刘沈林从郁论治胃食管反流病之经验

袁光辉 徐 艺

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

胃食管反流病是现代医学病名，根据其主要临床表现如烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等，可归属于中医学“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴[1]。长期临床实践证明，中医药治疗本病可有效缓解临床症状、降低复发率、减少西药不良反应、提高生存质量、降低医疗费用[2-3]。刘沈林教授为首届全国名中医，著名消化道肿瘤及脾胃病专家，全国第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师徐景藩教授，从医四十余载，临床诊疗经验丰富，其深受吴门医派气机升降学说的影响，善于从全身气机升降平衡着手辨治脾胃病，力求恢复“脾主升清、胃主降浊”的生理功能。

刘教授认为先天禀赋不足、脾胃虚弱是胃食管反流病的发病之本，脾胃居于中焦，为人体气机升降之枢纽，如《素灵微蕴》[4]曰：“胃主降浊，脾主升清。脾升则清气上达，粪溺无阻；胃降则浊气下传，饮食不呕”，脾胃气机升降失常，导致胃失和降，胃气上逆，酸水泛滥，损伤食管。刘教授指出本病与肝关系密切，肝郁气滞是发病之关键，湿、痰、热、瘀为重要病理因素，而上述病理因素皆可由肝郁气滞产生，故治疗本病应以开郁为先，辨证用药。笔者有幸跟诊抄方，受益匪浅，现将刘教授从郁论治胃食管反流病的经验总结如下。

1 因郁致病，变证多端

《素问·六元正纪大论》云：“木郁者，肝病也……火郁者，心病也……土郁者，脾病也……金郁者，肺病也……水郁者，肾病也”，提出了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁的“五气之郁”理论。至金元时期，朱丹溪在“五气之郁”理论的基础上开创性地提出气郁致病说，并创立六郁学说。《丹溪心法·六郁》[5]言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，即朱丹溪认为郁证病机为“气血怫郁”，其弟子戴氏云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣”，对郁证的病机做了进一步的解释。从广义而言，郁是由于一系列致病因素，导致人体气血阴阳失和而产生的病变，六郁中以气机郁滞为先，气郁日久，影响血运，变证多端，则可发展为气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等六郁证候；从狭义而言，郁是由于情志不畅，肝气郁结，进而导致气机郁滞所引发的疾病。

2 开郁为先，辨证施治

刘教授认为胃食管反流病的发病之本为脾胃虚弱，基本病机为胃失和降，气逆于上，而病机的演变基础为“郁”，因此治疗本病提倡“以郁为先、以郁为本、以郁为治”。刘教授还认为诸多因素皆可致郁，但以气郁为先，因此临床诊治本病非常重视疏理气机以开郁。正如《证治汇补·郁证》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”

2.1 疏肝和胃，理气开郁 气郁在脏腑上的反映，主要表现为肝气郁结。肝为将军之官，主疏泄，调畅一身之气机；若情志不畅，肝疏泄失职，则一身之气机郁滞。刘教授认为肝与脾胃关系十分密切，认同黄坤载所说之“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”。临床上此类患者易出现嗳气反酸、胸骨后灼痛、胸胁胀痛、情志抑郁、善太息、舌红、苔薄白、脉弦等症状体征，证属肝气犯胃，乃肝气郁结，横逆犯胃，上逆食管所致。刘教授认为治疗此类气郁型胃食管反流症患者当予疏肝和胃、理气开郁之法，常用排气饮加减。排气饮出自《景岳全书》，主治气逆、食滞、胀痛等症。方中藿香、木香、陈皮、厚朴芳香理气，配伍香附、枳壳、乌药理气止痛和胃，更增泽泻淡渗利湿。全方共奏理气开郁、除湿和中之效。临证若见肝气犯胃引及胁肋胀痛者，常合用柴胡疏肝散加减；若见肝郁脾虚、便溏不爽者，可加炒白术、茯苓。刘教授针对本证还常使用醋柴胡、制香附、紫苏梗、合欢皮、青皮、川楝子、佛手等疏理肝气之药，且处方时掌握药味宜少、药量宜轻的原则，用药轻灵，以防耗气。

2.2 清宣化浊，醒胃开郁 脾喜燥恶湿，因情志所伤、饮食失节而致脾胃受损，运化无力，湿浊内生，郁而化热，酿成湿热困阻于脾，症见嗳腐吞酸、胸骨后灼烧感、胃中嘈杂不安、大便黏腻不爽、脘腹胀满、口中有甜味、舌红苔黄腻、脉濡数等，证属脾胃湿热。刘教授认为此乃脾经湿热，《内经》称之为“脾瘅”，并谓“治之以兰”，基本病机为肝失疏泄，则脾胃运化失司，内生湿热阻滞气机，脾胃升降失常，胃气挟酸上逆食管，治当清化湿热、醒胃开郁，方用清中汤、连朴饮加减。清中汤源自《医学心悟》，原书中主治热厥心痛，方中黑山栀、黄连清热泻火燥湿，川楝子、延胡索、香附、陈皮行气通痹止痛，炙甘草补气兼以调和诸药。口苦、口臭、苔黄者，加黄连；呕吐酸水者，加淡吴萸、煅瓦楞子；泄泻或尿黄者，加泽泻、六一散。刘教授以其清宣化浊的用药特色，力求化湿浊而不伤阴，用药如黄芩、竹茹、芦根、佩兰、陈皮、石菖蒲、茯苓、白术等，清化湿热之外又常佐益气健脾之品，以顾护脾胃。

2.3 化痰降逆，顺气开郁 气行则津液行，气结则生湿，湿聚则成痰成饮。此类患者自述咽喉有不适感，如有物梗，咳嗽，呕恶痰涎，胸膈痞闷，嗳气，情志不遂则加重，舌苔白腻，脉弦滑。证属气郁痰阻，此乃肝疏泄失职，肺失宣降，通调水道失司，津液失于布散，聚而成痰，又肺胃之气挟痰上逆食管所致。刘教授认为治痰先治气，应遵化痰降逆、顺气开郁之法，方选旋覆代赭汤合二陈汤加减，药用旋覆花、莱菔子、薏苡仁、半夏、陈皮、紫苏梗、茯苓、浙贝母、木蝴蝶等。除药物治疗外，刘教授特别强调情志因素在胃食管反流病发病中的作用，提出“郁”的病机贯穿胃食管反流病的始终，正如《景岳全书》云：“以情病者，非情不解”，而临床上胃食管反流病患者多伴有不同程度的“肝郁”，因此给予患者适当的人文关怀，对其进行心理疏导与安慰，使肝气得舒，气机通畅，正所谓“气顺痰自消”，则诸症皆愈。

2.4 清肝泻热，和胃开郁 肝郁日久，郁而化火，横逆犯及脾胃，导致肝胃郁热，症见嗳气反酸、胸骨后灼热感、口干口苦、舌质红、脉细数，证属肝胃郁热。故刘教授遵清肝泻热、和胃开郁之法，方选化肝煎、左金丸、百合解郁汤加减。化肝煎出自《景岳全书》，此方善解肝气之郁，平气逆而散郁火，原书中主治怒气伤肝，气逆动火，胁痛胀满。方中牡丹皮、栀子、泽泻清肝泻火，白芍养血敛肝，贝母化痰，青皮、陈皮理气和胃。兼有肝热郁痛者，加川楝子、延胡索；口苦、反流味苦者，加青蒿、黄芩。临证遇此类肝郁化火之证，常用药如川黄连、制吴茱萸、牡丹皮、栀子、百合等。笔者跟诊期间，发现刘教授喜用“花类药”治疗胃食管反流病证属郁热的患者，他认为花类药物如玫瑰花、合欢花、白梅花等是解郁佳品，质轻而灵动，芳香理气而无辛温刚燥之弊，又因性味不同而各具妙用。临证若见郁甚伤阴耗血，失眠焦虑者，刘教授常用酸枣仁、首乌藤等养血安神之品；心神不定者常选用龙骨、牡蛎以重镇安神。

2.5 化瘀和络，行气开郁 《血证论·吐血》[6]曰：“气为血之帅，血随之而营运，血为气之守，气得之而静谧。”气行则血行，气结则血凝。肝疏泄失职，气机郁滞，又肝主藏血，调节全身血液运行，气郁日久影响血运，发为血郁，此类患者常表现为胸骨后灼痛、烧心吞酸、胁肋部刺痛拒按、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、脉弦涩，证属气滞血瘀。刘教授认为此乃气郁日久，由气及血，血液运行受阻，不通则痛，治当化瘀和络、行气开郁，方用丹参饮、失笑散、柴胡疏肝散加减。胃脘刺痛较甚者，加没药或重用延胡索活血止痛。刘教授治瘀善用丹参、当归、甘草、蒲黄、川芎、紫丹参、延胡索等行气活血之品，其中川芎为点睛之药，《本草汇言》有云：“川芎者，可上行头目，下调经水，中开郁结”，刘教授认为此药乃血中之气药，兼具行血中之气滞和散气中之血郁双重特性，临证用之可达活血散瘀、行气开郁之效，蕴含了刘教授气血同治的学术思想。

3 验案举隅

韩某，男，60岁。2021年11月6日初诊。

主诉：烧心反酸半年余，加重3 d。患者半年前无明显诱因下出现烧心反酸、恶心呕吐等症状，于当地社区医院就诊，服用雷贝拉唑、铝碳酸镁咀嚼片后烧心反酸有所好转，后未规律服药。3 d前患者烧心反酸症状加重，呕吐不止，遂求治于刘教授。刻下：反酸烧心伴恶心呕吐，胃脘部烧灼样疼痛，痛窜两胁，情绪烦躁，口干口苦，舌麻，舌苔薄黄腻，舌质偏淡边有齿印，脉弦数。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。西医诊断：胃食管反流病；中医诊断：吐酸（胃失和降、肝胃郁热证）。治以清肝泻热、和胃开郁。予化肝煎合左金丸加减。处方：

牡丹皮10 g，黄连3 g，制吴茱萸2 g，煅瓦楞子30 g，炒海螵蛸15 g，炒白芍10 g，青皮6 g，陈皮6 g，姜半夏10 g，姜竹茹6 g，麸炒枳壳10 g，郁金10 g，炙甘草3 g，茯苓15 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2021年11月25日二诊：患者药后烧心好转，仍有反酸，无恶心呕吐，近几日因工作压力较大，致情志抑郁，闷闷不乐，夜寐欠安，舌苔薄白，脉弦。继治以清肝泻热、和胃开郁。予初诊方去姜半夏、姜竹茹，加酸枣仁15 g、玫瑰花6 g、合欢皮10 g以解郁安神，继续调理半个月。

后患者门诊随诊，自诉烧心反酸症状已愈，服药期间情志舒畅、夜寐安好。

按：本案患者肝郁化火，犯及脾胃，致胃气挟酸上逆于食管，所以出现反酸烧心、呕吐不止的症状；情志不遂日久，郁而化火，即表现为情绪烦躁、脉弦数。辨证属肝胃郁热、胃失和降。方中牡丹皮清肝泻火；黄连、制吴茱萸合用以清泻肝胃；姜半夏、姜竹茹合用降逆止呕；陈皮、青皮、麸炒枳壳合用调理气机；茯苓健脾安神；炒白芍、炙甘草合用和中安胃；郁金行气开郁；煅瓦楞子、炒海螵蛸制酸止痛。全方共奏清肝泻火、和胃开郁之效。二诊时患者自诉情志不畅、寐差，已无恶心、呕吐，故去姜半夏、姜竹茹，加合欢皮、玫瑰花、酸枣仁以解郁安神。刘教授临证见反酸者，常用煅瓦楞子、炒海螵蛸作为制酸药对，每每收获良效。此外，胃食管反流病患者大多情志抑郁，郁金有行气解郁之效。

4 结语

胃食管反流病是脾胃系统常见病，病程较长且容易复发。刘沈林教授继承吴门医派辨治脾胃病之精髓，在运用吴门医派气机升降理论的基础上，强调“郁”为本病病机之关键，提出从郁论治的诊疗思路，并指出开郁应以流利气机为先，用药当以运补脾胃为本，斡旋气机为标，组方严谨细腻，贴合临床，疗效显著。