保留左结肠动脉腹腔镜直肠前切除术近期疗效分析

于 杰,周晓艳，张 强

(青岛市市立医院普通外二科，山东 青岛，266011)

直肠恶性肿瘤的发病率日益攀升[1]，手术仍是治疗直肠癌最有效的方式[2]。目前的争议焦点主要集中在肠系膜下动脉的处理[3]。以往因主刀医生不熟悉腔镜技术，加之对解剖的生疏，直肠癌手术多在肠系膜下动脉根部高位结扎该左结肠动脉。随着腔镜技术的精进，尤其腔镜技术在直肠癌根治方面的应用，精细解剖肠系膜下动脉各个分支，保留左结肠动脉的术式得到广泛应用，并取得较好的临床疗效。本文对近4年青岛市立医院普外二科开展的腹腔镜下保留左结肠动脉的直肠前切除术围术期情况总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2016年1月至2021年1月青岛市市立医院普通外科收治的151例直肠癌患者的临床资料，本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)30～75周岁；(2)BMI<30 kg/m2；(3)肿瘤下缘距肛缘≥6 cm；(4)术前病理证实为直肠癌；(5)术前未接受新辅助治疗；(6)术前无远处脏器转移；(7)签署知情同意告知书。排除标准：合并其他恶性肿瘤、肠梗阻及消化道穿孔等需急诊手术的疾病；已发生远处转移。根据手术方式分为观察组(n=78，行保留左结肠动脉的腹腔镜直肠前切除术)与对照组(n=73，行于肠系膜下动脉根部结扎、不保留左结肠动脉的腹腔镜辅助直肠前切除术)。

1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取改良截石位。脐上做1 cm切口，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，五孔法施术。进镜后探查全腹，明确肿瘤位置、大小、与周围解剖的关系。患者改为头低脚高位，助手将乙状结肠牵向左上方，用超声刀于骶骨岬水平切开乙状结肠系膜与后腹膜交界线处，向上解剖至肠系膜下动脉根部。于乙状结肠系膜后方沿Gerota筋膜与Toldt筋膜间隙向外侧游离，直至生殖血管，充分游离降结肠、乙状结肠系膜。观察组充分游离肠系膜下动脉根部(图1)，分别显露左结肠动脉、乙状结肠动脉各分支及直肠上动脉，清扫血管周围淋巴，保留左结肠动脉(图2)，于其远处切断肠系膜下动脉。对照组于肠系膜下动脉根部切断结扎并清扫253组淋巴结，不保留左结肠动脉。其余手术过程均按腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术操作。切除标本后，以29#管状吻合器行端端吻合并行充气实验，如果吻合口位置较低，或术中判断肠管血运欠佳则行回肠末端预防性造瘘术。常规肛门留置肛管至吻合口以上。

图1 分离肠系膜下动脉 图2 保留左结肠动脉

1.3 观察指标 对比分析两组手术时间、出血量、术后首次排气时间、住院总时间、清扫淋巴结数量及吻合口漏、预防性造口例数等指标，以判定保留左结肠动脉的腹腔镜直肠前切除术的围术期疗效。

2 结 果

2.1 临床资料 两组患者性别、BMI、年龄等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 手术相关指标的比较 两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；观察组预防性末端回肠造口、吻合口漏、术后首次排气时间、住院总时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

直肠癌最主要的转移途径是沿淋巴结转移。肠系膜下动脉根部淋巴结命名为第253组淋巴结，第253组淋巴结的彻底清扫对于预后意义重大[4]。直肠癌的浸润深度与第253组淋巴结转移率呈正相关[5-6]。随着直肠癌浸润深度的增加，253组淋巴结转移的风险增大。大宗资料显示，在进展期直肠癌患者中淋巴转移率高达10%[7]，Chin等报道转移率为0(pT1)、1.0%(pT2)、2.6%(pT3)与4.3%(pT4)[8]。Ubukata等[9]、Rao等[10]、Kanemitsu等[11]认为，常规清扫第253组淋巴结可减少直肠癌的复发转移，从而使患者术后获得更长的生存期。直肠前切除术的治疗关键在于肿瘤完整切除的同时保证术后吻合口的血运、减少吻合口漏的发生。直肠癌患者术后死亡的重要因素为吻合口漏，发生率为0.5%～30%[12]。外科医师对于吻合口漏的担忧不仅在于增加患者死亡，吻合口的相关并发症如出血、狭窄、腹腔感染等也会增加患者痛苦，甚至导致患者死亡。结合临床来看，吻合口漏的发生是综合因素导致的后果，包括肠管血运情况、吻合口张力大小、肿瘤TNM分期等。因此，直肠癌手术另一争论焦点在于左结肠动脉的保留[13]。部分专家认为，不保留左结肠动脉，既可简化手术步骤，降低手术难度，降低吻合口张力，防止吻合口漏的发生，又可完整地清扫第253组淋巴结。反对者认为，术中肠管血运情况直接关系吻合口的愈合。结扎肠系膜下动脉，肠管血供较前明显变差，增加了吻合口漏的风险，而保留左结肠动脉可有效缓解上述问题。理论上，保留左结肠动脉及直肠上动脉血管有助于保护近端结肠，从而使其获得更好的血液供应，一定程度上可预防术后吻合口漏，且能保证获得与高位结扎相似的淋巴结清扫数量，符合加速康复外科的理念。从解剖层面来看，结肠的血供直接来源于边缘动脉弓。因此，边缘动脉弓的完整性、通畅性与灌注性是肠管存活的关键[14]。Riolan血管弓连接肠系膜上下动脉[15]，有助于改善结肠侧支循环的血运。Riolan血管弓在国人中存在率较低，仅为5.5%[16]。直肠癌术中不保留左结肠动脉、直接高位结扎肠系膜下动脉，加之Riolan血管弓缺失，侧支循环的血运无法代偿改善，缺血性肠坏死的几率升高，也加大了吻合口漏的发生率[17]。

直肠前切除术的围手术期管理中，外科医生除了关注吻合口漏的发生，还重点关注患者术后胃肠功能的恢复。部分学者认为，切除左结肠动脉，加之国人Riolan血管弓缺失，短时间内无法建立有效的侧支循环，会导致近端的结肠血液供应变差，患者会出现肠动力问题，导致排便功能障碍。其次，对于血管层面的精细解剖，保留左结肠动脉的同时较好地保护了肠系膜下动脉根部的相关神经丛，保留了神经对肠管的支配，利于肠道功能的恢复，减少排便障碍的发生，提高了患者的生活质量。本研究中，观察组全程裸化暴露左结肠动脉，完整清扫血管周围相关淋巴结，保留左结肠动脉，于其远处切断肠系膜下动脉。全程裸化处理血管是保留左结肠动脉行之有效的方法[18]。随着对膜解剖理论的深入研究，解剖层次进一步加深，仔细解剖肠系膜下动脉各分支，尽可能做到术中白视野，减少对血管的损伤。同时，观察组保留了左结肠动脉，更好地维持了边缘血管弓的完整及连续，利于吻合口的血液供应，促进其早期愈合，使得术后排气时间早于对照组，患者肠道功能得到早期恢复，一定程度上减少了预防性造口的数量。由于观察组术后肛门排气时间早于对照组，术后早期可经口进食，早期恢复肠内营养，使肠内微环境得尽快恢复，利于患者的康复。基于上述，由于对解剖的熟知，术中沿正确腔隙进行解剖游离，观察组保留左结肠动脉并未增加手术时间，术中出血量也并未增多，基本在白视野下完成手术。观察组术后吻合口漏发生率低，预防性造口数量少，尽可能地恢复了消化道结构，避免了造口对患者的影响。多重因素来看，观察组较对照组住院时间短、患者身心痛苦小，说明保留左结肠动脉符合目前加速康复外科的理念。观察组采用全程裸化的方式处理血管及周围淋巴结，增加了手术的安全性，且能彻底清扫其区域淋巴结，从而达到根治目的。大宗资料显示，淋巴结转移率直接影响患者术后生存。因此，第253组淋巴结清扫总数及阳性淋巴结清扫总数可用于评判直肠癌前切除术的疗效[19]。

综上所述，与高位结扎肠系膜下动脉的传统术式相比，保留左结肠动脉的直肠前切除术保障了远端肠管及吻合口的良好血液供应，减少了吻合口漏的发生率。其次，对于吻合口张力较大的患者，由于保留了左结肠动脉，可适当扩大降结肠的游离范围，而不用担心术后近端肠管血运不良，导致肠管坏死。因此，该术式加速了术后胃肠道功能的恢复，并可有效清扫第253组淋巴结，提高患者预后，在临床上具有良好的应用前景。