从经筋-皮部系统探讨脏腑疾病的推拿治疗*

龙抗胜，叶勇，李铁浪，李洪亮

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者必形诸外。”古代医家尤擅观察身体外部征象诊断内在疾病，并予以遣方用药，同时又精于多种外治法，通过刺激人体体表从而改善内在脏腑功能。推拿疗法，由来已久，是最原始的治疗方法之一。古代劳动人民在生产生活中出现身体某一部位损伤或内在疾病产生疼痛时，会出于本能地用双手抚摸痛处，这就是推拿手法的雏形；在此基础上，逐渐发展出了通过借用器具代替双手治疗疾病的方法，如针刺、艾灸等。早期的治疗都是以“以痛为腧”为原则，但随着实践经验的累积及对疾病认识的加深，古代医家发现刺激体表某些特殊部位不仅能够缓解疼痛，还能出现其他部位的感传现象，同时能够改善内脏功能，由此归纳总结出经络学说用于指导临床实践。

经络学说的科学价值在于其所反映的人体上下内外远隔部位间特定联系的规律[1]，医生可以运用此规律治疗内在脏腑疾病。但由于外治法形式多样，因此每一种方法刺激体表的方式及作用层次都有所差异，而经络学说又包含了经脉、经筋、皮部等不同层次的内容。笔者认为针刺能够穿透皮肤，进入体表更深层，集中对某一个点刺激，并能多点结合相互贯通，激发经脉的经气；而推拿施术层次虽较浅，但面积更大，能够直接作用于体表皮肤、筋肉，并能通过不同的发力方式及技巧施以多样的手法，比如推法、摩法、捏法等，能直接改善浅层皮肤的微循环，按压、弹拨、拔伸等能调整人体筋骨结构。笔者通过多年临床实践也观察到，适当的推拿手法施术于人体皮筋骨结构，使其恢复整体平衡状态后，患者内在脏腑功能也会得到明显改善。同时亦有相关学者认为经筋损伤引起的“横络”卡压能使经脉不能正常运行气血，从而导致筋性脏腑病[2]。因此，笔者欲从人体经筋、皮部失衡与脏腑疾病之间的关系，以及如何从经筋、皮部的角度运用推拿治疗脏腑疾病进行初步探讨，以期为推拿治疗脏腑病提供思路。

1 经筋与脏腑的关系

根据文献记载，经筋并不具备类似于经脉和脏腑之间的络属关系。《黄帝内经太素》曰：“十二经筋内行胸腹廓中，不入五脏六腑”，可见经筋不直接进入五脏六腑内部，仅入于由胸腔、腹腔所构成的包绕脏腑器官的大的体腔之中，但这并不意味着经筋和脏腑之间没有联系。《说文解字》中解释“筋”乃“肉之力也”，其指向更多倾向于现代解剖学中的肌肉、肌腱、韧带、筋膜等实体组织，亦有相关文献[3-6]也对此进行解读。而人体内脏器官是借助于筋膜、韧带悬挂于体腔内壁及脊柱周围，十二经筋学说虽只描述了经筋在体表的循行，但从其对于经筋发病的描述及经筋实质角度来看，经筋与脏腑是紧密联系在一起的。经筋病变能引发脏腑疾患，通过对经筋的治疗可以消除相关症状[7-9]。

1.1 经筋伴行经脉，维稳脏腑 根据《黄帝内经·灵枢》对于经脉及经筋的描述中，二者的循行是有所异同的，主要体现在足三阳经脉从头走足、手三阴经脉从胸走手，而足三阳经筋则从足走头、手三阴经筋从手走胸。虽然一部分经脉、经筋的循行方向相反，但在体表的循行路线却总体一致，经筋与经脉是相伴而行的，且经脉穿行于经筋之内。在行至躯干部时，经脉进入体腔直入脏腑，而经筋结聚于脊柱、腋下、缺盆、胸中、胁肋、脐、阴器等处，不入脏腑；十二经筋虽不入脏腑，但会通过其在躯干的结聚之处与脏腑之膜原进行联系，将内脏如吊床似的固定于体腔之中，维持脏腑位置的相对稳定[10-11]。在人体体表，经筋“为刚为墙”，能发挥对脏腑的支撑与保护作用[12]，同时经筋又可以为经脉构筑良好的外部环境，使经气在里运行畅通，各个脏腑之间协调运作。

1.2 经筋失衡则脏腑失位 经筋“联缀百骸”，缠绕关节，主司运动，与骨构成人体身形[5]。《素问·生气通天论篇》曰：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密”，可见，筋骨平衡是人体身形结构的一个理想状态。筋附着于骨，人体由于外界因素刺激、长期不良姿势或内在气血虚滞会导致经筋失衡，即受影响的经筋张力增高，身体整体经筋张力分配不均衡，长此以往，必会导致人体骨结构紊乱，人体身形结构亦将发生改变。而外在身形结构的变化，又进一步影响人体内在空间，体腔内的脏腑亦有可能受到挤压或牵拉，致使其所处的原有的舒适位置发生轻微变化。如人体长期处于坐位弯腰驼背姿势工作，会导致身体前侧经筋张力增高，尤其是腹部及腹股沟处，而此处的张力增高会使内部胃肠道受到挤压，可出现消化不良、食欲不振、便秘等胃肠功能紊乱的表现。

1.3 脏腑气血失和则经筋失养 人体正常生理状态下，经筋靠气血濡养而发挥功能，其主要依赖于以脾胃、肝肾为核心的脏腑系统正常运作。《素问·痿论篇》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能失常，则会导致其不能充分吸收饮食中的水谷精微，气血乏源则经筋失养。《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝主疏泄，在体为筋，肝能够通过其疏泄功能，将脾胃所转化的精气散布于筋，同时又能调节血量，使气血充分濡养经筋；而筋又附着于骨，骨关节的运动是靠筋的舒缩带动起来的，且肾主骨、肝肾同源，这体现了肝肾在经筋系统中的重要作用。因此当饮食、情志等因素直伤脏腑、脏腑气血失和时，经筋亦会失其濡养，而筋失濡养又会出现“横络”卡压穿行于其中的经脉，进一步影响脏腑功能，形成恶性循环。

2 皮部与脏腑的关系

皮部是皮的分部，位于人体体表最浅层，直接与外界接触，是防御外邪进入人体的第一道屏障，也是所有外治疗法首先作用的层次。十二皮部是依据十二经脉及其络脉循行的路线将皮肤划分为十二个区域[13]，通过十二经脉与内在脏腑相沟通[14]。脏腑有疾能反应于皮部对应区域，皮部的变化能反映脏腑功能的改变。针对皮部区域的治疗亦可改善脏腑功能，解除脏腑之疾。

2.1 皮部隶属经络，内联脏腑 经脉、络脉、皮部均包含于人体经络系统。《素问·皮部论篇》曰：“凡十二络脉者，皮之部也”，说明络脉分布于皮肤之中；其又曰：“皮者，脉之部也。邪气客于皮，则腠理开，开则邪气客于络脉；络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏”。可见外邪能够通过皮部-络脉-经脉-脏腑的途径向内传变，与之相反，内在脏腑疾病也可通过此途径反映于体表。针对皮肤层的治疗，可以使治疗效力经由皮部贯通经脉，直达脏腑。因此，观察皮部变化是诊断内在脏腑疾病的方法之一，而皮部理论也能够为脏腑疾病的治疗提供理论支撑与指导。

2.2 皮部阻滞影响脏腑运作 皮部以“带状面”或“片状面”的形式分布于经络在体表的对应区域[15]，现代研究认为，皮部指体表皮肤和浅显易见的小血管[16]。而皮肤中又分布有各种神经感受器及与内脏功能相关的植物神经系统。当外界环境异常变化、伤害性刺激造成体表受损或躯体内部环境的紊乱，均有可能造成体表血管收缩、微循环受阻，从而出现皮肤紧绷、板结等弹性减退的现象。而这种弹性减退的现象一方面可以使络脉阻滞、扰乱经脉与脏腑之间的联络，另一方面又可以刺激皮肤内的感受器及植物神经系统，使神经调控内脏的功能失常，导致脏腑功能紊乱。从结构功能角度分析，皮肤与经筋紧密连结，皮肤弹性减退意味着延展性的降低，其将会造成在运动中对于筋的牵拉，限制肢体关节的活动范围，使关节之间的压力增大，长期会进一步导致筋骨结构的失衡，从而改变躯体内部空间，影响脏腑功能。

3 推拿调整经筋皮部改善脏腑功能的原理

推拿治疗是以人体体表可直接接触到结构为切入点，通过对外部结构的调整，可以使内部机能得到改善。经筋、皮部是人体可触及的最浅层次结构，也是在人体分布最为广泛的结构之一。在中医学中，其又属于筋-脉-肉-皮-骨“五体”范畴中的筋、肉、皮部分。推拿不仅能调整筋、肉、皮本体结构，还能影响与之相联系的骨和脉，即以筋带骨、疏皮通脉、调筋骨以通经脉，通过对“五体”结构的调整，而改善人体内部空间及与之相连的脏腑功能。

3.1 平衡经筋张力改善内部空间 推拿以各种力的发放为表现形式，具有理筋复位的功效。当人体经筋张力失衡合并骨结构位移时，外部身形会发生变化，内部空间也同时改变。推拿能够通过调整经筋的力学失衡状态而达到恢复外部身形结构、改善内部脏腑功能的目的，在施治时，其不仅须要调整体表躯干及四肢部的经筋，也要调整体腔内脏腑周围的内部之筋。根据筋喜柔不喜刚及筋骨相连的特点，推拿应以能松筋但不伤筋、牵筋以带骨的手法为主，即可选取一指禅、按揉等理筋类手法顺经筋走行路线操作，同时在松解局部筋结点时，应以点按为主，尽量避免使用垂直于经筋走行方向操作的弹拨类手法，以免对筋造成伤害；内部之筋以包裹于整个脏腑表面的囊性空腔样结构为主，流动性更强、面积更大，因此推拿应选取以手掌为着力面的掌按、掌揉、掌振等手法，以改善空腔内的压力，使内部之筋张力分布更均衡；在调整由于筋的异常拉力而导致的骨关节移位的情况时，推拿应予以纵向的缓慢牵拉手法，并在牵拉的同时将偏歪的骨结构往正确的方向推动。当经筋张力恢复平衡、筋骨归位后，人体外部身形及躯干内的体腔也趋于正常，此时内部脏腑及支配脏腑的神经血管等组织将处于更加舒适的环境。

3.2 疏通皮部气血调整脏腑功能 皮部，又称十二皮部，指十二经脉及其络脉循行在体表皮肤的部分[17]。络脉是由经脉分出而网络全身的分支，而皮部又为络脉之气汇集之处[18]，可见络脉是皮部与脏腑之间联系的桥梁。皮部是自主神经在体表的分布之处，其内又包含丰富的毛细血管与神经感受器。推拿所能激活的感受器最多[19]，其施术时又可直接触及皮肤，但推拿手法多样，并不是所有的手法都能对皮部产生最佳功效。因此，作用于体表浅层且能带动表皮与皮下组织产生摩擦的手法为最佳选择，如摩法、推法、擦法、捏法、揉法等。作用于浅表层的不同手法，能对分布于皮肤的相应感受器产生最佳刺激；而带动表皮与皮下组织产生摩擦的手法，能够使皮部毛细血管扩张，快速发热，并能松解皮下组织，增强皮部的延展性。因此，针对于皮部层次的手法，能够改善体表微循环，疏通体表络脉，可以通过经络系统对脏腑进行调节[20-21]；其对体表神经感受器所产生的良性刺激，能够增强中枢神经系统的调控能力，使自主神经系统趋于稳态，从而使脏腑功能恢复正常。

4 以经筋、皮部理论为指导的脏腑疾病的推拿治疗

脏腑与经筋、皮部联系密切，故经筋、皮部的功能和循行特点，筋骨之间的关系，以及经筋、皮部在脏腑病中的表现，决定了推拿治疗脏腑病时所需施治的部位及经筋的选择，以及施治手法在层次上的区别，对于其疗效起着至关重要的作用。

4.1 手法注重层次感，疏皮松筋，柔筋正骨 皮部、经筋在体表循行路线上与经脉重叠，三者由浅入深处于不同层次，且相互关联，并与脏腑形成紧密联结的关系。皮部、经筋异常对脏腑所产生的影响略有差异，即经筋张力失衡既可直接导致内部空间变化牵拉挤压脏腑，也可致使穿行于内的经脉气血运行不畅影响脏腑功能；皮部阻滞既可影响中枢神经对于脏腑的调控能力，亦可阻塞分布于其中的络脉影响经气运行；皮部与经筋之间又可相互影响。因此，推拿治疗须兼顾皮部、经筋注重手法所作用的层次，逐层深入。首先，皮部施治时手法宜轻浅，须带动皮部与经筋之间来回移动与摩擦，当在皮部探查到明显的异常区域时，可予以捏皮法、擦法单独重点施治；在同一部位作用于经筋时，须予以适当压力，使皮部紧密黏附于经筋，经筋、皮部同时带动，避免二者之间相互滑动，最大化地释放经筋张力，使筋骨结构恢复平衡状态。

4.2 四肢关节及胸腹部经筋结聚处须重点施治 十二经筋连缀四肢百骸，维络关节，且在体表循行处有多个结聚点，其中四肢关节与胸腹部的经筋结聚点与脏腑密切相关。《灵枢·邪客》曰：“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘”，可见四肢关节为邪气易留之处；从功能结构上分析，四肢关节又为肢体活动的枢纽，也是经筋张力聚集之处，其对于整个身形架构及体腔内空间结构的稳定具有至关重要的作用。在胸腹部，经筋主要结聚在缺盆、腋下、胸肋、贲门部、肚脐、阴器，此处经筋张力异常增高会对内部脏腑产生不良影响。如胸部结聚点紧张度增高会影响心肺功能，造成呼吸不畅及胸中憋闷感；腹部结聚点紧张会使腹腔压力增大，可导致胃肠及泌尿生殖系统功能紊乱。因此，脏腑疾病的推拿临证中，在探查并消除体表筋结点的同时，更须注重四肢关节及胸腹部的施治，对四肢关节筋骨结构的调整，有助于整体身形的稳定，而对于胸腹部的施治，可针对性地释放脏腑外部压力。

4.3 平衡经筋张力，手足三阴经筋与足太阳经筋为核心 十二经筋张力的平衡对于人体外部身形的维持至关重要。十二经筋中手三阴经筋行至胸部，足太阴经筋行至腹部，且其内穿行足太阴脾经，因此脾气升提固摄脏腑的功能与之密切相关；足少阴、足厥阴经筋虽未行于腹部，但与阴器紧密相连，其对于下腹部泌尿生殖器官的正常运作不可或缺。手足三阳经筋在体表循行时均未经胸腹部，但足太阳经筋在枕骨处与足少阴经筋相合，且走行于脊柱两旁，从解剖学分析，人体脊柱内脊髓所发出的自主神经系统直接支配内脏，脊柱两旁肌肉的紧张可卡压穿行于其中的自主神经分枝从而影响脏腑功能。推拿调整整体经筋张力虽有助于身形结构的平衡及经脉气血的畅通，但手足三阴经筋与足太阳经筋也须重点施治，笔者在临床中也经常发现脏腑（内科）疾病患者上肢及下肢内侧触诊均较紧张，且在下肢内侧与脊柱两旁常可触及多个压痛非常明显的筋结点。

5 小结

脏腑疾病发病机制较为复杂，其治疗方式多样。笔者临床发现，某些患者在通过内服汤药、外用针灸疗效均欠佳的情况下，通过推拿却获得明显疗效，且在这些患者身上均可观察及触及到较为明显的紧张区域、筋结点与结构异常。中医学重视整体观，传统汤药可以调整人体气血阴阳，针灸可以疏通经络，促进气血运行，而推拿相比其他疗法，更具“调形”的优势。笔者认为，推拿在脏腑疾病的防治中可扮演重要角色，早期单独予以推拿治疗亦可取得满意疗效，而在疾病进入慢性期时，推拿的介入不仅可以弥补其他疗法的不足，也可以增进汤药的效力。经筋、皮部系统作为经络系统的分支，具有在人体体表可以直接触摸到的实体部分，其能够为脏腑疾病的推拿治疗提供指导。