连续性肾脏替代治疗中治疗滤器、管路凝血的原因及相关研究进展

耿鹏丽 天津康复疗养中心肾病科 （天津 300381）

内容提要： 连续性肾脏替代治疗（CRRT）在临床使用较广泛，其中治疗滤器、管路凝血是CRRT期间遇到的共性问题，本文综述滤器、管路凝血影响因素及相关研究。后续临床工作时需依据原因实施相应的预防策略，包括血流速、流量与置管的位置，正确实施管路预冲，选取合理的抗凝剂，合理选择治疗的模式及参数等，旨在减少CRRT中治疗滤器、管路凝血的发生率，增强护理的质量。

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）为缓慢且连续性血流速及透析液的流速利用对流及弥散实施水分清除、溶质交换等净化血液治的疗法，在临床不再局限于肾脏病治疗领域，成为器官功能性障碍、全身性炎症相关综合症与胰腺炎等多样危重疾病的抢救支持措施[1,2]。CRRT为体外循环类技术，为了治疗效果需确保体外循环能连续运转且安全系数高，但CRRT治疗护理期间易产生凝血现象，不仅导致透析膜的通透性显著减低，还能对治疗结果构成影响，甚至使患者不能继续实施治疗，使血液出现大量的丢失现象，增加贫血症状与预后的同时，还加大医护人员工作量，间接提高治疗所需费用[3]。因此，尽可能规避滤器、管路凝血，使体外循环装置应用寿命提高成为CRRT的治疗关键点之一。本文就CRRT中治疗滤器、管路凝血的原因及相关研究进展综述。

1.凝血原因的分析

1.1 血流速、流量与置管的位置

当前临床应用较多血流速度维持于100～250mL/min，血流量变高会出现湍流，而血流量变低能导致血液停滞，两者皆能产生凝血。熊彩霞等[4]表明，血流速减缓从而发生凝血现象里滤器凝血约占27.42%。血流量的不足因素：①置管因素：设定机器时血管通路和血流量出现功能的不匹配使流速不能上调，引发抽吸现象，继而加重血小板与血细胞产生机械性的破坏，大量血性的泡沫在滤器中或血泵里停滞时间过久导致凝血；②患者因素：部分患者可能出现体温过低，产生全身的寒战，令血管出现短暂痉挛，从而导致血流不畅；部分患者易躁动，导致体位多变，继而使导管的开口处出现贴壁现象，导致血流量的减低。

1.2 预冲因素

研究[5]证实，滤器产生积气现象为凝管主要因素。选取预冲液时缺乏抗凝成分以及预冲相关配套未充分的排气，使滤器、管路里仍留有少量的气体，令气血的接触面积增加，特别在实施无肝素的抗凝期间，血液在通过透析器时，易于透析膜上产生分易粘附现象，继而提高凝血发生的风险，导致机器出现报警且停止。当前临床预冲液较常用是无肝素成分的生理盐水或肝素盐水，其中生理盐水能保障预冲透析充分性，而肝素盐水的预冲可导致肝素分子在管路的表面形成黏附，提升抗凝的功效[6]。但该类研究多是对于血液透析的患者，进行小分子结构物质的清除；对于CRRT患者较久实施血液的滤过疗法，多为清除大中分子结构物质，故预冲选择生理盐水能否有同等疗效仍需要加以大样本量论证。

1.3 滤器、管路

CRRT期间血流流经的滤器与管路，易产生凝血现象。滤器是聚砜或纤维素类的高分子结构所组成，其面积较大且为网状的结构，能对纤维蛋白产生吸附，有效黏附血小板及红细胞，接着与血液内钙离子进行结合，继而激活机体X和Ⅱ因子，增强凝血反应。但大量研究证实[7]，滤器和管路同CRRT中凝血发生紧密关联，虽当前医学研究滤器的半透膜参与激活凝血系统的过程时对于启动与增强环节起到作用存在争议，但无法否认半透膜成为外源物质和血液进行接触期间能有效激活其凝血系统。

1.4 抗凝方案

目前治疗CRRT应用较多的是肝素，但易产生较高的出血风险，局部采取枸橼酸的抗凝治疗的安全及有效性不低于应用肝素，能通过增加滤器的使用寿命使治疗的费用减少，特别适合活动性的出血或无肝素的抗凝无法耐受者。血小板严重降低、活动性的出血和其他因素不能使用肝素治疗时，无肝素的抗凝法为相对安全治疗法，可其更易造成滤器的凝血现象[8]。故医护人员操作期间，抗凝剂选择和合理用量需依据患者监测所得压力和病情等状况予以个体化应用，从而有效规避首剂量与维持量过低产生滤器的凝血现象。

1.5 治疗的模式及参数

治疗模式和凝血无可比性的关系，由于治疗的原理及方法的差异性，且置换液不同的补充通道，从而产生显著差异。其中后稀释法是当置换液由膜后进入时，预先采取稀释处理血液先实施过滤浓缩，再补充置换液，该法的溶质虽清除率显著，但易出现较高凝血率；前稀释法是当置换液由膜前进入时，预先实施稀释处理血液，令滤器应用的时间增加，所需抗凝剂相对降低，而溶质的清除率随之减少。另外，置换液相关配方也能影响CRRT的凝血现象。

1.6 其他因素

透析器多次应用、较久停泵、促红细胞的生成素、止血药、输血、脂肪乳剂的补充、高血色素与高凝现象皆能导致滤器、管路阻塞，减少滤过率，继而无法继续进行CRRT。

2.干预策略

2.1 血流速、流量与置管的位置

滤器的材料需选取磺化的聚醚砜等具有显著亲水能力的材料，使Ⅻ因子的激活及吸附更少。临床相关实践证实[9]，三醋酸成分纤维素膜FB190U较聚砜膜AV600S对血小板的数量造成的影响更低。血流量的充足为保障CRRT能顺利进行的前提，血流量需控制于约200mL/min，操作期间对出现血流量异常因素实施及时排查。选取置管的位置时需充分计划血流量，降低置管产生并发症及再循环率，当前能选择血管的通路有锁骨下、颈内和股静脉，由于锁骨下实施静脉的插管易导致血管狭窄和血栓高发风险，故成年患者进行CRRT时需应用股或颈内静脉的路径。但由于股动脉容易被定位，从而更利于静脉采取定位，更易置管，患者治疗时需争分夺秒，为了尽早完成置管，临床CRRT的血管通路首选股静脉。

2.2 预冲和置换液

选取肝素盐水进行低流速的预冲，且需在密闭时实施15min～2h再循环，充分浸润所有的透析器，从而增加应用时间。血液回输到患者的体内前易产生凝血现象，在此处设置静脉壶能有效预防血栓形成，静脉壶的液面通过调节，能令输入端的管路埋在血液的液面之下，从而避免其血液在输入时产生血与气的接触面，且预冲时对管道和透析器内的气体能有效排净。当前临床置换液的配方为0.9%的氯化钠、10%的氯化钾、5%的葡萄糖、25%的硫酸镁、50%的葡萄糖、10%的氯化钙或葡萄糖酸钙、5%的碳酸氢钠以及注射专用水形成和细胞外液类似的溶液，且同碳酸氢盐和钙通道分开。

2.3 抗凝治疗

选取合理的抗凝方案，在预防滤器、管路凝血的同时，避免产生机体出血现象。当前应用较多的抗凝法如下：①普通肝素：临床CRRT应用最多的是普通肝素，其3～5min能起效，分为全身与体外的肝素化其中全身的肝素化期间实施前稀释需首剂量控制在15～20mg且接着追加5～10mg/h，实施后稀释需首剂量控制在20～30mg并接着追加8～15mg/h，皆使用持续性的静脉及滤器的前泵注，在结束治疗前的30～60min应停止追加；体外的肝素化是血液回到患者体内前通过鱼精蛋白实施中和（鱼精蛋白：普通肝素为1mg:100U）[10]。研究发现[11]，全身和体外的肝素化比较不会提高出血风险程度与滤器的使用时间。故而无论实施哪类肝素法进行抗凝，皆需密切监测患者血小板相关水平，在进行指导用药的同时预防凝血；②那屈肝素：虽其治疗效果佳且出血等并发症少，但价格较贵，不具有特异性的监测指标，在应用过量时无法找到拮抗剂；③无肝素：合并肝素有过敏及产生出血倾向的患者可应用无肝素的抗凝治疗，该方法利用前稀释和肝素盐水实施再循环，滤器与管路彻底浸泡、预充、降低血泵的截止时间与次数、增加血流速及避免抽吸与空气的进入等方法增加滤器、管路应用时间[12]；④枸橼酸钠：枸橼酸钠具有显著生物的相容性，局部的抗凝优点，出现碱中毒的发生率较少，可有效降低无肝素导致的出血及血小板和白细胞减低等特点，能利用机体内的钙离子指标值对其浓度加以判定，橼酸钠能产生络合能力减少钙浓度并造成阻断，继而阻断患者血液的凝固，且该作用具有可逆性，其安全浓度是0.5～0.8mmol/L，若产生中毒现象，添加适量的钙离子，则可恢复凝血的功能[13,14]。但其监测较复杂，实施操作不便捷，药物还需申请及审核等。

2.4 治疗的模式及参数

目前CRRT的治疗模式选择较多，虽能有效改善预后，但存有过度治疗和经济等方面争论，对凝管风险也没有相应阐述[15]。通过前、后稀释法所存在的缺陷，利用联合前、后稀释法以降低单一应用的弊端，联合应用可有效提高管路的寿命，但前、后的稀释比仍存在争议，目前较推崇的是3:1及1:1[16]；对于那种能更有效减少滤器血液的黏滞度，临床尚无大量研究证实，仍需采取大样本量加以证实理论。

2.5 其他相关措施

CRRT治疗期间除以上措施，仍需尽可能规避血制品、抗凝药与脂肪乳等应用，大力监测跨膜压、观测凝血与动、静脉压等保障CRRT顺利实施。

2.6 护理干预

2.6.1 正确且尽早发现报警。CRRT期间体外循环的装置医护人员需进行有效预冲处理，尽早正确发现并进行报警处理。当机器报警时未加以处理，会使滤器、管路等产生凝血，减短应用的寿命[17]。

2.6.2 医护人员的专业性。为使CRRT能够正常进行运转，医护人员的专业性十分关键。因该领域所需理论与技能需具有较高专业性，故在实施医护人员综合素质培训时要求应更具有实践能力与成熟理论水平，CRRT机器需操作熟练，及时且正确处理机器的报警。

2.6.3 规范护理记录。CRRT实施时，需每小时进行1次患者装置相关参数的记录，其中包含滤器、管路的凝血状况、压力改变等，记录在CRRT护理单。相应参数能有效反映滤器、管路在不同时刻情况，以便后续出现凝血时可以查看，继而为医师采取患者个性化治疗方案时提供抗凝策略依据[18]。

3.总结

CRRT中治疗滤器、管路凝血会影响患者治疗效果和预后，需选取滤器具备生物的相容性更佳、抗凝药物合理应用、预冲充分后再加以循环浸泡、模式及参数合理，且尽可能规避血制品、抗凝药和脂肪乳等应用，降低血泵的停止次数和时间，降低抽吸发生率，阻断空气的进入，实时监测凝血、跨膜压以及动、静脉压，改善静脉壶内气血液面等来避免滤器、管路凝血，继而保障顺利实施CRRT。