王霞芳从脾论治小儿慢性肠炎之经验

陈柏陆 封玉琳

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

指导：王霞芳

慢性肠炎是指肠道炎症性疾病，其发病与细菌、霉菌、病毒、原虫等微生物感染有关，亦可由过敏、变态反应等导致[1]，主要表现为腹痛、腹泻、稀水便、黏液脓血便等，常被误诊为感染性腹泻，予抗生素治疗后病情反复难愈。通过调整患儿饮食结构，或采取静脉补充水和电解质及微量元素，运用抗生素、肠黏膜保护剂等方法，均能短暂取效，然往往因不能确定病因，致使病情反复。小儿慢性肠炎可归属于中医学“泄泻”“飧泄”“濡泄”等范畴。近年来中医药在治疗各型肠炎方面优势明显其中芍药汤、四神丸等作为常用方剂[2-3]，临床获效显著。

王霞芳为上海市名中医，认为小儿慢性肠炎的辨治应结合脾之生理病理特点，重视湿邪相兼为患提倡从脾论治，灵活运用“运脾、醒脾、健脾”之法遣方用药。笔者有幸侍诊学习，见其治疗小儿慢性肠炎屡获佳效，现将王师从脾论治本病之经验总结如下，以馈同道。

1 脾运失司，湿邪相兼

小儿形气未充，脏腑娇嫩，生理功能发育尚未完善，尤以肺、脾、肾三脏更为突出。万密《育婴家秘》云：“肠胃脆薄兮，乳哺伤而成积。”王师认为小儿慢性肠炎的病机本质为脾胃虚弱，易受外感、食伤等因素影响，导致脾运失司，水湿内生。同时，脾虚与水湿之间相互影响，互为因果，水湿可困脾，脾虚可生水湿，产生恶性循环，正如《景岳全书·泄泻》所言：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”

2 从脾论治，标本兼顾

王师擅长从脾论治小儿慢性肠炎，常用运脾、醒脾、健脾三法以恢复脾之运化。王师认为，小儿慢性肠炎，久泄缠绵，水湿之邪未尽，不可因久泄必虚，忙于补涩。对于水湿重于正虚者，王师采用化气行水、芳香化湿之法祛邪治标，以达运脾之效；对于脾阳不足，日久伤及肾脏，正虚甚于水湿，正虚为本者，王师选用振奋脾阳、温肾制水之品，以达醒脾之效；对于泄泻已愈，然湿邪留恋、脾气尚未完全恢复者，王师选用健脾化湿之法，以杜其反复。临证应用运脾、醒脾、健脾三法时，王师根据患儿证候变化进行有机结合及灵活转换。

2.1 运脾 王师遵中医儿科泰斗董廷瑶之“治病当使邪有出路”的学术观点，认为运脾之法可用于小儿慢性肠炎之湿重困脾证。若脾为湿困，则气化阻遏，清浊不分，此时应以运脾为务祛除水湿之邪。

2.1.1 化气行水 《素问·玉机真藏论》谓：“脾为孤脏，中央以灌四傍”，水饮内停，壅滞中焦，而脾居中央主运化水谷精微，若运化失健转输津液功能失司，上源肺输布之水饮不能下降，膀胱水府之津液不能上升，导致津液输布障碍，故而出现小便不利、泄泻等症。王师常选用苓桂术甘汤加味以温阳化气行水，使困脾之水湿邪气从小便而出。方以甘淡之茯苓为君，既能利水渗湿，消内停之水饮，又能健脾益气，杜其再生；苓桂相伍，温化水饮，激发膀胱气化功能；苓术相须，燥湿运脾以治其本。全方合用可使水饮得去，恢复脾主运化之功。王师常常加用甘淡之猪苓，利水而不伤正；车前子渗湿，分清浊而止泻。

2.1.2 芳香化湿 脾胃为气机升降之枢纽，湿邪困脾，气机阻滞，致清阳不升、浊阴不降，终致泄泻。湿邪为患，病程缠绵，黏滞难愈，日久郁而化热，熏灼肠道，亦出现大便夹血。《临证指南医案·脾胃门》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，王师多选用葛根、荷叶、木香、藿香、苍术、厚朴之品以化湿浊醒脾胃，湿去则中焦得运，泄泻可止。葛根、荷叶升发清阳，王师常将两者作为药对以鼓舞脾胃清阳之气上升而奏止泻之功，葛根生津合荷叶凉血止血，还可用于治疗脾虚兼有便血，或伤及津液者；木香辛行苦降，善行大肠之滞气，既可化中焦之湿气，又有行气止痛之功，对于兼有腹痛之泄泻尤其适用；藿香、苍术、厚朴三者相须为用，辛行苦降，使中焦湿气行中有降、降中有散，以恢复中焦脾运之功。

2.2 醒脾 醒脾用于脾虚较湿邪为重，或脾阳不振，或脾损及肾阳者。王师认为久泄常常虚实夹杂，临证应明辨虚实，若湿邪之标已除，应及时振奋脾阳、补肾制水以醒脾固本。

2.2.1 振奋脾阳 小儿久泄不愈，脾阳不振，运化失职，不能分清别浊，水反为湿，谷反为滞，合污而下，而成泄泻、黏液血便，王师方选理中汤化裁以温中散寒。方中炮姜易干姜为君，炮姜与干姜同出一物，两者均为辛热之品，可温脾暖胃、助阳祛寒，而炮姜入血分，尤善温经止血。针对小儿脾胃虚弱，王师采用“轻补”之法，将原方中的人参改为甘平之党参为臣，党参较人参而言，具有“补脾而不燥”的特点，可健脾益气又不致滋腻碍胃。君臣相伍，以达温中健脾、振奋脾阳之目的。

2.2.2 温补脾肾 脾主运化为后天之本，有赖肾气及肾阴肾阳的资助；肾主藏精，为先天之本，有赖脾所运化之水谷精微的不断充养和培育。两者互为因果，相互影响。脾失运化日久，可致肾阳虚衰，肾不能主水，津液代谢失司，则泄泻日久不愈；肾不能藏精，则影响生长发育。对于余邪未尽、本虚偏重者，王师选用四神丸化裁，取其温补脾肾之意。方中补骨脂辛苦而温，尤善补命门之火；吴茱萸辛热，暖肾温脾散寒，与补骨脂相须以温脾肾、散寒邪；益智仁止泻，收涩之力较肉豆蔻、五味子弱，而作用偏于脾，既可收涩止泻又可温肾暖脾。王师认为，益智仁亦有温脾开胃之功，对于生长发育缓慢的久泄患儿，疗效显著。

2.3 健脾 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”脾健胃和，纳化有常，升降有序，共同完成生化气血、运化水谷、输布精微于全身之功能。小儿稚阴稚阳，易虚易实，用药稍呆则滞，稍重则伤，且小儿脏气清灵，随拔随应，用药原则宜顺脾胃之所喜而去其恶，宜以健运为本。王师强调，调补脾胃之虚时，予缓而轻补之法，补中寓清、补中寓通；调脾胃之实时，消中兼补、通中有补；湿证宜燥，但燥中寓濡、利中有滋，使胃津不伤；阴伤宜滋，需滋中潜化，养阴不可碍脾，使脾胃燥柔相济。王师常选用参苓白术散、异功散、七味白术散等健脾之经方。总而言之，健脾法可用于泄泻已愈、湿邪留恋、脾气运化功能尚未完全恢复者，巩固其本，杜其复发。

3 验案举隅

案1.刘某某，女，5.5个月。2021年8月6日初诊。

主诉：泄泻5月余，大便带血丝2月余。患儿平素母乳喂养，大便日行7～8次，2个月前开始喂养氨基酸水解奶粉，大便日行2～4次，质稀，色墨绿，味臭，夹有少量血丝。1个月前就诊于外院，查大便常规：隐血（+-），钙卫蛋白：1800 μg/g（正常值范围：0～50 μg/g）；腹部彩超：部分肠管积气扩张。诊断为肠炎、肛裂，予纽康特（游离氨基酸配方粉）喂养、头孢地尼抗感染，疗效不显。外院建议肠镜检查，家长拒绝，遂来我院就诊。刻诊：泄泻，大便日行2～4次，夹有血丝，色鲜红，奶量每日800 mL，小便调，夜寐欠安，面色萎黄，山根青筋横而粗，形瘦，舌淡、苔白，指纹细色紫。查体：体重7 kg，身高66.5 cm，腹软稍膨，无压痛。西医诊断：慢性肠炎；中医诊断：泄泻（湿邪困脾证）。治以芳香化湿、助运扶土。方选七味白术散化裁。处方：

葛根10 g，木香8 g，广藿香9 g，党参9 g，炒白术12 g，茯苓12 g，茯神12 g，焦山栀12 g，炒六神曲12 g，藕节炭12 g，荷叶15 g。7 剂。水煎，1 剂分2日服，每日服3 次。另嘱减少奶量摄入，改米油代替。并予淮山药粉每次30 g，每日2 次，煮熟口服。

2021年8月20日二诊：患儿大便日行2～3次，质转糊状色黄绿，偶夹血丝，矢气多，味臭，便前哭。查大便常规：白细胞（WBC）6～8个/HP，红细胞（RBC）0～1个/HP，吞噬细胞0～1个/HP，钙卫蛋白410.25 μg/g，隐血（+）。仍服纽康特120 mL/次、5次/d。面色萎黄，山根青筋横而粗，舌淡、苔薄润，指纹细淡紫，腹软稍膨，辨证属脾胃虚弱、中阳不足，治以益气升清、厚肠止泻，改用理中汤加味。处方：党参10 g，炒白术18 g，炮姜9 g，茯苓18 g，木香12 g，炒六神曲12 g，荷叶12 g，马齿苋12 g，焦栀子12 g，淮山药18 g。7剂。用法同前。

2021年9月3日三诊：患儿大便转稠，日行1～2次，无血丝，色深褐，便前无不适，胃纳增，体重略增，查大便常规：隐血（+-），钙卫蛋白36.95 μg/g。舌红、苔薄，指纹淡紫，腹软稍膨，山根青筋转淡，可知其症情改善，脾胃尚虚，治以健脾助运，改用四君子汤加味。处方：党参10 g，生白术20 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，白扁豆10 g，葛根10 g，荷叶10 g，湘莲20 g，佛手10 g。7剂。用法同前。

后电话随访，患儿大便正常，复查粪便隐血（-），余症皆有好转。

按：本案患儿出生后即出现泄泻、面色萎黄、山根青筋横而粗，归因于先天禀赋不足，加之脾胃发育不全，升清降浊功能失调，致清阳不升、浊阴不降，气机失调，引发泄泻；脾虚不能摄血，故大便夹有血丝，正如《金匮要略心典》所言：“下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。”患儿泄泻已逾5个月，脾虚日久生湿，故而出现舌淡、苔白、指纹细色紫、形瘦。患儿以脾胃虚弱为本，亦有湿邪留恋，王师方选七味白术散化裁以芳香化湿、助运扶土。方中党参补气健脾为君药；广藿香芳香辛散化湿，炒白术既可燥湿又可健运脾胃使补而不腻，茯苓淡渗利湿健脾，三者合为臣药；木香理气，可斡旋气机，达升降脾胃之功，为佐药；泄泻日久，必有津伤，予质轻之荷叶配葛根升清、生津、止泻；茯神既可健脾又可安神；炒六神曲健脾止泻；焦山栀止下焦之便血；藕节炭甘平，凉血止血而不伤脾胃。二诊时，患儿湿邪渐去，脾胃运化功能渐复，则见舌苔薄润、胃口已开。因泄泻日久，导致脾阳不振，此时以脾胃虚寒为主，故改予理中汤加味以益气升清、厚肠止泻，加马齿苋止泻止血、淮山药健脾和胃。三诊时，患儿泄泻、便血均已好转，小儿脾胃脆弱不可呆补，改用四君子汤加佛手、白扁豆、湘莲等芳香甘平之品，理气健脾，使补而不滞，腑气得通，诸症得调。其中湘莲实为性味甘平之莲子，为王师治疗泄泻的特色用药，用以健脾止泻。

王师在辨治小儿泄泻兼有便血时，首先辨明远血与近血。先便后血者为远血，多责其脾胃虚弱失于统摄；先血后便者为近血，多责其湿热下注大肠。此外，王师对于婴幼儿乳泄的饮食护理有独到的经验，不论泄泻起于何因，先减少奶量，代之以米油，并运用淮山药粉煮成糊状喂养以养胃补脾[4]。

案2.陆某某，男，4岁。2016年10月25日初诊。

主诉：泄泻2年。患儿2年前开始腹泻反复发作，日行3～4次，体重不增，大便质稀色黄，呈泡沫状，小便欠利，伴有腹泻肠鸣，偶有腹痛，大便每周有2～3 d成形，外院查胃肠镜示：结肠炎、胃炎、小肠绒毛萎黄水肿。予中西医结合治疗未果，目前进食氨基酸水解奶粉（品牌不详）1200 mL/d及少量粥、苹果。刻诊：泻下泡沫清水，面色萎黄，唇四白青灰，舌质深红、中裂，苔白稀少、边剥，脉沉而细。西医诊断：结肠炎，慢性泄泻；中医诊断：泄泻（脾肾阳虚、水饮内停证）。治拟温阳化气行水。方选苓桂术甘汤合四君子汤化裁。处方：

茯苓10 g，猪苓10 g，桂枝3 g，焦白术10 g，生甘草3 g，党参5 g，煨葛根10 g，荷叶10 g，炒白芍10 g，煨木香10 g，车前子10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2016年11月2日二诊：患儿服药4 d后大便减为日行1次，色正常，量较前少，有矢气，偶有粪渣，无腹痛，偶有肠鸣，小便欠利较前好转，面色萎黄，唇四白泛青，舌尖红、苔薄不剥，两脉沉细。治以温中补气、健脾升清，改用理中汤加味。处方：党参10 g，焦白术10 g，炮姜6 g，炙甘草3 g，煨葛根10 g，荷叶10 g，炒白芍10 g，煨木香10 g，桂枝3 g，猪苓6 g，车前子10 g。14剂。用法同前。

2016年11月16日三诊：患儿大便日行1次，偶有散烂，小便通利，面转红润，精神渐振，舌红、苔白润，两脉沉细弱。予理中汤合四神丸加减。处方：党参10 g，焦白术10 g，炮姜10 g，补骨脂10 g，吴茱萸10 g，益智仁10 g，桂枝3 g，茯苓10 g，煨葛根10 g，煨木香10 g。8剂。用法同前。

后电话随访，患儿泄泻基本好转，病情未反复。

按：本案患儿泻下泡沫清水、肠鸣、小便不利、舌质深红中裂、苔白稀少边剥、脉沉而细，皆为脾肾阳虚、水饮内停之象。久泄则脾肾阳气亏耗，水液输布障碍，致泄泻反复发作。腹泻日久迁延难愈，伤阴耗气，致气阴两伤，故见舌质深红、苔稀少边剥、脉沉而细。王师选用苓桂术甘汤合四君子汤化裁以温阳化气行水，兼顾护脾胃，以恢复脾之升清运化功能。方中茯苓与桂枝相须为用温阳化气行水；焦白术、生甘草健脾燥湿以杜水饮之本；猪苓甘淡渗湿利水以运脾；党参益气健脾兼护脾胃；炒白芍与生甘草合为芍药甘草汤以缓解腹痛；煨木香善行肠中气滞以止泻；煨葛根、荷叶升清生津降浊止泻；车前子利小便以实大便。二诊时，患儿粪质较前明显好转，肠鸣仍有，考虑水饮余邪尚未除尽，予理中汤温中散寒以醒脾。三诊时，因患儿脾虚久泻，由脾及肾，肾阳不足阴寒内盛，水谷不化并走肠间，而致脾肾阳虚，肠鸣泄泻反复，故后期选用理中汤合四神丸加减，以温阳化气、健脾补肾，益智仁、补骨脂温补元阳，脾肾同调，取阳复泻止之效。

王师认为，小儿久泻兼有肠鸣音、小便不利多责于脾肾阳虚为本、水饮内停为标。本案患儿初诊时以水饮为患，故运脾以温化水饮；二诊时虽余邪未尽，但以脾虚为主，故醒脾与运脾相结合；三诊时余邪已尽，予醒脾兼扶正固本。王师时刻把握辨证论治的原则，循序渐进，随证更方。