从“久病伤阴”论玄麦甘桔汤治疗儿童腺样体肥大*

兰春，黄婷，王孟清，舒文豪，邓承果

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学中医学国内一流建设学科，湖南 长沙 410208）

腺样体是位于鼻咽顶壁与后壁交界处的淋巴组织，若其增生并引起相应症状称为腺样体肥大[1]。反复的慢性炎症刺激可导致腺样体过度增大[2]。患儿可出现打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咯痰等表现，若病程较长还可导致“腺样体面容”。此外，注意力不集中，记忆力下降，学习困难等情况的出现[3]，对患儿及家庭均可产生严重的影响。本病在儿童和青少年时期的患病率可达34.46%[4]，故儿童腺样体肥大的诊治已成为当前社会亟待解决的问题之一。

目前针对本病的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗可减轻症状，改善行为、生活质量[5]，但笔者在临床工作中发现家长普遍不会首选该治疗，其社会接受程度较低。同时有学者发现部分患儿手术后，可出现其他组织代偿性增生，造成上气道阻塞症状反复，且缺乏大样本的研究明确手术对免疫功能的长期影响[5]。药物治疗西医常用糠酸莫米松鼻喷剂联合孟鲁司特钠，治疗效果明显，安全性高[6-7]，但鼻用激素同样有副作用，如鼻干燥、鼻出血等[8]。中医学将腺样体肥大归属于“鼾症”“慢乳蛾”“颃颡不开症”等范畴，其病位在肺，常分期论治，早期反复风热犯肺、邪热不去，后期痰瘀互结，虚实夹杂[9]，多分为肺脾气虚，肺肾阴虚，气血瘀阻，痰凝血瘀四型[3]。笔者在治疗腺样体肥大的临床工作中发现不少患儿有鼻咽干燥、干咳不甚，少痰或黏、咽喉红肿不甚等肺热阴虚的表现，根据其病因病机、病变部位并结合临床症状，常选用玄麦甘桔汤加减治疗，效果较好，现总结如下。

1 病因病机

阴虚内热、痰瘀互结为基本病因病机。小儿脏腑娇嫩，肺常不足，肺气娇弱，卫外不固，容易罹患呼吸系统疾病，外邪常反复侵犯，鼻咽部为人体之门户，外邪入侵，首当其冲，容易造成上呼吸道感染，诸如咽喉炎、扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎等。这类疾病在儿童时期经常出现、反复发作、甚至迁延日久。儿童感受外邪以风热为主，其性温热，易伤阴化燥；同时小儿为纯阳之体，邪气入里，容易化热化火，耗伤阴津；再者小儿“阳常有余、阴常不足”，儿童时期阴液本就不足。因此，小儿患病更容易出现阴液亏虚，若病情迁延，病久不除，则余邪未尽，阳热之邪反复侵袭，人体阴液持续耗伤，则“久病伤阴”，不仅鼻咽部失于濡养，还会出现其他肺、胃、肾等脏腑阴液亏虚的表现。本病病位在肺，故以肺阴亏虚为主。《素问·调经论篇》言“阴虚则内热”[10]，虚火内生，热伤津液，炼液成痰；同时机体阴液亏虚，脏腑得不到充分滋润和濡养，出现亏虚，其气化功能也将减弱，水液代谢能力不足，聚而成痰[11]，均可留阻于肺，结于患处。痰邪阻滞，经气不畅，气血运行滞涩，加之虚火灼伤脉络，炼血为瘀，则痰瘀互结，出现腺样体肥大，正如《丹溪心法·痰》曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊”[12]。病理性肥大的腺样体与古代文献对窠囊形态的描述较为一致[13]。若治疗不及时，痰浊、瘀血停滞于脉络，则气机阻滞，气滞则痰凝血瘀更甚，形成恶性循环。故笔者认为外邪侵犯、病邪迁延，损伤阴液，阴虚内热为本病基本病因，邪热伤津、伤络，成痰成瘀，痰瘀互结为其病机演变过程。

2 法法

本病治疗当以滋阴润燥、清热泻火为主。儿童腺样体肥大多以“久病伤阴”为因，“痰瘀互结”为果，依据“治病必求其本”的主导思想，必须针对“久病伤阴”进行治疗。患儿阴液亏虚，虚火上浮，治当滋阴润燥、清热泻火，使真阴得补，虚火得平，则病因被除，肺系的功能也将得以恢复。气机调畅，水液代谢及气血运行可逐渐恢复。痰瘀互结的情况得到改善，则“窠囊”渐消，打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻塞等阻塞性的症状得到改善，疾病向愈。同时病患常有的咽喉红、肿、干、痒，干咳等肺阴不足、虚火灼伤咽喉的症状也可好转。除祛除病因的主线治疗思路以外，针对“痰瘀”这个既成的结果亦需化痰祛瘀、软坚散结。另外如复有新感则需对证治疗，常需疏散表邪；对于体虚易感的情况可补益肺气，既可固表以防外感，又有利于津液输布、血液运行，加快痰瘀的消散；对于鼻塞明显的需加强宣通，改善症状；对于有其他脏腑亏虚表现的，也应适当进行补益，调整机体功能，方能“标本兼治”。

3 方药

玄麦甘桔汤应为治疗本病的基础方。“久病伤阴，阴液亏虚，虚火上浮”的腺样体肥大患儿除具有打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻塞、咽喉稍红、腺样体肥大等典型表现以外，还可具有咽干、咽痒或咽痛，干咳、痰少黄而黏或无痰等肺热阴虚的表现，亦可出现其他脏腑阴液亏虚的表现。胃阴亏则不思饮食、口咽干燥、大便干结，肾阴虚则消瘦、盗汗、腰膝酸软、失眠多梦等，临床以肺阴亏虚更为多见。笔者常选用“玄麦甘桔汤”为基础方进行治疗。据广西中医学院李旭蕃考证，“玄麦甘桔汤”出自《中药成药制剂手册》（卫生部中医研究院中药研究所编，1965年），是重庆桐君阁制药厂方，主治口渴咽干，喉痒咳嗽[14]。本方由玄参、麦冬、桔梗、甘草四药组成，方中桔梗、甘草源自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》的桔梗汤（桔梗、甘草）：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤”[15]。桔梗汤用于治疗虚热咽痛。后世医家在此基础上加玄参、麦冬，逐渐成为治疗咽喉疾病的基础方剂。现已证实本方对喉源性咳嗽、慢性咽炎、急性扁桃体炎等疾病均有较好的疗效[16-18]。方中玄参清热解毒、滋阴润燥，麦冬润肺清心、养胃生津，甘草清热、泻火、解毒，桔梗宣肺、祛痰、排脓，四药成方具有滋阴润燥、清热解毒的功效。而玄参归脾、胃、肾经，麦冬归肺、胃、心经，二药并用则肺阴、胃阴、肾阴均可兼顾。另外腺样体肥大虽属慢性疾病，但也可因感受外邪而出现急性病症的表现。玄麦甘桔汤作为治疗咽喉疾病的常用方剂，不论急性、慢性均可使用[14]，故本方能在一定程度上兼顾病情的变化，有“上工治未病”的妙处。临床使用时多数情况下不需更换主方，只需加减药物即可，这极大方便了临床应用。痰瘀互结明显，可加山慈菇、丹参、牡丹皮、浙贝母、牡蛎、夏枯草等；复有新感，常选用金银花、连翘、荆芥、薄荷之类；体虚易感，可用黄芪、太子参；鼻塞明显，可加用辛夷、苍耳子；兼顾胃阴与肾阴，可以适时使用玉竹、地黄等药。

4 病案举隅

4.1 案例1 患儿，男，5岁，2021年2月8日就诊。主诉：打鼾1个月余。现病史：患儿1个月余前开始出现鼻塞，日轻夜重，喜抠鼻，流清鼻涕，未见打喷嚏，夜间打鼾明显，张口呼吸，近期有咳嗽，少痰，较难咳出，偶可见黄色黏痰。饮食尚可，入睡较难，夜间多梦，大便尚可，小便有泡沫，近日皮肤瘙痒明显。查体：咽部稍红，心、肺无异常，舌淡白，苔薄黄。查尿常规：正常。西医诊断：鼻炎，腺样体肥大？中医诊断：鼾症、咳嗽；辨证：肺热阴虚。治法：滋阴润燥，清热泻火。拟方：玄麦甘桔汤加味。处方：玄参6 g，麦冬6 g，桔梗6 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，马勃3 g，射干5 g，白芷6 g，辛夷5 g，苍耳子3 g，炙麻黄2 g，苦杏仁6 g，法半夏6 g，浙贝母6 g，牡蛎10 g。10剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。同时予止痒润肤乳外用。

2诊：2021年3月1日。患儿服药后打鼾及鼻塞症状稍有好转，打鼾随体位可改变,于2021年2月25日完善鼻咽镜检查：腺样体阻塞约2/3。现患儿未见明显流涕，无咳嗽，时有皮肤瘙痒，有口臭，汗不多，饮食尚可，入睡较难，二便可。咽部正常，心、肺无异常，舌淡白，苔薄黄。患儿症状有所改善，前方去麻黄、杏仁、射干、白芷、苍耳子，加黄芪6 g，白术6 g，防风5 g，鱼腥草10 g，山楂10 g。12剂，煎服法同前。

3诊：2021年3月15日。患儿鼻塞不明显，偶有打鼾，余无特殊不适。饮食不香，入睡较难，二便可。患儿症状好转，继续用药。前方去马勃、法半夏，加山药6g，玉竹6g。12剂，煎服法同前。

4诊：2021年3月29日。患儿症状改善，不再打鼾，有张口呼吸，微微有流涕。夜寐安，身痒，纳食可，大便可，小便偏黄。继续前方加减：去桔梗、牡蛎，加大枣3粒，灵芝5 g。6剂，煎服法同前。

5诊：2021年4月26日。患儿张口呼吸情况改善，无打鼾，呼吸音稍重，有嚏，纳可，寐欠安，难入睡，大便不规律，小便正常。前方去浙贝母、山楂，加炒栀子5 g，夏枯草10 g。12剂，煎服法同前。

6诊：2021年5月10日。患儿无特殊，偶见有痰，色浅黄，不易咳出，口唇偏红。纳可，入睡困难，大便干，小便可，舌淡白，苔黄，予麦味地黄丸加减滋养肺肾。处方：麦冬6 g，盐知母5 g，熟地黄5 g，山药6 g，黄精10 g，黄芩6 g，茯苓6 g，黄芪6 g，白术6 g，防风5 g，玉竹6 g，当归5 g，太子参5 g，夏枯草10 g，灵芝5 g。12剂，煎服法同前。

患儿服药后一般情况可，嘱继续观察，注意复诊。

按语：本案中患儿以打鼾为主诉首诊，结合其发病年龄，有鼻塞、张口呼吸等典型症状，考虑腺样体肥大。患儿黄痰黏稠难咯，提示有热有燥；入睡较难，夜间多梦，考虑阴亏血少神不安；皮肤瘙痒是血燥生风之象。患儿病程已有月余，辨证考虑以肺热阴虚为主，选方玄麦甘桔汤滋阴润燥、清热泻火，加用牛蒡子、马勃、射干加强清利咽喉，白芷、辛夷、苍耳子宣通鼻窍，牡蛎软坚散结。患儿有咳嗽，予以麻黄、杏仁宣降肺气。半夏与浙贝母相配加强化痰，既可止咳亦可散结。后经内镜确诊腺样体肥大，2诊时患儿打鼾好转，无咳嗽，去麻黄、杏仁、射干。鼻塞、流涕减轻，去白芷、苍耳子，加入“玉屏风散”补肺固表，防止复感。鱼腥草加强清热解毒。山楂既可健胃消食，固护脾胃，又可行气化浊消瘀。3诊时患儿症状持续好转，去马勃这一清热利咽的药物，同时去掉稍显温燥的法半夏，加用山药、玉竹滋阴生津，在滋养肺阴的同时不忘健脾胃、滋养胃阴。4诊时患儿已不打鼾，仅有张口呼吸，临床症状缓解明显，去桔梗、牡蛎，余下药物多为补益肺胃、益气养阴之品，针对“痰瘀”的药物逐步减少，也体现了“中病即止”的用药原则。加大枣、灵芝取其补气、养血、安神之功，巩固患儿在睡眠方面的疗效，灵芝还可入肾，补虚，此时标渐去，当着重于“阴虚”的本质。至5诊时患儿已停药20余天，腺样体肥大症状持续好转，因睡眠问题再现，新增大便问题（偏干）而复诊，考虑内热复起，去浙贝母、山楂，加栀子、夏枯草，存其散结之功而加强泻火之意，以助除烦而安神，清热而通便，继续养阴益气。6诊时患儿腺样体肥大的症状完全消除，存有一些阴虚有热的表现：痰色浅黄，不易咳出，口唇偏红，入睡困难，大便干，予以更方，继续调理肺胃肾，加强肾阴的调补，以期根治。统观本例病患，前后服药有3个多月，治疗过程中以“养阴、泻火”为主线，注意了对“痰瘀”的治疗，兼顾了肺胃肾的调整，根据气血津液的关系进行了加减化裁，最终取得了较好的治疗效果，很好的体现了从“久病伤阴”论治儿童腺样肥大的的思路和方法。

4.2 案例2 患儿，男，5岁，2021年1月26日就诊。主诉：打鼾半年余。现病史：患儿半年前开始出现打鼾，经外院确诊为腺样体肥大，现有明显打鼾，无咳嗽、咳痰，伴有鼻痒、鼻塞，偶流清涕、打喷嚏，有轻微口臭，纳食一般，大便1～2天一次，小便尚可。近3个月常感冒。查体：咽部偏红，心、肺无异常，舌红，苔薄黄。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼾症；辨证：肺热阴虚。治法：滋阴润燥，清热泻火。拟方：玄麦甘桔汤加味。处方：玄参6 g，麦冬6 g，桔梗3 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，马勃3 g，射干5 g，白芷6 g，辛夷5 g，苍耳子3 g，细辛1 g，山慈菇5 g，夏枯草10 g，浙贝母6 g，牡蛎10 g。10剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

2诊：2021年2月8日。患儿打鼾症状较前明显好转，偶有张口呼吸，无咳嗽、喘息，稍有鼻塞，无流涕、喷嚏，纳食欠佳，二便尚可。咽稍红，心、肺无异常，舌淡红，苔薄黄。前方去山慈菇、夏枯草、细辛、苍耳子，加玉竹6 g，山药6 g。12剂，煎服法同前。

3诊：2021年2月22日。患儿仍有打鼾，偶有张口呼吸，睡中磨牙、呼吸声重，鼻塞，流清涕，无咳嗽、喘息，纳寐尚可。前方去玉竹、山药，加薄荷3 g，重楼5 g，六神曲5 g，夏枯草10 g。12剂，煎服法同前。

4诊：2021年3月5日。患儿无打鼾，无鼻塞、流涕，无咳嗽、喘息，不磨牙，仅睡中呼吸声重。继续调护，处方：玄参6 g，桔梗3 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，浙贝母6 g，牡蛎10 g，山楂10 g，山药6 g，薏苡仁10 g，黄芪6 g，白术6 g，防风5 g，黄芩6 g，连翘6 g，栀子5 g，薄荷3 g，淡竹叶5 g。12剂，煎服法同前。

患儿服药后随诊访视1个月，一般情况可。

按语：本案患儿首诊时已在外院完善相关检查明确为腺样体肥大，病程有半年余，现有明显打鼾症状，患儿并无明显的肺热阴虚的临床表现，但患儿近3个月常有感冒，提示反复上呼吸道感染，病邪反复迁延损伤机体，结合本病“久病伤阴”的基本病因，以及患儿舌象及咽喉偏红仍然考虑辨证为肺热阴虚，故选“玄麦甘桔汤”为基本方，加用山慈菇、夏枯草、浙贝母、牡蛎化痰软坚散结，牛蒡子、马勃、射干加强清利咽喉。同时患儿有鼻痒、鼻塞，流清涕、打喷嚏，亦需处理，以防加重病情，故用白芷、辛夷、苍耳子、细辛宣通鼻窍。2诊时患儿打鼾、流涕症状明显改善，故而去掉部分化痰软坚、通窍之品，结合患儿纳食不佳，则加用玉竹、山药以养胃健脾。3诊时患儿症状未见继续改善，且有一定反复，且有磨牙表现，故用夏枯草清肝、散结肿，薄荷利咽、疏肝气，重楼凉肝、消肿痛，三药并用既加强了对腺样体的消肿作用，同时也能息肝风，配合六神曲的消食和胃，又起到了治疗磨牙的作用。4诊时患儿症状明显改善，留存部分泻火养阴、利咽散结之药巩固治疗，同时加入一些补脾、补气、清泻之药以期达到平调脏腑、补气而不助热的目的，以求根治疾病。