腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证中医研究进展

刘雅萍，王红霞，王 威

（1.天津中医药大学第一附属医院2019级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯如频率和（或）粪便性状改变，通过临床常规检查，尚无法发现能解释这些症状的器质性疾病［1］。临床上常见的排便习惯异常表现为便秘、腹泻，或便秘与腹泻交替［2］。IBS的分类主要是根据IBS患者排便习惯的改变，数据表明，粪便性状比排便频率更能反映结肠通过时间［3-4］，所以罗马IV标准建议根据Bristol粪便性状量表进行IBS亚型分类，即根据排便异常时的主要粪便性状，将IBS分为腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）、便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）、混合型肠易激综合征（mixed irritable bowel syndrome，IBS-M）和未定型肠易激综合征（irritable bowel syndrome unsubtype，IBS-U）4种亚型。临床观察和相关文献显示，我国IBS腹泻型发病率最高［5］。我国普通人群IBS总体患病率1.4%～11.5%，仅25%的IBS患者到医院就诊［1］。IBS的发病机制尚未被完全阐明，目前认为是多因素共同致病的结果，相关的发病机制有肠-脑互动异常，内脏高敏感，胃肠道动力异常，肠道低度炎症通过激活肠道免疫-神经系统，焦虑、抑郁及急性和慢性应激等［1］。

中医古书籍中没有“肠易激综合征”的病名，肠易激综合征的中医病名根据主要症状的不同，属“泄泻”“便秘”“腹痛”等范畴［5］。首载“泄泻”的《内经》对于腹泻症状有着“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等病名概括。对于肝郁脾虚型IBS-D的症状，古医籍中也有所论述，《类经·卷三十》曰：“木强则侮土，故善泻也。”记载了肝脾与泄泻的关系。饮食、起居、情志失宜与泄泻的关系在《素问·举痛论》表述为“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”而肝气郁滞、横逆乘脾的具体病机则在《景岳全书·杂病谟·泄泻》有所表述：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”其病因病机、诊断及治法的归纳总结对于临床工作及研究有着重要意义。

1 病因病机

脾胃虚弱和（或）肝失疏泄是IBS发病的重要环节，诸多原因导致脾失健运，运化失司，肝失疏泄，横逆犯脾，脾气不升则泄泻［6］。肝郁脾虚被认为是肠易激综合征腹泻型的基本病机，肝郁脾虚的代表方痛泻要方常被用作肠易激综合征腹泻型的基本方［5］。肝郁脾虚证IBS-D的病因病机在历代医家的论述中也各有不同。陈婷等［7］总结出肝木影响脾土主要表现为两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞，则发为腹痛、腹胀；一为疏泄太过，横逆脾胃，致脾胃运化失司，而致泄泻。同时腹痛等症状也可以是由于脾虚影响肝之疏泄，即“土壅木郁”而导致的。周亨德教授认为肝郁脾虚为发病之本，肝若不能疏泄则气机郁结，可引起肝脾之不和，而脾失于健运则脾主升清功能失常，“清气在下，则生飨泄”（《素问·阴阳应象大论》）［8］。沈舒文教授认为情志失调，肝失柔和，肝阳怒张，脾土受伐，运化失司，腹痛、腹泻发作［9］。所谓“肝为起病之源，脾为传病之所”。刘周怀等［10］认为肝气郁结，肝失疏泄，横逆脾土，脾失健运，升降失调，则可出现排便异常；肝木疏泄太过，往往导致腹泻，肝气郁结则导致腹痛和便秘。徐景藩教授认为肝木不梳，横克中土，气机郁滞，不通则痛，则令腹痛，脾主运化水湿功能不得肝气之条达，水湿并走肠道，传导失司则致泄泻，总的来说，以肝郁为标，脾虚为本［11］。

2 临床表现

《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》［6］中注明肝郁脾虚证的主要表现为腹痛即泻，泻后痛减，同时伴有急躁易怒；次要表现或兼有两胁胀满，或纳呆，或身倦乏力，舌淡胖，可有齿痕，苔薄白，脉弦细。历代医家对于肝郁脾虚证IBS-D的临床表现也各有论述。张声生等［12］通过对360例IBS-D患者研究发现，肝郁脾虚证IBS-D主要症状频次依次为腹痛即泻、泻后痛缓，脉弦或弦细，肠鸣矢气，腹部胀痛、痛处不定，情志抑郁、善太息，苔薄白。时乐等［13］通过分析211例IBS-D患者，发现在肝郁脾虚证中，出现的最多的症状依次为腹泻、腹痛、肠鸣、黏液便、排便不尽感。魏玮等［14］认为肝郁脾虚证IBS-D临床常见腹痛即泻，泻后痛减，肠鸣矢气，少腹拘急，胸胁胀满，食欲不振，便下黏液，舌淡红苔薄白，脉弦细。可见不同医家对于肝郁脾虚证IBS-D症状描述略有不同，但对于其主要症状的认识都是腹痛、腹泻，泻后痛减，同时可伴有以情志抑郁、急躁、两胁和（或）腹部胀满等为主的情志异常及气机不畅的症状，舌脉普遍表现为淡红舌薄白苔，脉弦或弦细。

3 治疗方法

3.1 中药

痛泻要方。痛泻要方在《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》［6］中已经被用作治疗肝郁脾虚证IBS-D的标准方，说明痛泻要方治疗该病证有着公认的疗效，古今医家对于痛泻要方都有着许多论述和研究。蔡淦教授临证常用痛泻要方加味治疗肠易激综合征，腹痛重用白芍，加用甘草，腹胀加柴胡、枳壳，或青皮、木香，腹泻甚者加葛根，大便糊或白色粘液便者加泽泻、茯苓、薏苡仁等随证加减之法［15］。姚思杰等［16］收集116例肝郁脾虚证IBS-D患者并随机均分为58例，治疗组予痛泻要方颗粒剂治疗，对照组予匹维溴铵片治疗，结果显示患者中医证候疗效总有效率治疗组明显高于对照组（P＜0.05）。王雅霄等［17］给予痛泻要方加减治疗48例肝郁脾虚证IBS-D患者作为治疗组，与给予匹维溴铵片的50例肝郁脾虚证IBS-D患者进行对照，结果总有效率治疗组（89.5%）优于对照组（76.0%），两组比较有显著性差异（P＜0.05）。说明以痛泻要方为基本方对于肝郁脾虚证IBS-D的疗效明显优于西药。

四逆散。四逆散疏肝理脾，透邪解郁，为调和肝脾的基础方，临床上常用此方加减治疗肝脾气郁所致的脘腹胀痛诸症。周向阳等［18］以四逆散加减治疗肝郁脾虚证IBS-D患者120例，肠鸣泄泻者加防风、木香、厚朴，便溏完谷不化、乏力者加黄芪、党参、炒苡仁等，结果显示临床治愈86例、有效34例、总有效率为100%。尹秋凤等［19］予加味四逆散加减治疗肝郁脾虚证IBS-D，结果显示在诺丁汉健康量表NHP评分、证候积分上，治疗组的改善情况优于对照组。谷春雨等［20］予加味四逆散治疗肝郁脾虚证IBS-D患者60例作为治疗组，对照组予匹维溴铵片治疗，结果总有效率治疗组（92.5%）高于对照组（77.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明以四逆散为基础方进行IBS-D的治疗疗效甚佳，对比西药治疗，对于症状的改善更加显著。

参苓白术散。参苓白术散是治疗腹泻病的传统古方，因腹泻病位主要在脾，病性主要为湿，参苓白术散健脾益气，渗湿止泻，故对于各种泄泻，尤其是脾虚湿盛泄泻均有效果。邹济源等［21］运用升清健脾固肠法治疗肝郁脾虚证IBS-D，其方药组成以参苓白术散为底方进行加减，并于西药进行对比，显示出升清健脾固肠法能有效改善临床症状，提高疗效和患者生活质量。孙大娟等［22］在参苓白术散为底方及基础上加减组成自拟方加味理肠饮，治疗肝郁脾虚证IBS-D30例，并与匹维溴铵片进行对照，结果总有效率加味理肠饮组（90%）高于对照组（70%），差异有统计学意义（P＜0.05）。林文成等［23］运用参苓白术散联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗肝郁脾虚证IBS-D，拟以参苓白术散改善腹泻腹痛的症状，配合氟哌噻吨美利曲辛片改善患者抑郁、焦虑等症状，结果临床症状和精神状态均获得显著疗效。

3.2 针灸

针灸不论是改善症状还是根治、康复，都有不可替代的作用。对于“泄泻”，针灸辨证取穴的疗效也较好，WHO更是将“泄泻”列为针灸的优势病种之一［24］。研究发现针灸可能通过对中枢神经系统、免疫系统、内分泌系统、胃肠动力的调节作用，多环节、多层次、多靶点的作用机制来治疗的IBS［25］。王茜等［26］采用针刺结合艾灸治疗肝郁脾虚证IBS-D患者56例为治疗组，对照组用马来酸曲美布汀片口服，结果显示临床总有效率治疗组（89.29%）高于对照组（78.18%），差异有统计学意义（P＜0.05）。同时研究发现针灸具有纠正肠道菌群失调、减缓或加速肠道运动及激活和释放脑肠肽的作用。裴丽霞等［27］通过针刺治疗肝郁脾虚证IBS-D患者，并与口服得舒特进行对照，结果总有效率针刺组（90.0%）高于西药组（80.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。储浩然等［28］通过针刺天枢、上巨虚、肝俞、脾俞、太冲，得气后对天枢、上巨虚施以艾炷进行温针灸治疗肝郁脾虚证IBS-D患者，与常规针刺组进行对照，结果显示温针灸组疗效显著优于常规针刺组，认为温针灸具有疏通经络、运行气血、调节免疫的作用。李悦等［29］采用针刺结合隔姜灸神阙穴治疗肝郁脾虚证IBS-D，与口服蒙脱石散与氟哌噻吨美利曲辛片联合治疗进行对照，结果总有效率治疗组（91.5%）高于对照组（73.9%），针灸治疗IBS-D疗效确切，并能改善焦虑抑郁状态。综上所述，针灸治疗肝郁脾虚证IBS-D疗效显著，且优于口服马来酸曲美布汀片、得舒特、蒙脱石散与氟哌噻吨美利曲辛片等，温针灸疗效相比单纯针刺更明显。

3.3 其他

穴位埋线。魏景景等［30］采用中药汤剂结合穴位埋线治疗肝郁脾虚证IBS-D，与单纯中药汤剂进行对照，结果显示在IBS-SSS量表评分、中医辨证症状分级计分和临床疗效以及IBS-QOL评分方面，治疗组均优于对照组（P＜0.05）。曹洪铭等［31］将100例肝郁脾虚证IBS-D患者随机均分，采用埋线疗法与匹维溴铵合用洛哌丁胺进行对照，结果总有效率埋线疗法组（88.0%）高于西药合用组（78.0%），临床症状评分明显低于对照组，埋线疗法治疗该病证疗效显著优于匹维溴铵及洛哌丁胺。

五音疗法。李琳等［32］通过五音疗法（肝郁选用“角”调式乐曲，如《汉宫秋月》《渔舟唱晚》等；脾虚选用“徵”调式乐曲《喜相逢》和“宫”调式乐曲《秋湖月夜》［33］）联合痛泻要方加味治疗该病证，同时与单纯中药汤剂组及单纯西药组（匹维溴铵片）对照，结果显示五音疗法联合中药组疗效明显优于单纯西药组和单纯中药组，能减轻临床症状、提高生活质量、改善患者焦虑和抑郁情绪。周泽鹏［34］予肠激灵颗粒治疗肝郁脾虚证IBS-D作为对照组，治疗组在此基础上联合五行音乐（以宫角两调为主，佐以徽调）辅助治疗，结果心境恶劣、行为障碍、自体意象积分改善治疗组显著优于对照组。

穴位敷贴。张树卿等［35］运用逍遥煎剂以及穴位贴敷联合西药（匹维溴铵与酪酸梭菌双歧杆菌）治疗肝郁脾虚证IBS-D，对照组予单纯西药治疗，结果显示治疗组对于腹痛腹泻等症状及社会、心理健康的改善显著优于对照组，并能提高生活质量。章细霞等［36］将药桂芍巴布剂敷神厥穴治疗肝郁脾虚证IBS-D，与马来酸曲美布汀进行对比，结果总有效率穴位敷贴组为86.8%、西药组为76.9%，组间比较差异有统计学意义。

推拿疗法。陈勇等［37］予马来酸曲美布汀片治疗肝郁脾虚证IBS-D作为对照组，治疗组在此基础上采用“疏肝行气，调神解郁”推拿法（掌按中脘、气海、关元等穴，掌运神阙穴，指推法从巨阙穴推至神阙穴，点揉肝俞穴、胆俞穴，一指禅推法于百会穴、风池穴），结果总有效率治疗组（91.2%）高于对照组（70.6%），中医症状积分及IBS-SSS评分均低于对照组（P＜0.05）。李原宇［38］用抑木扶土膏（痛泻要方加味）推拿治疗（取穴足太阴经穴、足厥阴肝经穴，足阳明胃经及相应背俞穴、任脉诸穴为主）肝郁脾虚证IBS-D，并于痛泻要方加减进行对照，结果治疗组疗效优于对照组。

栓剂疗法。张宁［39］予凝结芽孢杆菌活菌片联合蒙脱石散治疗肝郁脾虚证IBS-D作为对照组，治疗组予芪黄栓肛门塞入保留，结果显示对于大便状性状及排便习惯的疗效和情绪症状积分改善治疗组均强于对照组，中医症状疗效及评分治疗组也优于对照组（P＜0.05）。

穴位注射。田春燕［40］用中药痛泻要方加减联合参麦注射液穴位注射（取穴双侧天枢、太冲、足三里、上巨虚）治疗肝郁脾虚证IBS-D作为治疗组，并与匹维溴铵联合金双歧进行对照，结果总有效率治疗组93.33%、对照组66.67%，提示治疗组临床症状改善程度、范围优于对照组。

4 小 结

中医治疗IBS有着较高的治愈率及缓解率，并且不良反应少。但是，中医治疗的大样本、多中心、随机双盲的对照试验仍然十分缺乏，各种治疗方案的循证证据级别也不够高，对于各种疗法的治疗机制阐述不全面，动物实验较少，对于治疗效果的客观指标不够。今后应该设立大样本、多中心、随机双盲对照试验，加强对治疗机制的研究，增加动物实验，以提高循证医学的水平。