精准化指导干预模式对妊娠糖尿病患者孕期运动促进的效果

蔡锋成 吴映瑛 贾格 徐萌艳

妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是指在妊娠前糖代谢正常，在妊娠过程中发生的糖耐量异常，是妊娠期间最常见的代谢异常疾病[1]。目前，全球GDM的发病率达到16%～18%[2]，我国GDM的患病率为5.12%～33.3%且呈上升趋势[3-4]。由于其孕期及产后远期并发症多，威胁母婴健康，因此对GDM患者的预防及治疗尤为重要。2015年美国妇产科医师学会更新指南[5]，进一步推荐对于没有禁忌证的孕妇，孕前和孕期应当每天进行20～30 min的有氧及力量调节训练，一周进行150 min以上的中等强度活动/运动（Moderateto-Vigorous intensity Physical Activity，MVPA）。我国2018版孕前和孕期保健指南同样建议孕妇选择合适的运动方式开展孕期运动[6]。目前临床运动疗法干预模式多采用运动方式介入及运动处方开具较多，缺乏规范的运动管理，跟踪随访困难，并且目前对于具体运动量科学监测的研究开展较少[7]。运动水平强度测量不足对于孕期运动疗法开展造成一定影响，不利于孕妇坚持运动。运动手环经国外研究者证实了其在身体活动、运动强度测量中的准确性[8]，并被应用于妊娠期妇女身体活动监测中[9]。国内西湖大学矩圣教授团队引进了AX3运动手环，用于大样本人群健康研究[10]。以此契机，为进一步提高GDM患者孕期运动水平，本研究采用AX3运动手环监测下的精准化指导干预模式对GDM患者进行孕期运动管理，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年5月—9月在杭州市某妇产科医院定期接受产检的GDM患者作为研究对象。纳入标准：①初产妇，胎儿头位、单胎妊娠、孕24～28周；②年龄在20～34岁；③采用国际妊娠糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）2010年提出的一步法标准被诊断为GDM；④孕前或孕期身体活动（MVPA）水平低者（MVPA＜7.5 MET-h/week）；⑤无精神、认知功能障碍，能够与研究者进行有效沟通和交流。排除标准：①存在孕期子宫胎盘血流减少性疾病，包括妊娠高血压综合征、胎盘前置、羊水过多、难免流产及先兆早产等；②吸烟者；③因心功能异常、哮喘病、骨关节病、耻骨分离及身体结构异常不能开展运动者。脱落标准：①患者自诉手环中途取下；②运动手环数据监测某天连续静息时间量大于12 h视为有未佩戴情况者；③中途退出研究者。本研究符合医学伦理学标准并经医院伦理委员会同意批准，经患者本人知情同意。研究对象按随机数字表分为实验组和对照组。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法

由营养科、产科及护理部共同制定GDM一日门诊健康教育内容，并由专职护士实施相关健康教育内容，时间设定为每周三上午8：00—12：00，具体内容如下。①GDM的疾病定义及对母婴的影响；②营养治疗对控制血糖的重要性及患者孕期的营养要求；③食物热量计算及食物交换份法的应用；④营养科统一提供早餐并进行指导，例如早餐配比：水煮蛋1个（50 g），全麦吐司1.5片（35 g），豆腐干拌芹菜40 g，食物交换份数约3份，热量270 kcal （1 kcal=4 185.852 J），使孕妇进一步知晓食物份数交换应用；⑤孕期运动的方式及有益性；⑥孕期运动安全性，MVPA（上肢哑铃运动）演示，医护人员共同参与锻炼20 min；⑦孕期血糖监测方法及注意事项，包括低血糖的应急处理；⑧营养科医生诊疗咨询，进一步答疑解惑。最后由营养科医务人员将患者信息建档，定期进行跟踪和随访，持续5周时间。

1.2.2 实验组干预方法

在对照组的基础上，由营养科医生及产科医生、营养门诊专职护士共同为GDM患者进行适当的医学筛查，详细告知患者运动的禁忌证及终止运动的标准，确保受试干预中的安全，同时签署知情同意书。①营养门诊专职护士每周搜集实验组患者运动数据，统计各运动强度时间量，建立个人数据档案并反馈，持续5周。②受试孕妇干预期间每周三下午在营养门诊一对一分析上周每日身体活动时间量及MVPA时间量，结合孕妇自身运动日记，分析MVPA时间量不足之处。③专职护士与孕妇共同联合运用Borg自主感觉劳累分级表(Ratings of Perceived Exertion，RPE)和2011版“体力活动能量消耗能量表”[11]进行运动强度的定性，制定首次MVPA处方。后期每周营养门诊通过对MVPA数据的分析，结合孕妇运动喜好，调整运动处方。④组建孕妈运动打卡群，营养门诊专职护士每日推送孕期运动科普信息，对于孕妇运动过程中的疑问给予及时解答，鼓励孕妇积极发言，分享运动感受。

个案举例如下。①某受试GDM患者为办公室职员，干预前收集手环MVPA时间量为38 min。干预1周后收集运动手环数据MVPA时间量为70 min。结合患者运动日记，分析上1周生活运动方式为：平均每天开车1h上下班，每日坐着工作7 h（每周工作5天)。散步4天，但步 速 较 慢（3 km/h，50 m/min），每日观看电视或视频3 h，周末累计参加休闲活动（逛街）4 h，整理家务1 h。计算出身体活动代谢当量：家务劳动为32.55 MET-h/week；交通出行为7.50 MET-h/week；职业活动为56.00 MET-h/week；运动/锻炼为5.00 MET-h/week（MVPA），与指南推荐的每周MVPA时间量（7.5～15.0 MET-h/week或150 min）相比存在不足。②与孕妇分析相关原因：步行速度较慢，为散步模式；久坐时间过长，身体活动次数较少；缺乏MVPA及家务劳动。③设计运动处方并实施：在家人陪同下，适当增加走路步速；减少静止活动，参与家庭劳动中，增加中等强度家务劳动（洗衣、拖地等）。例如每日晚饭后到小区走路（5 km/h，87 m/min）0.5 h×3天，（3 km/h，50 m/min）×4天，两种步速交替，逐渐增加到（5 km/h，87 m/min）5天，甚至7天，MVPA逐渐增加至每周90～150 min；每日观看电视或视频时间减少至2 h，周末休闲活动维持4 h（减少久坐项目），增加家务劳动时间，如整理家务3 h、准备三餐4 h（可以根据情况调整）。调整后相应身体活动时间量：家务劳动为43.6 MET-h/week；交通出行、职业活动不变；运动/锻炼为10.25 MET-h/week。每周的身体总体力活动时间量为106.30 MET-h/week，MVPA时间量为8.25 MET-h/week。过渡到后期总体力活动时间量为107.3 MET-h/week，MVPA时间量为11.25 MET-h/week或总体力活动时间量为108.3 MET-h/week，MVPA时间量为12.25 MET-h/week，达到指南推荐水平。④干预第2周统计手环数据，该患者MVPA时间量为108 min，监测MVPA时间量与运动处方逐渐接近，且患者表示接受该运动处方并能坚持。护士建议其根据上述运动处方微调，逐渐增加MVPA时间量，患者表示接受。⑤患者通过微信群及时与护士交流沟通，观看孕期运动教育科普视频，分享自己运动后睡眠改善等心得。干预前至干预第5周运动手环监测MVPA时间量分别为38 min、70 min、108 min、112 min、134 min、158 min。

1.3 评价工具及指标

1.3.1 中文版孕期身体活动问卷（Pregnancy Physical Activity Questionnaire，PPAQ）

PPAQ由美国学者开发，中文版问卷经张燕等[12]汉化，汉化量表的Cronbach’sα系数为0.940，重测信度为0.944。该问卷包含4类共31项体力活动（8项锻炼活动、14项家务活动、5项职业活动和4项交通活动）。每个条目均有A、B、C、D、E、F 6个选项，分别代表每天或每周的运动频率，根据问卷相关计算方法[13]，计算出相应的身体活动时间量。

1.3.2 中文版孕妇运动自我效能量表（The Pregnancy Exercise Self-Efficacy Scale，P-ESES）

该量表由2013年美国学者Bland等[14]修订后用于测量孕妇的运动自我效能，经杨红梅等[15]汉化测评，包含3个维度，分别为克服情绪障碍、克服运动障碍、克服支持障碍，共计10个条目。所有条目采用Likert 5级正向计分法，强烈不同意、不同意、中性、同意、强烈同意对应分值分别为1～5分，总分范围为10～50分，得分越高则表示孕妇运动自我效能感水平越高。根据总得分将自我运动效能感分为低、中、高3个等级水平，10～20分为低效能水平，21～40分为中效能水平，41～50分为高效能水平。中文版量表3个维度的Cronbach’sα系数分别为0.730、0.705、0.669，证实中文版量表具有较好的内部一致性，在中国孕妇这一人群当中使用具有良好的信度和效度。

1.3.3 中等强度体力活动（MVPA）时间量

能量代谢当量是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数（Metabolic Equivalent of Energy，MET）。 按照体力活动强度，可将体力活动分为轻强度（＜3 MET）、中等强度（3 ～＜6 MET）、 重强度（≥6 MET）3个等级[16]。MVPA即MET值为 3～＜6 MET的体力活动项目，按照指南推荐孕期MVPA时间量应达到150 min计算， 需要消耗代谢当量450～900 MET-min/week或7.5～15.0 MET-h/week。本研究采用AX3运动手环进行MVPA时间量的测量。该运动手环属于三轴加速度传感器，收集身体活动时加速度变化，智能化识别身体活动（静止、轻、中、重体力活动项目）[8，17]。每分钟收集身体活动强度数据，无需进行代谢当量换算，直接根据监测数据统计各强度活动分钟数即对应的体力强度活动时间量。

1.4 资料收集方法

由研究者及其小组成员进行培训，统一评价标准。两组GDM患者均在确定参加下一周GDM一日门诊后，按照说明书指导GDM患者佩戴AX3运动手环，小组成员告知患者佩戴方法注意事项：左手佩戴，监测过程中无须取下，手环蓄电状态下可以监测3～4周身体活动水平。详述运动手环可以监测身体活动的强度及时间，例如运动、家务活动及久坐时间等项目。两组均在参加一日门诊健康教育当天收集手环数据，进行1周MVPA时间量统计。同时发放中文版PPAQ（填写上一周身体活动情况）、中文版P-ESES，一日门诊健康教育结束时回收问卷，对于有缺项者提醒其补全。一日门诊结束以后两组患者均在每周三来营养门诊读取运动手环数据，统计孕妇身体活动时间量，持续5周时间。询问中途有无手环取下的情况，不定时微信提醒，运用手环监测数据验证运动日记中身体活动时间是否异常。第5周结束后两组患者通过问卷星再次填写中文版PPAQ（回顾第5周身体活动）、中文版P-ESES。通过微信单独发放两份问卷，问卷有效回收率均为100.0%。

1.5 统计学方法

运用SPSS 22.0统计软件对资料进行数据处理和统计分析。对计量资料先进行正态性检验，采用均数±标准差对符合正态分布的计量资料进行统计描述；如样本数据有不符合正态分布的，则使用中位数和四分位数表示。采用独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验进行分析。计数资料采用频数、构成比等描述，采用χ2检验进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GDM患者一般资料

本研究共纳入GDM患者90例，对照组脱落3例，实验组脱落5例，最终纳入GDM患者82例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

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2.2 干预前后两组GDM患者运动自我效能得分比较（表2）

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2.3 干预前后两组GDM患者运动状况比较

通过干预5周时间，实验组患者的久坐时间减少，MVPA时间、家务活动、职业活动、运动锻炼等4个维度时间量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

干预后，AX3运动手环监测MVPA时间量实验组数据高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

3 讨论

3.1 精准化指导干预模式有助于增加GDM患者孕期MVPA时间量

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孕期体力活动能减少多种不良围产期结局的发生，对围产期健康有重要意义。多国指南明确推荐孕期体力活动强度为MVPA，并推荐保持一定的频率和持续时间[18]，以获得健康益处，但从世界范围来看，孕妇孕期体力活动均处于较低水平。有效的监督管理/干预模式有利于GDM患者坚持长期运动，改变其原有的孕期生活模式。本研究使用AX3运动手环监测运动强度水平，属于现代科学监测手段之一。科技接受模型（Tecnology Acceptance Model，TAM)由Davis提 出，现衍生主要理论框架包括感知有用性、感知易用性、使用态度、使用意向4大维度。目前认为感知有用性和感知易用性是影响患者对新兴科技最终转化为习惯行为的重要因素[19]。运动手环精准量化及反馈MVPA时间量，可以使孕妇直面运动强度，了解运动不足，有助于孕妇进一步感知运动手环对于运动的监测帮助，督促自我运动管理。同时运动手环佩戴简便，增加孕妇对于运动手环使用意向性，进一步提升运动积极性。另外考虑运动可以使孕妇身心放松，心情愉悦，加深对孕期运动有益性的信念。通过反复身体锻炼，最终形成孕期运动习惯。本研究通过精准化的指导干预管理，GDM患者与医务人员双方持续的动态沟通，运动处方的共同参与制定及调整，有效提升了GDM患者运动积极性并参与到孕期运动中。实验组部分GDM患者从原先的以静止活动为主的生活方式，过渡到参与家务劳动。中文版PPAQ结果表明家务活动方面实验组从干预前的13.13（8.40，28.70）MET-h/week增 加 到 干预1个月后的46.15（38.33，60.20）MET-h/week且与对照组相比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。就运动方式而言，国内外的调查均显示孕妇运动的形式单一，主要以爬楼梯、散步为主[20-22]，与本次干预前调查结果相符。本研究通过干预，使实验组GDM患者从以散步为主的运动方式过渡到中速走模式，同时开展多元化的运动方式辅助，例如上肢运动、弹力带使用等。这些运动与欧美国家运动指南推荐的孕期肌肉力量训练或抗阻运动（最常见的形式是举重）[18]相一致。通过手环精准量化反馈运动强度时间量，让GDM患者知晓目前身体活动水平，直面运动MVPA时间量不足，有利于GDM患者选择合适的运动方式增加相应时间量。另外，相对于部分中等强度体育锻炼受安全性及场地限制的情况，部分家务劳动及上肢活动锻炼可以在家随时开展，活动强度为中低水平，安全性高，患者参与度、积极性也较高。在本次干预纳入的实验组40例GDM患者中，通过精准化指导干预，其身体活动问卷MVPA时间量增加且高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），与手环数据结果相一致。

3.2 精准化指导干预模式可以提高GDM患者运动自我效能感

自我效能理论最先由Bandura提出，经过后期理论体系完善，指通过自身有效进行某一行为，将影响结果的行为因素转化为先行因素，再对行为产生作用[23]。运动自我效能是指人们对自己成功克服各种困难和障碍而坚持锻炼的信念[24]，是孕妇在孕期进行运动锻炼最主要的影响因素之一。本研究中，GDM患者参与运动处方的制定，可以根据自己的喜好选择合适的运动方式；运动过程中出现的相关问题，例如运动会不会诱发宫缩、下雨天在哪里运动等问题，通过微信（互联网）、营养中心每周面对面交流等可以得到解答，排除影响运动的因素；通过微信群运动感受的分享，进行同伴间支持可以使GDM患者互相激励，达到坚持孕期运动的效果。本研究干预前两组运动自我效能总得分分别为35.0（33.0，38.0)分和37.0（32.0，38.0)分，差异无统计学意义（P＞0.05），处于中效能水平，与龚晶晶等[25]孕期运动自我效能调查一致。干预后，实验组GDM患者的运动自我效能总分与干预前相比有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过数据分析，实验组GDM患者运动自我效能感3个维度均得到不同程度的改善（P＜0.05）。本次干预研究结果与国内外学者研究相一致[26-27]，孕妇孕期的运动自我效能感越高， 越能够提高孕妇自我运动积极性。

4 小结

基于AX3运动手环的精准化指导干预模式适用于GDM患者提高孕期运动自我效能感水平，提升运动积极性，增加孕期运动水平，促进健康生活方式建立。因本研究样本量相对较少，且干预时间短，建议后续延长干预至分娩期或产褥期，深入研究该模式对GDM患者的影响。