李东垣论治便秘特色发微

曹 军 吕 凌 龙再菊

（1.辽宁中医药大学附属第三医院，辽宁沈阳 110005；2.辽宁中医药大学中医文献研究院，辽宁沈阳 110032）

便秘系因燥热内结，痰湿阻滞，或气阴不足，阳虚寒凝，引起大肠传导功能失常，以大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅为主要临床表现的病症[1-2]，既可作为独立存在的疾病，也可见于其他各种急慢性疾病中。

李杲，字东垣，为金元四大家之一，以脾胃学说立论，强调“内伤脾胃，百病由生”，后世学者王纶提出“内伤法东垣”，足见其学术思想影响之深远。李东垣在《脾胃论》《兰室秘藏》等代表作中多处论及便秘之因、机、证、治，立足于脾胃气机升降学说，从“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”[3]12之内伤热中证论治，颇具特色，现探讨如下。

1 便秘病因发微

李东垣认为便秘的成因与饮食失宜、劳役过度、年老气虚以及风热外乘有关。《兰室秘藏·大便结燥门·大便燥结论》[4]75指出：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥”，《兰室秘藏·痔漏论》[4]82则认为：“大便秘涩……此由风热乘食饱不通，气逼大肠而作也”，合而言之则为燥，分而论之需详解。

1.1 饮食失宜 李东垣认为便秘的形成与饥饱失节和过食辛热有关。《素问·阴阳应象大论》[5]46曰：“水谷之寒热，感则害于六腑。”饥饱失节，脾胃气伤，元气不足，传送无力，肠道干涩而便秘；辛热厚味，积热胃中，内伤津液，肠道失润而便秘。正如《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》[3]20所言：“若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。《内经》云：耳鸣耳聋，九窍不利，肠胃之所生也。此胃弱不以滋养手太阳小肠、手阳明大肠，故有此证。”

1.2 劳役过度 《素问·调经论》[5]341云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”劳役过度，则气血耗伤，传导无力，肠道失于濡润而致便秘发生。李东垣将其归入热中之证，是冲脉之火附于少阴之里，传于督脉，结热伏于血中，耗散真阴，津液亏少，最终使“膀胱逆行，盛之极，子能令母实，手阳明大肠经，金，即其母也，故燥旺，其燥气挟子之势，故脉涩而大便不通”[3]12。

1.3 年老气虚 年老体虚，气血两亏，静多动少，气行迟缓，津液枯涸，易发便秘，此种便秘与肾密切相关。肾为水藏，开窍于二阴，既主司二便，又主五液，肾气盛则津液足而大便调和，肾气虚则津液少而大便秘塞。《素问·阴阳应象大论》[5]43指出：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”此即李东垣所谓之“年老气虚津液不足而结燥者”。

1.4 风热外乘 风邪外袭，气迫大肠，肠胃积热，耗伤津液，《兰室秘藏·痔漏论》[4]81曰：“夫大肠，庚也，主津，本性燥，清肃杀之气，本位主收，其所司行津，以从足阳明，旺则生化万物者也。足阳明为中州之土，若阳衰亦殒杀万物，故曰万物生于土而归于土者是也。以手阳明大肠司其化焉，既在西方本位，为之害蜚司杀之府……木乘火势而侮燥金，故火就燥也，大便必闭。”此即“木火乘于阳道”之便秘。

2 便秘病机发微

如上所述，李东垣认为便秘病因不离“结燥”二字，脾胃虚弱，损伤元气，乃庚大肠、辛肺金为热所乘而作，其病机为气火失调与升降失常。

2.1 气火失调 《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》[3]11指出：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”脾胃元气不足时，阴火就会亢盛，阴火愈炽，则元气愈伤。李东垣认为，在脾气散精的过程中，当胃虚幽门不通而大小肠无所禀受，会导致液耗津枯，水不制火，而发为内伤热中之大便结燥，此即《脾胃论·通幽汤》[3]30所言“脾胃初受热中，多有此证，名之曰下脘不通”。

2.2 升降失常 《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》[3]22曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”脾胃居于人体中焦，升则将水谷精微上输于心肺，降则下归于肝肾，故为精气升降运动的枢纽。李东垣认为，脾胃健运，既能将水谷精气灌溉四脏以滋养周身，又能推动脏腑精气的上下流行而循环化生。如果脾胃升降失常，就会引起九窍不通的疾病，包括便秘。正如《脾胃论·随时加减用药法》[3]16所言：“浊气在阳，乱于胸中，则䐜满闭塞，大便不通”，亦是清浊升降失常之表现，临证应重在恢复脾胃斡旋之用。

3 便秘辨治发微

李东垣[4]75认为：“结燥之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚，津液不足而结燥者。治法云：肾恶燥，急食辛以润之。结者散之。如少阴不得大便，以辛润之；太阴不得大便，以苦泄之。阳结者散之，阴结者温之”，反对单纯使用泻下药通便，主张对证使用辛润、苦泄、温通以及补中诸法。

3.1 辛以润之，和血燥自消 通幽汤是李东垣用于治疗“大便难，幽门不通”的代表方剂，体现了辛以润之的特点。方中以当归身养血活血；生地黄、熟地黄清热养血润燥；桃仁破诸经之瘀，润大肠血燥；红花助桃仁通利血脉而去燥，且无滋腻之患；升麻散阳明之邪，升胃中清气；炙甘草补益心脾润肺；槟榔为使，使不得下之气循经归道[6]。《脾胃论·气运衰旺图说》[3]10指出：“当归之辛温，能润燥，更加桃仁以通幽门闭塞，利其阴路，除大便之难燥者也。”明·张景岳在《类经·疾病二十四》中指出：“阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖辛从金化，水之母也。其能开腠理、致津液者，以辛能通气也。水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”说明辛味之行散之力，可通达水中之气，使津液正常输布而达到润燥的治疗效果。

3.2 苦以泄之，通闭结自解 李东垣治疗便秘的主旨在于恢复脾胃气机的升降功能，升阳降浊是其治疗便秘的基本原则[7]。对于症见食伤太阴，腹满而食不化，腹响然不能便者，主张以苦药泄之，代表方为麻黄白术汤[8]。清代吴仪洛在《成方切用》中指出，此方桂枝、麻黄能解表祛风，升麻、柴胡升阳散火，黄连、黄柏燥湿清热，葱、朴、青、陈利气散满，杏仁利肺下气，神曲化滞调中，吴萸暖肾温肝，参、芪、甘草、苍白二术补脾益气，二苓、泽泻通利小便，方内未尝有通大便之药，盖清阳升则浊阴自降。

3.3 温以通之，冰融水自行 《兰室秘藏·润肠丸》[4]76曰：“如寒阴之病，为寒结闭而大便不通者，以《局方》中半硫丸或加煎附子干姜汤，冰冷与之。其病虽阴寒之证，当服阳药补之。”《医述》引张元素之言，曰：“冷秘者，冷气凝结，津液不通，如天寒地冻，水结成冰之义。”李东垣师从张元素，认为此乃火不生土，中运无力之阳虚便秘，急需通阳泄浊，以温药调之。半硫丸方中半夏和中降气，硫黄温通寒凝，二者共奏温肾益精、祛邪通便之效。

3.4 塞因塞用，养正便自通 《脾胃论·脾胃虚实传变论》[3]1曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”李东垣为治疗内伤热中证所立之名方补中益气汤，能运脾升阳而降浊，化生气血以治本，临床上亦可缓解治愈便秘，是塞因塞用之代表。方中人参、黄芪能大补脾肺之气而升清阳。补脾者，增强肠道转运之力；补肺者，改善肠道津液输布。白术补气健脾，明代李中梓《本草通玄》认为：“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气善升，而精微上奉；浊气善降，而糟粕下输。”炙甘草与人参、白术相合，甘温补中，助黄芪益气健脾；气虚日久，损伤阴血，故配伍当归以和血益阴润肠，共达气血调和、阴阳协调之效；陈皮理气和胃，又防甘温之滞；配少量风药升麻、柴胡，协助君药升提下陷之中气，并与陈皮调理气机[9-10]。诸药合用，能益中州之政、复脾运之常、除便秘之苦。

4 结语

李东垣论治便秘，立足于脾胃气机升降学说而从内伤热中立论，重视各脏腑在生理上的联系和病理中的影响，灵活辨证，不拘成方，体现出一代宗师机法圆融、切于实用的学术风格，值得我们深入学习并不断地传承和发扬。