从“虚-邪-瘀”认识糖尿病大血管病变

杨 峥，李玉来，李 娜，赵 凯，2

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院，银川 750004）

糖尿病不仅是高血糖对健康产生的危害，还能诱发多种急慢性的发症。糖尿病大血管病变是首要病变之一，且具有高致残率、致死率的特点[1]。糖尿病大血管病变尤以动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）多见，约50%的中老年糖尿病患者合并AS[2]，同时超过75%的糖尿病患者死因与AS有关[3]。《医林绳墨》中提到：“有所谓不仁者，谓肌肤麻痹，或周身不知痛痒，如绳扎缚初解之状。”[4]已认识到糖尿病大血管病变可归为中医“痹证”“脉痹”的范畴。且中医在治疗糖尿病大血管病变方面具有独特的优势，但是在糖尿病大血管病变的“防”与“治”上并未形成完善的理论体系，因此探索本病与中医相关的思路与方法，具有积极的意义。

1 以“虚”论治糖尿病大血管病变

1.1 元气虚

糖尿病大血管病变是现代医学诊断概念，也是糖尿病的主要并发症之一[5]。经临床分析发现此类疾病多发于60岁以上人群，随着年龄的增长，体内元阳渐弱，天癸也呈现不足，有怕寒、肢凉等元阳不足的表现。如《灵枢·五变》：“气血皆少，善痿厥，足痹。”[6]可理解为“气”的异常，故而可用气的异常相关理论对糖尿病大血管病变的病机进行分析。《素问·痹论》：“营气虚，则不仁。”[7]元·朱震亨《丹溪心法》：“手足麻者，属气虚”。也认为此病根源在于“气”的不充。又如《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”又曰：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生胀，此阴阳反作，病之逆从也。”[8]其从生理和病理两方面阐述了气机-阴阳升降的重要性，也说明了气机运动的重要性，尤其是阳气盛弱对于机体的影响。

1.2 脾胃气虚

一是脾胃是人体后天之本，如《黄帝内经》曰：“脾胃虚，则四肢不用，五脏不安。”[9]《杂病源流犀烛》也言：“故脾气充，四脏皆赖煦育；脾气绝，四脏不能自生。”[10]故治“虚”可采取“建中”之法。二是脾胃是身体气机调节的中枢纽，如《脾胃论》云：“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳……或下泄久之，不能升，是谓有秋冬，无春夏，而百病由起。或久升而不降，亦病焉。”[11]这基本释义了人体气机活动的基础是脾胃之气充盛的表现，由此，气机活动的常态也体现在脾胃之气的充盛度与通畅度。再从脾胃为气的生化之源，是气机升降之本来看，脾胃虚则诸窍不通，说明脾胃是影响全身气机运动的核心与关键。

2 以“邪”论治糖尿病大血管病变

《灵枢·刺节真邪》云：“有一脉生数十病者，或热寒，或痛痈，或痹而不仁……变化无常，此皆邪之所主也。”[12]中医已经认为“邪”是导致各种脉管病的重要因素。对此类大血管病变的探索可归结为风邪、湿邪、热邪。

2.1 风邪

风为百病之长[13]，有内、外之分，多见挟湿、痰、火、热等病邪而诱发疾病。风邪包含六淫侵袭之邪，也包括久病内伤动风之邪。当糖尿病大血管病变的发病部位不同和导致脉管阻塞、并发感染的外因不同时，临床可表现出风邪挟湿、挟热的证候。但元气的虚损是基础，而且从舌象可辨别出明显的里虚的证候表象，当邪正交争时，身体的体征也会表现实热之象。由此可推断，糖尿病大血管病变的发生与风邪是密切相关的，尤其以内伤动风多见。

2.2 湿邪

糖尿病大血管病变患者多素体已虚，水湿精微运化失调，湿聚成痰，痰与血胶结，阻于脉道而成瘀。或湿痰之邪久郁不畅，致瘀积于脉。另外，糖尿病大血管病变患者多年迈体衰，脾气不升，饮食不洁，输化不利，积聚湿痰为邪，气机阻遏。故“气不充则易生痰湿[14]”，所谓“无邪无毒，邪由湿痰而生是也”。

2.3 热邪

因糖尿病大血管病变患者喜好油腻高糖之品，加之不良作息习惯，导致体内积郁成热，热毒积郁成疾，瘀闭于肌肤脉络之中。由此看，此病属于“内生热毒之邪致病”的病机，《对山医话》言：“积岁沟渠，必多拥塞。”[15]故热毒脉滞是糖尿病大血管病变的病机之一。目前，对“邪毒致病”的理念认知在逐步加深，王永炎[16]创新性提出了“毒损脉络”的理论学说。又如《医林改错》说：“血受热，则煎熬成块。”[17]即热邪可煎熬人体精液而内热生，热燥气盛，阴液灼之致血黏稠，行但不畅，致瘀阻脉。

因诸“邪”皆可致瘀，病邪之间亦可并邪及传化，即诸邪博结成块，凝滞肌肤脉络而生变于瘀，阐明了“因邪致瘀”的观点。由此也可说明糖尿病大血管病变以体虚为本，诸邪为因，致瘀为果，最终发展为皮肉筋脉的虚损。这也说明了其以“邪为因，瘀为变，损（虚）为果”的转化，其中邪是素体发病主因的病机过程。故在临床辨证基础上，提出以“祛邪为首，软坚活血，兼复正扶正的诊疗理念”。《古书医言》曰：“邪气者毒也。”[18]可理解为“邪”郁体内成毒或邪盛正衰而致体衰，故要以祛致病之邪为先，先预阻邪内入，建截断之功。

3 以“瘀”论治糖尿病大血管病变

“瘀”是疾病的病理过程之一。《黄帝内经》“有邪客于毛皮……堵塞不通，溢于大络，奇病生。”论述了因邪致瘀，阻滞经络，而致血瘀的过程，这与其他血管病变时的血栓形成类似。如《临证指南医案》云：“体虚病久，其病在络；久痛必入络，气血不行；络脉瘀闭，不通则痛。”[19]阐明了病久本虚，气机-阴阳失畅，瘀阻于肌肤络脉而致损。此病“瘀”的证候，多见素体虚弱，气血行运不周而致淤积成瘀；抑或病久阴阳耗伤，致内热火盛、邪瘀博结而致血瘀。以及久病入络，经络受损，血溢经脉，淤积于筋脉之间亦成血瘀。如《黄帝内经》云：“久病之体，宗气不下，脉中之血，瘀凝留滞……脉中存久，气滞血阻定卒然而痛。”[20]可认为脉痹的病机关键在于“瘀”的形成。

纵观糖尿病大血管病变的病机过程，以体虚为本，以邪为因，而又因瘀致损（虚）。可见邪为引，瘀为变，损（虚）是果。故如何祛邪以防病，截断病变，又以何种治法清“瘀”更能药简效宏，才是问题之关键。

4 中医辨证思路

鉴于《黄帝内经》“以通为用”之旨[21]，故以清法为纲来治疗糖尿病大血管病变。同时本病可分为急性进展期、慢性好转期、稳定恢复期3期进行辨治，充分反映了病变本质，并依次立法选药。

4.1 急性进展期

此时期邪气正盛，必然夹杂虚、邪、瘀等诸证，病情复杂，但要以辨本病此阶段的主邪进行治疗。一般情况下，对急性期所见之虚，无须立即进补，同时对于此期活血药物的选用及用量上忌过早、忌药多力散，防止适得其反。

治则：以祛邪为先，宜凉宜化。中药多选用豨莶草、苦参、紫草、牡蛎、牡丹皮、黄连、茵陈、石膏等，也可加大清热解毒之品的使用，注重药简力专。

4.2 慢性好转期

此时期处于虚瘀兼并，疾病症状正逐步趋于好转时期。本阶段辨证属“正气生邪渐去，虚瘀兼并”。属于邪渐消兼挟虚瘀的证候表现，采取主要辨别疾病虚证与瘀证的本质来治疗。但此阶段化瘀不宜久，遵循见效即收的原则，注重身体气血阴阳的平衡。

治则：以扶正和化瘀为重，兼顾祛除余邪。中药多选用黄芪、当归、鸡血藤、川芎、山楂、三七、莪术、三棱、威灵仙、海风藤、伸筋草等，也可选用外用药物来加快病情的恢复。

4.3 稳定恢复期

此时期的患者病情基本稳定，未见复发或新发病证，本阶段辨证属于“正虚邪去、旧瘀已潜”的证候表现。此阶段主要以辨别疾病“虚”的本质来进行治疗。但要注意久病旧疾是无法根除的，故活血药不能长久服用，避免伤正耗血、诱发新疾。

治则：以培补元气为主，宜温宜通。中药多选用人参、柴胡、黄芪、白术、桂枝、附子、干姜、麻黄、甘草等，可适量进行身体锻炼，亦可学习太极拳、气功养生功法等，以提高免疫力，健身强体。

5 讨论

在糖尿病大血管病变的“虚-邪-瘀”三阶段选用的诸方药多入肝经，因肝喜条达，主疏泄，具清大、小肠之气的功效。肝气畅通，血气畅行，则五脏安、六腑通，邪瘀渐消。其余各药或入心经，或入肾经，或入脾经[22]。心主身之血脉，心气足畅，精微疏布，血与脉运行无阻，则积垢难生。而肾主水，气纳精藏，还有通腑及洁腑之功。故肾气足则四脏皆壮，行水之能正常，则邪出有路。乙癸同源，精血充足则鼓邪外出。脾主运化，脾气盛，则气血得源，助正气以鼓邪外出。因此，诸药合用，使痰、湿、毒、瘀诸邪以化、散、清等法除之；辅其补肝益肾、安脏通腑以固本。邪瘀去而正气存，从而起到整体协同之功效。在临床应用时，多效如桴鼓，及时解决了患者病痛，同时为治疗糖尿病大血管病变以清通为主的理论提供了新的辨证思考。