机阻滞,气滞则痰凝血瘀更甚,形成恶性循环。故笔者认为外邪侵犯、病邪迁延,损伤阴液,阴虚内热为本病基本病因,邪热伤津、伤络,成痰成瘀,痰瘀互结为其病机演变过程。

2 法法

本病治疗当以滋阴润燥、清热泻火为主。儿童腺样体肥大多以“久病伤阴”为因,“痰瘀互结”为果,依据“治病必求其本”的主导思想,必须针对“久病伤阴”进行治疗。患儿阴液亏虚,虚火上浮,治当滋阴润燥、清热泻火,使真阴得补,虚火得平,则病因被除,肺系的功能也将得以恢复。气机调畅,水液代谢及气血运行可逐渐恢复。痰瘀互结的情况得到改善,则“窠囊”渐消,打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻塞等阻塞性的症状得到改善,疾病向愈。同时病患常有的咽喉红、肿、干、痒,干咳等肺阴不足、虚火灼伤咽喉的症状也可好转。除祛除病因的主线治疗思路以外,针对“痰瘀”这个既成的结果亦需化痰祛瘀、软坚散结。另外如复有新感则需对证治疗,常需疏散表邪;对于体虚易感的情况可补益肺气,既可固表以防外感,又有利于津液输布、血液运行,加快痰瘀的消散;对于鼻塞明显的需加强宣通,改善症状;对于有其他脏腑亏虚表现的,也应适当进行补益,调整机体功能,方能“标本兼治”。

3 方药

玄麦甘桔汤应为治疗本病的基础方。“久病伤阴,阴液亏虚,虚火上浮”的腺样体肥大患儿除具有打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻塞、咽喉稍红、腺样体肥大等典型表现以外,还可具有咽干、咽痒或咽痛,干咳、痰少黄而黏或无痰等肺热阴虚的表现,亦可出现其他脏腑阴液亏虚的表现。胃阴亏则不思饮食、口咽干燥、大便干结,肾阴虚则消瘦、盗汗、腰膝酸软、失眠多梦等,临床以肺阴亏虚更为多见。笔者常选用“玄麦甘桔汤”为基础方进行治疗。据广西中医学院李旭蕃考证,“玄麦甘桔汤”出自《中药成药制剂手册》(卫生部中医研究院中药研究所编,1965年),是重庆桐君阁制药厂方,主治口渴咽干,喉痒咳嗽[14]。本方由玄参、麦冬、桔梗、甘草四药组成,方中桔梗、甘草源自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》的桔梗汤(桔梗、甘草):“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差,与桔梗汤”[15]。桔梗汤用于治疗虚热咽痛。后世医家在此基础上加玄参、麦冬,逐渐成为治疗咽喉疾病的基础方剂。现已证实本方对喉源性咳嗽、慢性咽炎、急性扁桃体炎等疾病均有较好的疗效[16-18]。方中玄参清热解毒、滋阴润燥,麦冬润肺清心、养胃生津,甘草清热、泻火、解毒,桔梗宣肺、祛痰、排脓,四药成方具有滋阴润燥、清热解毒的功效。而玄参归脾、胃、肾经,麦冬归肺、胃、心经,二药并用则肺阴、胃阴、肾阴均可兼顾。另外腺样体肥大虽属慢性疾病,但也可因感受外邪而出现急性病症的表现。玄麦甘桔汤作为治疗咽喉疾病的常用方剂,不论急性、慢性均可使用[14],故本方能在一定程度上兼顾病情的变化,有“上工治未病”的妙处。临床使用时多数情况下不需更换主方,只需加减药物即可,这极大方便了临床应用。痰瘀互结明显,可加山慈菇、丹参、牡丹皮、浙贝母、牡蛎、夏枯草等;复有新感,常选用金银花、连翘、荆芥、薄荷之类;体虚易感,可用黄芪、太子参;鼻塞明显,可加用辛夷、苍耳子;兼顾胃阴与肾阴,可以适时使用玉竹、地黄等药。

4 病案举隅

4.1 案例1 患儿,男,5岁,2021年2月8日就诊。主诉:打鼾1个月余。现病史:患儿1个月余前开始出现鼻塞,日轻夜重,喜抠鼻,流清鼻涕,未见打喷嚏,夜间打鼾明显,张口呼吸,近期有咳嗽,少痰,较难咳出,偶可见黄色黏痰。饮食尚可,入睡较难,夜间多梦,大便尚可,小便有泡沫,近日皮肤瘙痒明显。查体:咽部稍红,心、肺无异常,舌淡白,苔薄黄。查尿常规:正常。西医诊断:鼻炎,腺样体肥大?中医诊断:鼾症、咳嗽;辨证:肺热阴虚。治法:滋阴润燥,清热泻火。拟方:玄麦甘桔汤加味。处方:玄参6 g,麦冬6 g,桔梗6 g,甘草3 g,牛蒡子6 g,马勃3 g,射干5 g,白芷6 g,辛夷5 g,苍耳子3 g,炙麻黄2 g,苦杏仁6 g,法半夏6 g,浙贝母6 g,牡蛎10 g。10剂,1剂/d,水煎服,分2次温服。同时予止痒润肤乳外用。

2诊:2021年3月1日。患儿服药后打鼾及鼻塞症状稍有好转,打鼾随体位可改变,于2021年2月25日完善鼻咽镜检查:腺样体阻塞约2/3。现患儿未见明显流涕,无咳嗽,时有皮肤瘙痒,有口臭,汗不多,饮食尚可,入睡较难,二便可。咽部正常,心、肺无异常,舌淡白,苔薄黄。患儿症状有所改善,前方去麻黄、杏仁、射干、白芷、苍耳子,加黄芪6 g,白术6 g,防风5 g,鱼腥草10 g,山楂10 g。12剂,煎服法同前。

3诊:2021年3月15日。患儿鼻塞不明显,偶有打鼾,余无特殊不适。饮食不香,入睡较难,二便可。患儿症状好转,继续用药。前方去马勃、法半夏,加山药6g,玉竹6g。12剂,煎服法同前。

4诊:2021年3月29日。患儿症状改善,不再打鼾,有张口呼吸,微微有流涕。夜寐安,身痒,纳食可,大便可,小便偏黄。继续前方加减:去桔梗、牡蛎,加大枣3粒,灵芝5 g。6剂,煎服法同前。

5诊:2021年4月26日。患儿张口呼吸情况改善,无打鼾,呼吸音稍重,有嚏,纳可,寐欠安,难入睡,大便不规律,小便正常。前方去浙贝母、山楂,加炒栀子5 g,夏枯草10 g。12剂,煎服法同前。

6诊:2021年5月10日。患儿无特殊,偶见有痰,色浅黄,不易咳出,口唇偏红。纳可,入睡困难,大便干,小便可,舌淡白,苔黄,予麦味地黄丸加减滋养肺肾。处方:麦冬6 g,盐知母5 g,熟地黄5 g,山药6 g,黄精10 g,黄芩6 g,茯苓6 g,黄芪6 g,白术6 g,防风5 g,玉竹6 g,当归5 g,太子参5 g,夏枯草10 g,灵芝5 g。12剂,煎服法同前。

患儿服药后一般情况可,嘱继续观察,注意复诊。

按语:本案中患儿以打鼾为主诉首诊,结合其发病年龄,有鼻塞、张口呼吸等典型症状,考虑腺样体肥大。患儿黄痰黏稠难咯,提示有热有燥;入睡较难,夜间多梦,考虑阴亏血少神不安;皮肤瘙痒是血燥生风之象。患儿病程已有月余,辨证考虑以肺热阴虚为主,选方玄麦甘桔汤滋阴润燥、清热泻火,加用牛蒡子、马勃、射干加强清利咽喉,白芷、辛夷、苍耳子宣通鼻窍,牡蛎软坚散结。患儿有咳嗽,予以麻黄、杏仁宣降肺气。半夏与浙贝母相配加强化痰,既可止咳亦可散结。后经内镜确诊腺样体肥大,2诊时患儿打鼾好转,无咳嗽,去麻黄、杏仁、射干。鼻塞、流涕减轻,去白芷、苍耳子,加入“玉屏风散”补肺固表,防止复感。鱼腥草加强清热解毒。山楂既可健胃消食,固护脾胃,又可行气化浊消瘀。3诊时患儿症状持续好转,去马勃这一清热利咽的药物,同时去掉稍显温燥的法半夏,加用山药、玉竹滋阴生津,在滋养肺阴的同时不忘健脾胃、滋养胃阴。4诊时患儿已不打鼾,仅有张口呼吸,临床症状缓解明显,去桔梗、牡蛎,余下药物多为补益肺胃、益气养阴之品,针对“痰瘀”的药物逐步减少,也体现了“中病即止”的用药原则。加大枣、灵芝取其补气、养血、安神之功,巩固患儿在睡眠方面的疗效,灵芝还可入肾,补虚,此时标渐去,当着重于“阴虚”的本质。至5诊时患儿已停药20余天,腺样体肥大症状持续好转,因睡眠问题再现,新增大便问题(偏干)而复诊,考虑内热复起,去浙贝母、山楂,加栀子、夏枯草,存其散结之功而加强泻火之意,以助除烦而安神,清热而通便,继续养阴益气。6诊时患儿腺样体肥大的症状完全消除,存有一些阴虚有热的表现:痰色浅黄,不易咳出,口唇偏红,入睡困难,大便干,予以更方,继续调理肺胃肾,加强肾阴的调补,以期根治。统观本例病患,前后服药有3个多月,治疗过程中以“养阴、泻火”为主线,注意了对“痰瘀”的治疗,兼顾了肺胃肾的调整,根据气血津液的关系进行了加减化裁,最终取得了较好的治疗效果,很好的体现了从“久病伤阴”论治儿童腺样肥大的的思路和方法。

4.2 案例2 患儿,男,5岁,2021年1月26日就诊。主诉:打鼾半年余。现病史:患儿半年前开始出现打鼾,经外院确诊为腺样体肥大,现有明显打鼾,无咳嗽、咳痰,伴有鼻痒、鼻塞,偶流清涕、打喷嚏,有轻微口臭,纳食一般,大便1~2天一次,小便尚可。近3个月常感冒。查体:咽部偏红,心、肺无异常,舌红,苔薄黄。西医诊断:腺样体肥大。中医诊断:鼾症;辨证:肺热阴虚。治法:滋阴润燥,清热泻火。拟方:玄麦甘桔汤加味。处方:玄参6 g,麦冬6 g,桔梗3 g,甘草3 g,牛蒡子6 g,马勃3 g,射干5 g,白芷6 g,辛夷5 g,苍耳子3 g,细辛1 g,山慈菇5 g,夏枯草10 g,浙贝母6 g,牡蛎10 g。10剂,1剂/d,水煎服,分2次温服。

2诊:2021年2月8日。患儿打鼾症状较前明显好转,偶有张口呼吸,无咳嗽、喘息,稍有鼻塞,无流涕、喷嚏,纳食欠佳,二便尚可。咽稍红,心、肺无异常,舌淡红,苔薄黄。前方去山慈菇、夏枯草、细辛、苍耳子,加玉竹6 g,山药6 g。12剂,煎服法同前。

3诊:2021年2月22日。患儿仍有打鼾,偶有张口呼吸,睡中磨牙、呼吸声重,鼻塞,流清涕,无咳嗽、喘息,纳寐尚可。前方去玉竹、山药,加薄荷3 g,重楼5 g,六神曲5 g,夏枯草10 g。12剂,煎服法同前。

4诊:2021年3月5日。患儿无打鼾,无鼻塞、流涕,无咳嗽、喘息,不磨牙,仅睡中呼吸声重。继续调护,处方:玄参6 g,桔梗3 g,甘草3 g,牛蒡子6 g,浙贝母6 g,牡蛎10 g,山楂10 g,山药6 g,薏苡仁10 g,黄芪6 g,白术6 g,防风5 g,黄芩6 g,连翘6 g,栀子5 g,薄荷3 g,淡竹叶5 g。12剂,煎服法同前。

患儿服药后随诊访视1个月,一般情况可。

按语:本案患儿首诊时已在外院完善相关检查明确为腺样体肥大,病程有半年余,现有明显打鼾症状,患儿并无明显的肺热阴虚的临床表现,但患儿近3个月常有感冒,提示反复上呼吸道感染,病邪反复迁延损伤机体,结合本病“久病伤阴”的基本病因,以及患儿舌象及咽喉偏红仍然考虑辨证为肺热阴虚,故选“玄麦甘桔汤”为基本方,加用山慈菇、夏枯草、浙贝母、牡蛎化痰软坚散结,牛蒡子、马勃、射干加强清利咽喉。同时患儿有鼻痒、鼻塞,流清涕、打喷嚏,亦需处理,以防加重病情,故用白芷、辛夷、苍耳子、细辛宣通鼻窍。2诊时患儿打鼾、流涕症状明显改善,故而去掉部分化痰软坚、通窍之品,结合患儿纳食不佳,则加用玉竹、山药以养胃健脾。3诊时患儿症状未见继续改善,且有一定反复,且有磨牙表现,故用夏枯草清肝、散结肿,薄荷利咽、疏肝气,重楼凉肝、消肿痛,三药并用既加强了对腺样体的消肿作用,同时也能息肝风,配合六神曲的消食和胃,又起到了治疗磨牙的作用。4诊时患儿症状明显改善,留存部分泻火养阴、利咽散结之药巩固治疗,同时加入一些补脾、补气、清泻之药以期达到平调脏腑、补气而不助热的目的,以求根治疾病。

猜你喜欢
苍耳子夏枯草腺样体
夏枯草的量效与配伍关系研究进展
腺样体肥大如何用药
活动室里的苍耳子
带刺的苍耳子
夏枯草的妙用
腺样体肥大,用药还是手术?
清肝散结夏枯草
夏天清热,离不开夏枯草
苍耳有颗温柔心
小儿腺样体肥大都需手术吗?