首发急性心肌梗死患者运动恐惧现状及影响因素分析

王亚欣 桑文凤 贾冠华 秦娜娜 孙静静

心血管疾病（Cardiovascular Diseases，CVDs）是人类最常见的死亡原因，每年约占总死亡人数的31%[1]。其中，急性心肌梗死作为心血管疾病中最常见的急危重症之一，其发病率及病死率呈快速攀升趋势，2018年我国城市急性心肌梗死病死率为62.33/10万，农村心肌梗死病死率为78.47/10万[2]。疾病的诊断和治疗使急性心肌梗死患者承受着来自生理、心理和社会等多方面的压力，这些压力严重影响患者的生活质量[3]。运动训练作为心脏康复（Cardiac Rehabilitation，CR）的核心内容，是急性心肌梗死患者延续性护理不可或缺的组成部分，可明显改善患者负向感知、自我效能和心理状态[4]，已被证实可将病死率降低37%[5]。运动恐惧感是影响患者康复运动“知信行”的主要因素[6]，会降低患者参加以运动训练为基础的心脏康复的概率[7]。现有研究已证明运动恐惧对患者的康复效果存在负面影响[8]。运动恐惧使患者对运动产生抵触心理，回避甚至拒绝活动，由此患者对运动的恐惧感增强，形成恶性循环，最终可导致身体功能处于失能或废用状态[9]。由于急性心肌梗死具有起病急骤、病情凶险、致死率高等特点，患者尤其担心在进行身体活动或运动训练时病情复发，导致身体再次遭受损伤，因此会回避体力活动或功能锻炼。因此，帮助急性心肌梗死患者建立正确的运动训练观至关重要。基于此，本研究对首发急性心肌梗死患者运动恐惧现状进行调查，并分析其影响因素，以期为急性心肌梗死患者运动恐惧的干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年10月至2021年6月在河南省新乡市3所三级甲等医院住院的首发急性心肌梗死疾病稳定期患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁且符合2019年中华医学会心血管病学分会修订的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[10]及欧洲心脏病学会2020年修订的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南[11]中的急性心肌梗死诊断标准；②入院后行扩血管药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术后至少48～72小时，病情稳定且心功能Killip分级≤Ⅲ级；③首次发作且发病时间≤28天；④意识清晰，能正确理解调查问卷内容，能正常沟通回答问题并知情同意者。排除标准：①入院前存在精神疾病症状及精神病史者；②发病28天内（包括28天）出现其他严重的应激事件；③合并有其他心肌病、瓣膜病等心脏疾病或入院后心肌梗死多次反复发作、身体极度虚弱者；④合并有恶性肿瘤或肝、肾功能衰弱等其他严重不能配合研究的躯体疾病；⑤参与其他研究项目者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

一般资料调查表由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住状况、职业状态、收入情况、医疗付费方式、吸烟史、饮酒史、合并症数量、病程、梗死部位、治疗方式等信息。

1.2.1.2 中文版心脏病患者运动恐惧量表（The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart）

TSK-SV Heart由Bäck等[12]编制，雷梦杰等[13]2019年将其汉化为中文版心脏病患者运动恐惧量表，本研究采用中文版量表测量冠心病患者的运动恐惧水平。该量表包括危险感知（4个条目）、运动恐惧（4个条目）、运动回避（5个条目）、功能紊乱（4个条目）4个维度，共17个条目，采用Likert 4级评分，从“非常不同意”到“非常同意”依次赋值1～4分，其中条目4、8、12、16为反向计分条目。总分范围为17～68分，分数越高表示患者运动恐惧水平越高。原量表作者Bäck等[14]在后续研究中以37分为分界点（不包括37分）对运动恐惧水平进行划分，总分＞37分提示高水平运动恐惧。该量表Cronbach’sα系数为0.859。

1.2.1.3 中文版斯坦福急性应激反应问卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）

采用侯彩兰翻译并修订的中文版SASRQ[15]测量患者急性应激障碍的程度。该量表包括分离性症状（10个条目）、激惹性症状（6个条目）、对创伤事件的回避性症状（6个条目）、对创伤事件的反复再体验性症状（6个条目）、社会功能损害（2个条目）5个维度，共30个条目，采用Likert 6级评分法，从“没有体验”到“总是体验”依次赋值0～5分，总分范围为0～150分，总分越高，表示急性应激障碍的症状越明显。总分≥40分提示有中度急性应激障碍，总分≥57分提示有重度急性应激障碍。该量表Cronbach’sα系数为0.93。

1.2.1.4 中文版一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）

采用王才康等[16]汉化的中文版GSES测量患者一般自我效能水平。该量表共10个条目，采用Likert 4级评分法，从“完全不正确”到“完全正确”依次赋值1～4分。量表总分范围为10～40分，其中1～10分表明自我效能感水平很低，11～ 20分表明自我效能感水平较低，21～30分表明自我效能感水平较高，31～40分表明自我效能感水平很高，分数越高说明患者的自我效能感水平越高。该量表Cronbach’sα系数为0.87。

2）井内检测。封堵实施前采用井内电视检测方法，查明水井是否有杂填、淤积及井中落物，查明淤积的深度、水井结构，变径的位置、套管和花管的深度、位置、套管的锈蚀、腐烂、漏水情况及地下水位。封堵实施过程中对关键的工序需要进行井内检测，主要是割管或射孔的位置的准确性、割管或射孔的长度是否达到要求、割管或射孔的效果是否满意等。

1.2.1.5 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

SSRS由肖水源[17]于1986年编制，1990年修订。该量表包括客观支持（3个条目）、主观支持（4个条目）、对支持的利用度（3个条目）3个维度，共10个条目。总分为各项条目分数之和，其中总分＞45分表示社会支持水平较高，35～45分表示社会支持水平中度，＜35分表示社会支持水平较低，得分越高代表社会支持程度越高。该量表Cronbach’sα系数在0.89～0.94。

1.2.2 资料收集方法

本研究采用问卷调查法，发放问卷前研究者采用统一指导语向患者及其家属介绍调查目的和意义，经患者及其家属知情同意后发放问卷。问卷由患者独立填写，对无法独立填写者，研究者按照患者意愿协助其填写，填写完毕当场回收。本研究共发放360份问卷，回收有效问卷342份，有效回收率为95%。

1.2.3 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、构成比表示。不同特征患者运动恐惧得分的比较采用两独立样本t检验或方差分析，急性应激障碍、自我效能、社会支持与运动恐惧的相关性采用Pearson相关分析，多因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征首发急性心肌梗死患者运动恐惧得分的比较

2.2 首发急性心肌梗死患者运动恐惧与急性应激障碍、自我效能、社会支持的相关性分析

首发急性心肌梗死患者运动恐惧总分为26～66（47.57±9.27)分，其中总分＞37分者有295例（86.26%）；急性应激障碍总分为（21.41±14.13)分；自我效能总分为（21.25±4.58)分；社会支持总分为（43.88±6.92)分，其中客观支持维度得分为（10.68± 2.52)分，主观支持维度得分为（26.83±4.27)分，对支持的利用度维度得分为（6.37±2.19)分。首发急性心肌梗死患者运动恐惧与急性应激障碍、自我效能、社会支持的相关性分析见表2。

2.3 首发急性心肌梗死患者运动恐惧的多因素分析

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以首发急性心肌梗死患者运动恐惧总分为因变量，以患者的性别、年龄、文化程度、居住地、子女数量、职业状态、家庭人均月收入、医疗付费方式、体质量指数分级、心功能等级、吸烟史、饮酒史、合并症数量、治疗方式及急性应激障碍总分、自我效能总分、社会支持总分、客观支持得分、主观支持得分为自变量进行多元线性回归分析。其中，急性应激障碍总分、自我效能总分、社会支持总分、客观支持得分、主观支持得分原值代入，其余自变量赋值情况见表3。回归分析结果显示，职业状态、治疗方式、急性应激障碍、自我效能进入回归方程，可以解释总变异的40.7%，见表4。

3 讨论

3.1 首发急性心肌梗死患者运动恐惧处于较高水平

本研究结果显示，首发急性心肌梗死患者的运动恐惧得分为（47.57±9.27)分，处于较高水平，其中得分＞37分者占比86.26%，高于Knapik等[18]对冠状动脉疾病患者的调查结果，其原因可能为本研究所选择的研究对象均为首发急性心肌梗死患者。急性心肌梗死作为冠心病中最严重、最凶险的类型，具有发病凶险、病死率高、临床预后差等特点，患者对自身生理健康状况的担忧和恐惧程度较高[19]。本研究中首发急性心肌梗死患者的运动恐惧得分高于王晓旭等[20]的研究结果，可能是因为本研究中病程在14天以内的患者占比较高（90.3%）。Bäck等[21]的研究结果显示，高水平运动恐惧的发生率在基线时（患者在心脏病重症监护病房住院时）为32.5%，2周后为30.9%，4个月后为30.1%，即患者运动恐惧发生率随时间的推移而降低。提示医护人员应重视对急性心肌梗死患者早期运动恐惧水平的评估，及早发现患者的运动恐惧心理，并给予有针对性的护理措施。

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3.2 首发急性心肌梗死患者运动恐惧受多种因素影响

3.2.1 职业状态

本研究结果显示，已退休的首发急性心肌梗死患者运动恐惧水平较高，这与崔贵璞等[22]的研究结果一致。可能是因为已退休的患者工作负担较低，社会角色弱化，患者有更多的时间和精力关注自身健康状况，且已退休患者年龄相对较高，身体功能降低，对疼痛的耐受度降低，对于运动锻炼更为小心和谨慎，尤其担忧因身体活动或运动训练不当而引起疾病的复发。在临床护理实践过程中，对于已退休的首发急性心肌梗死患者，护理人员应给予更多的关注，不仅要给予患者专业的运动康复指导，还要鼓励照顾者及其家属理解和支持患者，减轻患者的心理恐惧，以提高其运动训练参与度，改善患者的康复效果。

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3.2.2 治疗方式

治疗方式是影响首发急性心肌梗死患者运动恐惧的重要影响因素，经皮冠状动脉介入治疗后的患者呈现更高的运动恐惧水平。而Keessen等[23]报道，只接受药物治疗的患者因没有接受疏通梗死血管的治疗，可能会对自身身体状况和继发心血管不良事件感到担忧。但是经皮冠状动脉介入治疗属于有创性的治疗方式，患者需要承担的治疗风险大，且治疗费用比药物治疗高，患者需要面对来自精神、物质等多方面的压力[24]，产生消极应对[6，25]，导致患者害怕因运动锻炼不当而加速疾病进展，进而出现较高的运动恐惧水平。因此，对于经皮冠状动脉介入治疗后的患者，医护人员应及时向患者讲解疾病治疗相关知识及医疗报销政策，减轻其心理和经济负担，降低患者对运动训练的恐惧感，鼓励其积极参与心脏康复运动训练。

3.2.3 急性应激障碍

本研究表明，首发急性心肌梗死患者急性应激障碍程度越高，运动恐惧水平越高。急性应激障碍是指个体从遭受强烈的创伤性事件后的第2天到事件发生4周内所表现的压力性应激反应，主要表现为分离、回避、再体验、过度警觉症状[26]，严重影响患者的康复进程。研究证明，在经历过创伤性事件后，患者警觉性增高，对应激事件采取回避等消极应对方式，短时间内无法缓解恐惧、紧张情绪，从而发生认知功能障碍[27-28]。有研究结果显示，经急诊抢救的患者发生中重度急性应激障碍的概率为51.4%，绝大多数急性心肌梗死患者发病时胸口疼痛剧烈，临床常用“濒死感”形容其疼痛严重程度，患者敏感性增高，对应激事件的持续再体验和回避使患者对康复训练产生抵触和恐惧心理[29]。提示医护人员应尽早评估患者急性应激障碍水平，对中、重度急性应激障碍患者，可采取正念音乐疗法[30]、静默疗法[31]、宣泄疗法[32]等心理干预疗法，减轻患者的急性应激反应，帮助患者尽早参加运动康复训练。

3.2.4 自我效能

首发急性心肌梗死患者自我效能水平越高，运动恐惧程度越低，与国内学者的研究结果基本一致[33]。自我效能是指个体对自己是否能够完成某一特定行为的主观意识判断[34]。自我效能与自身信念相关[35]，其在恐惧与躲避行为关系中起中介作用[36]。自我效能感越高的患者对疾病康复的信念越强，越能积极应对运动训练过程中的阻碍，实施改善健康的行动可能性越大，越不易对运动训练产生躲避行为。为降低患者运动恐惧水平，改善患者的运动行为，医护人员应积极与患者沟通，给予患者心理支持，帮助患者树立自信心，增强患者克服恐惧的心理、参与运动锻炼的信念。

4 小结

本研究结果显示，首发急性心肌梗死患者运动恐惧水平较高，职业状态、治疗方式、急性应激障碍、自我效能是其重要影响因素。临床护理实践过程中，有必要对首发急性心肌梗死患者的运动恐惧水平进行评估，以便及早发现患者的运动恐惧心理，采取科学有效的干预措施，以降低患者运动恐惧水平，提高患者心脏康复运动训练参与度，改善其生活质量。本研究具有以下不足之处：参与本研究的调查对象文化程度较低，务农者占比较高，治疗方式以药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗为主，具有一定局限性，未来需要通过多中心研究进一步分析急性心肌梗死患者的运动恐惧心理；同时，本研究为横断面调查，仅仅分析了运动恐惧可能的影响因素，今后的研究可采取前瞻性研究的方式，进一步明确与运动恐惧的发生存在因果关系的相关因素。