倒刺线全层连续外翻缝合在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用

缪小飞，周 雄，王 彤

(南京医科大学附属无锡人民医院腔镜外科，江苏 无锡，214023)

胆囊结石合并胆总管结石是普通外科常见病、多发病[1]，需要手术处理，相较于分步法内镜逆行胰胆管造影/乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的临床疗效，一步法腹腔镜胆总管探查取石+LC在住院时间、住院费用方面具有明显优势[2]，且保护了Oddi括约肌，已成为治疗胆总管结石的主流术式。目前，腹腔镜胆总管探查后一期缝合的技术逐渐在临床开展，避免了放置T管带来的影响，并且取得了较好的疗效[3-4]。然而，胆总管一期缝合存在胆漏、胆总管狭窄等并发症，因此对缝合技术要求很高，且需要掌握缝合指征。笔者团队采用倒刺线全层连续外翻缝合胆总管切口，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年10月至2021年12月南京医科大学附属无锡人民医院腔镜外科为50例胆总管结石合并胆囊结石的患者行胆总管切开取石一期缝合+LC的临床资料，其中男35例，女15例，平均(62.5±15.9)岁。患者均在全麻下行腹腔镜手术，无严重心、脑、肺等重要脏器功能不全，无凝血功能障碍等。术前经上腹部磁共振胰胆管造影、CT或超声内镜证实为胆总管结石合并胆囊结石，且胆总管直径大于8 mm。本研究通过南京医科大学附属无锡人民医院伦理委员会批准。手术均由同一组医生完成。

1.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，头高足低左倾斜。四孔法操作，先于脐部做1 cm切口，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜及器械进行腹腔探查。在腹腔镜直视下分别于剑突下偏右、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar。解剖胆囊三角，游离胆囊动脉后夹闭并离断，游离胆囊管，先用丝线预结扎，助手牵拉胆囊颈部，解剖胆总管前壁，剪刀纵行剪开胆总管前壁，根据术前影像学检查判断结石大小，预估剪开的切口大小，置入纤维胆道镜探查胆管，取石网篮取尽结石，见图1、图2。符合以下条件可行一期缝合术：(1)术中胆道镜探查无胆道结石残留，胆总管下端无狭窄及其他病变；(2)胆总管直径大于8 mm；(3)胆管壁无明显增厚水肿等胆管炎表现；(4)据腹腔镜下胆总管末端通畅程度分级进行判断。N级：乳头有舒缩；0级：可顺行经乳头轻松插过半张开的取石网篮；1a级：可轻松插过关闭的取石网篮；1b级：插过关闭的取石网篮有阻力；2a级：插过关闭的取石网篮或4F输尿管导管有较明显阻力；2b级：可顺行经乳头首次轻松插过斑马导丝；3级：经多次后才能插过斑马导丝；4级：经多次试探后不能插过斑马导丝或其他引导管进入十二指肠腔。N级或0级可直接一期缝合胆总管前壁切口。采用强生4-0倒刺线全层连续外翻缝合，起针位置位于切口上方2 mm，针距2～3 mm，边距1～2 mm，缝合至胆总管切口下方2 mm处，最后再回缝一针，见图3。缝合完毕用生理盐水冲洗，纱布稍加压擦拭缝合处(图4)，检查无出血、胆汁渗漏，下段胆总管饱满，冲洗腹腔，于Winslow孔放置十字引流管，经腋前线切口引出体外。

图1 置入胆道镜 图2 取石网篮取尽结石

图3 缝合胆总管 图4 纱布擦拭缝合处

1.3 观察指标 术中观察指标包括手术时间、出血量、术中胆漏情况。术后观察指标主要包括胆漏、出血、腹腔感染等并发症。出院后进行随访，随访形式为门诊随访、电话随访等。随访指标主要为胆总管结石复发、胆总管狭窄情况。

2 结 果

50例患者均顺利完成倒刺线全层连续外翻缝合胆总管切口。手术时间平均(77.5±20.2)min，术中出血量平均(43.0±40.1)mL，2例患者术中发现缝合针眼处有少许胆汁渗漏，未进行补针，仅放置双套管备术后冲洗，其余48例无胆汁渗漏。2例缝合处有渗漏患者术后仍有少许胆漏，每日引流量50～100 mL，均为稀释后淡黄色胆汁，分别引流3 d与5 d，引流量逐渐减少，拔除引流管出院，余者术后无明显腹腔感染、出血、胆漏、胆管炎发生。患者均获随访，随访3～42个月，1例(2%)因胆总管结石复发行内镜逆行胰胆管造影+乳头括约肌切开取石术，均无胆管狭窄、急性胆管炎发生。

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见病，需要积极处理，目前主流处理方式为两步法与一步法，即内镜逆行胰胆管造影/乳头括约肌切开术联合LC与腹腔镜胆总管探查取石+LC。相较于两步法，一步法有其特有的优势，如缩短住院时间、减少住院费用、不破坏Oddi括约肌、降低术后高淀粉酶血症发生率、减少术后胆总管结石复发等，受到外科医生的青睐[1-2,5-8]。然而，腹腔镜胆总管探查是否放置T管一直存有争议，随着加速康复外科理念的提出及腹腔镜技术的革新，越来越多的学者选择腹腔镜胆道探查一期缝合术[3,9-10]。相较于胆总管探查后放置T管的诸多缺点，如患者对手术的心理负担、发生胆道感染、T管意外滑脱、拔除T管时发生胆漏及带管护理困难等，胆总管探查后一期缝合具有明显优势[3,10-12]，在临床上得到广泛开展。

然而，胆总管一期缝合的关键之一是胆总管的缝合，妥善缝合可明显减少胆汁渗漏及术后胆管狭窄。目前主张的胆总管一期缝合方法主要有间断缝合与连续缝合[13]。Wu等[14]认为，连续缝合技术缩短了手术时间、缝合时间，减少了术中出血，是高效的缝合方式。马乐等[15]采用的返回式全层连续外翻缝合法在胆总管一期缝合术中取得了良好效果，但是否会因缝合过密导致切口血供不良、影响预后，目前尚未明确。笔者曾采用这种返回式的方法缝合，但缝合针数较多，针眼渗漏胆汁，分析可能与经验不足、手法欠缺有关。

我们团队有多年腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的临床实践经验，目前采用倒刺线全层连续外翻缝合胆总管切口的疗效较好。一期缝合的主要观察指标是胆漏与胆管狭窄，本研究中50例患者均顺利完成倒刺线全层连续外翻缝合胆总管切口，手术时间(77.5±20.2)min，术中出血(43.0±40.1)mL，2例患者术中发现缝合针眼处少许胆汁渗漏，考虑为胆管壁较薄、针眼渗漏引起，未进行补针，予以引流，术后胆漏自行好转。术后随访3～42个月，未发生胆管狭窄。

在胆总管缝合方面，前期我们团队采用间断缝合法，发现术中胆漏发生率较高且手术时间较长，而后我们采用倒刺线全层连续外翻缝合法，取得较好效果。我们体会选择胆总管一期缝合前需充分评估胆总管情况，包括(1)胆总管宽度：我们常规选取直径大于8 mm的胆总管，以避免缝合后狭窄；(2)胆总管水肿程度：胆总管水肿、炎症较重时，不建议一期缝合胆管，术后水肿消退可能导致缝线松动引起术后胆漏；(3)胆总管末端通畅程度：根据腹腔镜下胆总管末端通畅程度分级进行判断，N级或0级可直接一期缝合胆总管前壁切口；(4)胆总管多发结石尤其充满型结石，不建议一期缝合，可放置T管，术后经T管窦道再次胆道镜探查取石。在倒刺线连续缝合胆管方面，我们认为：(1)起针处位于胆总管切口上方1～2 mm处，同样最下端也应超过胆总管切口下方1～2 mm，这样可有效避免切口缝合遗漏；(2)进针与出针的方向应顺着缝针的弧度，不可暴力进针、拔针，可很大程度上减少胆管壁损伤，尤其胆管壁较薄的患者；(3)缝合过程中切忌退线避免胆管损伤；(4)最后应回缝一针，有效避免倒刺线滑脱所致的缝合松动；(5)缝合结束后，可采用纱布稍加压力擦拭缝合处，观察有无胆汁渗漏，若轻微渗漏，放置普通引流管即可；若渗漏较多，可放置双套管术后冲洗引流，亦可将胆总管切口表面浆膜缝合覆盖切口。本研究中2例患者术中发现少许胆漏，经引流后好转。

综上，倒刺线全层连续外翻缝合应用于腹腔镜胆总管探查一期缝合术是安全、可靠的，值得在临床开展。