中药湿热敷技术在中风患者肢体功能康复中的应用研究现状与思考

王晓红 闫蓓 樊艳美 张林玉 张素秋

中风又名脑卒中，在现代医学中属于脑血管病范畴，具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高经济负担5大特点，是我国成人致死、致残的首位病因[1]。中医认为中风是由于阴阳失调、气血逆乱、上犯于脑所引起的以突然昏扑、不省人事、半身不遂、口舌喎斜为主要表现的一种病症，涉及风、火、痰、瘀、气、虚、毒等多种病理因素。医圣张仲景在《金匮要略》中首次提出病名“中风”：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。”中风病位居风、痨、臌、膈4大顽症之首，具有起病急、发病迅速，如风邪善行而数变的特点[2]。中风患者多合并不同程度的运动功能障碍，其中肢体功能障碍最为常见，发病率高达70%～90%，严重影响日常生活[3]。在治疗方面，中医以整体观念出发，辨证论治，以改善症状、减轻疼痛、提高患者生活质量为主要目的，目前临床以针灸、中药、康复训练为主要方法，同时推拿治疗、中医定向透药疗法、中药外敷、中药熏洗等[4]技术应用广泛，早期干预可疏通经络、调畅气血，有助于肢体功能恢复。中药湿热敷技术作为一种中医外治法，是借助药性及温度，通过皮肤传导，使气血流通，达到治疗目的。因其操作简单、无创伤且患者感觉舒适而被广泛应用。本文对该技术的临床应用研究进行总结与分析，为提高我国中风患者肢体功能康复护理中使用中药湿热敷技术的规范性、安全性和有效性提供参考。

1 中药湿热敷技术在中风患者肢体功能康复中的应用

1.1 中药湿热敷技术及其原理

《黄帝内经》记载：“善治者，治皮毛，治肌肤，其次治筋脉。”皮肤位于人体的最外表，人体皮肤按十二经脉的分布而分区，与五脏六腑、经络气血都有密切的联系，具有属脏腑、通经络、固体表、密腠理的作用。中药湿热敷技术是将中药煎汤或用其他溶媒浸泡，根据治疗需要选择常温或加热的中药汤剂敷料敷于患处，通过疏通气机、调节气血、平衡阴阳，达到疏通腠理、清热解毒、消肿止痛的一种操作方法[5]。西医认为皮肤层充满毛细血管，当热力作用于皮肤时，皮肤的血管即扩张充血，使身体代谢加快，且热敷后肌肉内的废物也快速被排出从而缓解疲劳，缓解僵硬和痉挛，使肌肉松弛。温热作用不仅能够缓解肌腱、韧带、肌肉的痉挛状态，还能促进肢体运动功能的恢复。同时，物理热力刺激还能够激活单核-吞噬细胞的功能，提高身体免疫力，降低痛觉神经的兴奋性，起到解痉、镇痛、抗炎、消肿的作用[6]。

1.2 中药湿热敷技术在缓解肢体痉挛中的应用

肢体痉挛是常见的中风并发症之一，可导致患者的上肢关节和下肢关节僵硬、强直、无法正常屈伸，甚至引起畸形[7]。《素问》中云：“手屈而不伸者，其病在筋”，中风后肢体痉挛属中医“痉病”范畴。治疗应以散瘀通脉、通痹止痛、舒筋通络为原则[8]。中药湿热敷技术的温热作用能有效缓解肢体肌肉、肌腱及韧带的痉挛与僵直状态，温热作用与药物功效相结合，可达到养血补阴、行气化瘀致筋脉得养、脉络得通的治疗目的。蔡文岚等[9]对脑卒中痉挛性偏瘫患者在常规治疗的基础上采用中药（自制剂）湿热敷治疗，30天后患者肢体痉挛状态、肢体运动功能水平及日常生活能力均有改善。宿淑芝等[10]对中风后痉挛性瘫痪患者在常规治疗基础上采用中药湿热敷督脉和腰背部膀胱经，经过14天的疗程，结果显示该方法有效缓解了中风后肢体的痉挛状态，降低了肌张力，促进了肢体运动功能的恢复。

1.3 中药湿热敷技术在治疗肩手综合征中的应用

肩手综合征多继发于中风，根据其临床症状可将其归属于中医“痹症”“痿证”“偏枯”“筋痹”的范畴，也被称为“肩痛”“肩不举”[6]。临床表现为突然出现的肩部疼痛、运动受限、手部肿胀及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患侧手部功能永久丧失。西医采取抗炎、镇痛等药物来缓解症状[11]，中医治疗以补气活血、疏经通络为主。许燕飞等[12]的研究结果显示，患者接受连续10天的穴位贴敷联合中药湿热敷后，脑卒中后肩痛症状得到了有效改善，患肢功能也改善了。赖立英等[13]对患者使用中药湿热敷结合循经按摩的方法进行干预，干预2周后，脑卒中患者的肩关节活动度明显提高了，上肢运动功能改善了，日常生活能力提高了。张虎[14]的研究结果显示，在干预14天后，中药热湿敷疗法结合醒脑开窍针法可有效减轻患者疼痛，改善手部肿胀状态和运动功能，提高活动能力。上述研究将中药湿热敷与多种技术联合，明显提高了脑卒中患者的肩关节活动度，防止了关节粘连和僵硬，改善了患肢异常肌张力和痉挛状态，同时改善了血液循环和局部代谢情况，有效缓解了肩痛，提高了患者的日常生活能力。

2 影响中药湿热敷技术疗效的相关因素

中药湿热敷源于《黄帝内经》之“熨”法，为“熨”法的改良和延伸。影响其疗效的因素主要包括药物因素、操作方法及湿敷部位的选择。

2.1 药物因素

中药湿热敷技术使用的中药多为医院协定方或名家经验方[15-19]，其主要治疗原则为活血散瘀、舒筋通络、祛风逐寒。主要成分为路路通、伸筋草、透骨草、桑枝、桂枝、艾叶、虎杖、红花等[15]。张丽娟[16]的研究中使用包括伸筋草、路路通、透骨草、川乌、桑枝、虎杖、草乌各、艾叶、红花、桂枝的成方湿热敷，干预1个月后，观察组患者治疗后的肢体活动度评分明显高于对照组。卓宗飞[17]的研究中使用包括络石藤、桃仁、 桑枝、路路通、红花、桂枝、胆南星的成方进行干预，7天为1个疗程，连续干预2周后，患者肢体肿胀情况得到了明显改善。

2.2 中药湿热敷技术的操作方法2.2.1 湿热敷温度

在临床实践及研究中发现，中药湿热敷技术实施中的温度存在差异。张芹等[20-22]给予患者中药湿热敷治疗，药液温度为55℃。童亭亭[23]湿敷时药液温度为50～60℃，但童亭亭提出实际过程中也应根据患者对温度的耐受程度来选择，以防烫伤。许燕飞等[12]在湿热敷时使用3条32℃的毛巾敷于患侧肢体上。蔡文岚[9]将湿热敷温度控制在41～50℃。丁潇等[24]的研究结果显示，药物湿敷时使温度保持在40℃能使中药湿热敷技术发挥最大疗效。仝欣等[25]在药物温度为45℃时将药物敷于患肢处，以防止烫伤皮肤。严敏等[18]根据季节时令和患者个体耐受程度在37～40℃中选择合适的湿热敷温度为患者治疗。目前在临床实践中，温度的选择虽然各有不同，并无统一的操作标准，不过大多研究者会将温度控制在50～60℃之间，但不同温度的湿热敷疗效是否有差异尚未可知。

2.2.2 温度保持方法

多数研究者采取在敷料上外包一层保鲜膜或橡胶单，或者在治疗时间段内更换敷料等方法以保持敷料的温度。张春海等[26]、张芹等[20]用橡胶单包裹湿热敷所用的毛巾外部，并在治疗30 min内更换毛巾3～ 4次。王煜[27]将配置好的药液的温度控制在38～40℃，将敷料（6～ 8层纱布）浸于药液中，拧干至不滴水时敷于患处，用保鲜膜包裹，每10 min 更换1次敷料，以保持湿敷部位的温度。王以超[28]在温度为35～40℃时将敷布取出并在敷布上加以4层棉毛巾做成的棉垫，防止热气散失。

2.2.3 湿热敷时间

多数研究者选择湿热敷30 min[12,24-25]。于洪江等[21]的研究提出中药湿热敷持续时间为30～ 40 min，赖立英等[13]提出湿热敷持续时间为40～50 min可充分发挥药物作用。

2.3 湿热敷部位

选择适宜治疗的穴位与经脉是通过湿热敷技术促进中风患者肢体康复的另一关键因素。黄雯等[29]根据脑梗死后偏瘫痉挛期患者的异常运动特征，在患侧上肢选取天井、清冷渊、三阳络、外关、支沟、肩贞等穴，在患侧下肢选取承扶、殷门、上巨虚、纠内翻等穴进行湿热敷，治疗4周后，患者肢体痉挛程度及运动功能情况均明显改善。使用督脉与足太阳膀胱经治疗中风偏瘫时，因脏腑通过足太阳经背部的俞穴受督脉经气的支配，所以脏腑的功能活动均与督脉相关。而督脉别络于足太阳膀胱经，且两经循行于身背，故二者均取。在宿淑芝等[10]的研究中，经药物湿热敷督脉和背腰部膀胱经治疗，肢体痉挛的瘫痪患者肌力和运动评分明显提高。在针灸疗法联合湿热敷治疗疾病的情况下，湿热敷操作时应避开皮肤损伤部位[19-20]。但选取的部位不同，对患者治疗的疗效是否一致尚不确切。

3 思考

3.1 临床操作过程与相关规范存在差异

中药湿热敷技术的应用规范主要依据国家中医药管理局于2015年发布的《护理人员中医技术使用手册》[5]（以下简称《手册》）确定，其操作方法为将中药煎汤后备用，根据需要将其加热至适宜温度，把敷料浸于药液中，温度控制在38～43℃之间，将敷料拧至不滴水即可，敷于患处，热敷20～30 min，在操作过程中及时更换敷料或频繁淋药液于敷料上，以保持适宜的温度及湿度。但在临床应用过程中，中药湿热敷技术在温度、时间、敷料使用上存在差异。在《手册》中提示药液温度应为38～43℃，但多数研究者报告中的药液温度为50～60℃。在《手册》中湿热敷时间为20～30 min，但多数研究者的报告提示湿热敷时间多为30～50 min。在临床工作及文献整理中发现，使用敷料的温度、敷料的材质及厚度、敷料在药液中浸泡的时间、敷料更换的频次等相关因素尚缺乏研究。

3.2 中药湿热敷技术的相关规范有待完善

祖国医学应用热敷法治疗疾病已有两千多年的历史，主要作用是“透热”，湿热更具有传导之功[30]，因此中药湿热敷技术被临床广泛用于治疗各种疾病，尤其是在中风患者的肢体康复方面。在国家中医药管理局办公室印发的中风病(脑梗死）等92个病种中医临床路径和中医诊疗方案（2017年版）[31]、中风恢复期的中医护理方案[32]及《中国脑梗死中西医结合诊疗指南（2017）》[33]中也明确提出，治疗患者肢体功能障碍可采用中药熏洗、中低频治疗仪器及中药热敷等技术，以上规范的出台让中药湿热敷技术的实施有据可行。《手册》在2015年发布之后，对中药湿热敷技术的规范发挥了重要作用。但是在技术应用上，如何体现辨证施护，如何依据患者的辨证分型、体质、季节、地域等因素进行动态调整操作过程中的细节问题需要进一步研究，以及如何在遵守中医护理操作规范的同时体现中医因时因人、因地制宜的原则也有待进一步探索。希望在今后的管理规范中提出更加全面、更加具体的指导意见，以保证其规范性、有效性和安全性。

4 小结

中风后肢体功能的康复护理是被普遍关注的问题，而多项研究证明了中药湿热敷技术能有效促进肢体功能康复。为了提高该技术的精准化和规范化，护理工作者需要结合临床实践加大研究深度，同时建议行业学会进一步完善中药湿热敷技术的操作规范。