张锡纯从五脏论治胃痞学术思想及用药特点

揣 强 刘建平 郎晓猛 赵蒙蒙 刘龙辉 孙超迪 刘 悦

（1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050090；2.河北省中医院，河北石家庄 050011；3.河北省中西医结合胃肠病研究重点实验室，河北石家庄 050011）

胃痞是以患者自觉胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒，而外无胀急之形，且触之濡软、按之不痛为主要临床表现的一种疾病，类似于现代医学的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等疾病[1]。对于上述疾病的治疗，现代医学通常以抑制胃酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力、杀灭幽门螺杆菌、缓解焦虑抑郁状态等为主，有一定的疗效，但存在副作用大、药物依赖性强、撤药困难等缺点。而中医借药物之四气五味平衡人体阴阳，以药性之升降浮沉改善脏腑气机升降，从而达到“治病求本”。

张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山人，为近代汇通中西医学术思想之大家，其将毕生所学、所悟、所验融为一书《医学衷中参西录》，该书流传后世，被后世誉为“第一可法之书”。张锡纯治疗脾胃病有其独到见解，他基于五脏整体观、阴阳五行理论、取象比类等方法，经过长期临床实践形成自己独具特色的完整的辨治体系，现将张锡纯从五脏论治胃痞学术思想及用药特点介绍如下。

1 胃气以降为顺

张锡纯认为：“阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也，即时时藉其下行之力，传送所化饮食达于小肠，以化乳糜，更传送所余渣滓，达于大肠，出为大便”[2]411，“脾主升清，所以运津液上达。胃主降浊，所以运糟粕下行”[2]120。胃属六腑之一，主受纳、腐熟水谷。《素问·五藏别论》曰：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也”，阐释了六腑以传送饮食及糟粕为主的基本生理特点；又云：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”，描述了饮食物从入到出，胃肠腑的动态变化过程，以“实而不满”为特性。李东垣《脾胃论》云：“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令……乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令……乃浊阴为地者也”，提出了脏气法时论，形象地说明了人体气之升降犹如天地四时之气一样，升降浮沉，正常有序。叶天士《临证指南医案》中亦有胃不通降即病之论述。张锡纯总结前人经验，提出胃气以降为顺，认为如果胃气不降，气机上逆则会出现胃脘及胸膈满闷，同时还会出现“便结”“呕哕”“呃逆”“吐衄”“胸膈烦热”等兼症[3]。

2 胃痞责在五脏

《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之。……阴受之则入五藏……；入五藏则䐜满闭塞……”，最早阐释了人体正气不足则邪气内袭五脏，提出五脏功能失常，则会出现“痞”。《素问·病机气宜保命集》云：“脾小能行气于肺胃，结而不散则为痞”，论述“痞”责在脾。《景岳全书》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，认为“痞”责在肝。《临证指南医案》云：“气结则上焦不行，下脘不通……如天地不相交，遂若痞卦之义”，阐述肺失宣降，气机失常，“痞”责在肺。张锡纯秉承前人观点，并多有发挥，认为心肺阳虚、肝脾失调、肾虚冲逆均可致胃痞。

2.1 心肺阳虚 从心肺来看，张锡纯[2]97认为：“心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血……”此外，还有关于“心肺阳虚，致脾气不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，亦为饮邪，停于胃口而为满闷……”[2]96的论述。《内经》云：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”心为“阳中之太阳”，“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”。人之阳气如同天上的太阳一样重要，如果阳气不足，火不足，无力暖土，则无法发挥正常身体机能。张锡纯运用取象比类法，形象地描述胃腑之上，心肺部位犹如天上的太阳，阳气充足则时时传送阳气于胃腑，助其传化饮食精微；如果心肺阳气不足，无法发挥其温煦作用，若“阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生”[2]97。痰饮既成，阻滞气机，壅滞胃气，则胃气不降。同时肺气主宣降，肺气宣降有常，则胃气得以下降。诚如陈修园所云：“肺主一身之气化，气舒则开胃进食”，如果心肺阳虚，肺失宣降，则必然影响胃腑气机，致胃失和降。

2.2 肝脾失调 从肝脾来看，张锡纯认为胃痞病症多由于肝脾失调，“肝脾者，相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能消食；不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食”[2]412。《内经》有“厥阴不治，求之阳明”之论。张仲景秉承其意曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝五行属木，脾胃属土，如果肝木过盛，克伤脾土，则会影响脾胃正常气机，则胃气上逆。对此，张锡纯又多有发挥，认为肝与脾相辅相成，互为根本，提出“实脾，即所以理肝”[2]119。《医学衷中参西录》[2]119中又引用黄元御的论述加以佐证：“是故肝气宜升，非脾土之气上行，则肝气不升。胆火宜降，非胃土之气下行，则胆火不降。”另一方面，“兼有相火寄生其中”，“为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之腐熟”[2]412。对于相火理论，张锡纯提出其有先后天之分，认为命门是先天相火，而后天相火寄于肝胆中[4]，因其所寄相火能帮助脾胃消化腐熟饮食物，故治疗脾胃疾病多肝脾同治。

2.3 肾虚冲逆 从肾脏来看，“肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱，膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也”[2]98。《内经》云：“肾者，胃之关也”，“肾者，主水……”，阐明肾脏在正常水液代谢过程中起主导作用，通过肾阳的气化作用，协助肺脏、脾脏运化水液，下输于膀胱，并且通过气化作用，使膀胱中的水液清升浊降，精微输送至全身，废液排出体外。张锡纯不拘一格，认为肾气闭藏不及，其气输注膀胱，引起膀胱不能吸纳水饮，导致水饮留于脾胃中焦，日久变生痰湿，影响脾胃气机，而致胃气不降；又因“肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也”[2]98。张锡纯首创冲气上冲而引起胃气上逆之说，认为冲气上逆多由于肾之摄纳失司或肝胆气逆，“因冲脉隶属阳明”，如果冲气上逆，则会引起胃气上逆。

3 从五脏论治胃痞

《素问》曰：“谨守病机，各司其属……必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平。”张锡纯认为胃痞之基本病机为胃气不降，但引起胃气不降之病机多为五脏功能失常，故在治疗上，谨守病机，分别施以通降胃气、宣通心肺、行气利湿、升肝扶脾、纳肾降冲等治法以治疗胃痞，且通降胃气贯穿始终。

3.1 从心肺论治 对于心肺阳虚引起的胃痞，张锡纯自拟理饮汤[2]96，方药为于术四钱、干姜五钱、桂枝尖二钱、炙甘草二钱、茯苓片二钱、生杭芍二钱、橘红钱半、川厚朴钱半，法在宣通心肺、行气利湿。本证乃“因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，亦为饮邪，停于胃口为满闷”。本方同时还可治疗因饮邪所致“短气”“喘促”“咳吐黏涎”“身热”等症。此方证是因心肺阳虚，心阳不足，肺失宣降，从而留饮生痰，停于中焦，脾气不升，胃气不降，胃腑气机阻滞，而现满闷；若痰饮停于胸肺，则见短气、喘促、咳吐黏涎、身热等症。故张锡纯以桂枝、干姜宣通心肺阳气，使其“暖光普照，阴霾自散”；以少量川厚朴通胃中阳气，助其下行，顺降胃气；以橘红助于术、茯苓、炙甘草利痰饮，调和中焦；以生杭芍滋阴清热，利小便。如此数药并用，痰消饮去，满闷得除，诸证皆平。

3.2 从肝脾论治 对于肝脾不和引起的胃痞，张锡纯自拟升降汤[2]119，方药为野台参二钱、生黄芪二钱、白术二钱、广陈皮二钱、川厚朴二钱、生鸡内金二钱、知母三钱、生杭芍三钱、桂枝尖一钱、川芎一钱、生姜二钱，法在升肝扶脾。本证多因肝郁脾虚，肝郁则疏泄失职，脾虚则运化失常，二者互相影响，从而引起胃气不降，胃脘痞闷。张锡纯认为“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝……”[2]119，肝脏为元气萌芽之脏腑，随意平肝、伐肝，容易损伤元气，故用少量桂枝、川芎以升发肝气；以知母、生杭芍滋阴清热；方中其余药物，如广陈皮、白术、生黄芪可补脾升脾，川厚朴、生鸡内金降胃消食。张锡纯深谙肝脾相助之理，旨在降胃，而法并非拘于降胃，待肝脾恢复本身自然气化，则胃气自降。

3.3 从肾冲论治 对于肾虚不摄，冲气上逆，张锡纯自拟理痰汤[2]98，方药为生芡实一两、清半夏四钱、黑脂麻三钱、柏子仁二钱、生杭芍二钱、陈皮二钱、茯苓片二钱，法在纳肾降冲，以降胃气。本证为肾虚摄纳失司，冲气上逆。肾失摄纳引起水液代谢异常，从而留饮生痰，停于中焦脾胃，阻滞胃腑气机，加之冲气上逆，则必然会引起胃气上逆。故以清半夏为君，降冲胃气逆以治其标；又重用生芡实纳肾降冲以治其本；用黑芝麻、柏子仁润燥补肾助其摄纳；茯苓、生杭芍滋阴渗利以利尿；陈皮降胃气以助君。本方敛降结合，标本同治，使肾摄痰消，冲安胃降。

4 胃痞之用药特色

4.1 通降胃气 对于通降胃气，张锡纯首推赭石。总结体会赭石之特性有六：引胃气下行；直达大肠通便；镇安冲气；制约肝木过盛；引浮越相火下行；不伤气分而益于血分[5]。并且其认为赭石煅用药效减弱，生品功效显著。此外张锡纯多喜用厚朴、清半夏、竹茹等药通降胃气[6]，且秉承叶天士之意：“厚朴多用破气，少用通阳”[2]97，对于胃气不降之病症，以少量厚朴通胃中阳气，使其下降。张锡纯认为“半夏禀秋金收降之性，故力能下达，为降胃安冲之主药”[2]296，但药房恐其毒性，皆用白矾水煮之，从而不适宜降气，故降胃安冲，张锡纯多用清半夏，即用微温水淘洗数次，而后用之。张锡纯认为竹茹善开胃郁，可降胃中上逆之气使之下行，故用其治疗胃痞、呕吐、吐血等胃气上逆之证[2]308。

4.2 升发肝气 对于升发肝气，张锡纯善用桂枝、生麦芽、茵陈、柴胡等药。文中引用徐灵胎之论述：“凡用之药，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情……”张锡纯深明其理，并述“桂之枝形如鹿角，直上无曲，故善理肝木之郁使之条达”，“为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降”[2]292。故张锡纯多用其疏发肝气，以及治疗肝脾关系失调所致之胃气不降等症。基于“元气萌芽于肝”的观点，张锡纯认为麦芽为谷之萌芽，与肝气同气相求，故入肝经，调达肝气，为疏肝妙品。茵陈为青蒿嫩苗，清肝胆之热，理肝胆之郁，清肝理肝之余，不会损伤元气。柴胡禀少阳生发之气，故善疏肝气，散胆火；其五行属木，木能疏土，又善于疏通胃土之郁，心腹肠胃结气，饮食积聚多用之。

4.3 健脾助运 对于健脾助运，张锡纯喜用白术、茯苓、山药、芡实、鸡内金等药[7]。其认为白术色微黄，土气最厚，为健脾要药，以浙江于潜白术为最优，故临证多用之。认为茯苓气味皆淡，能化胃中痰饮为水液，输脾达肺，下循三焦水道而出膀胱，故为渗湿利痰主药，且其泻中有补，能培土生金，故又益于脾胃及肺。张锡纯善用山药，认为其色白入肺，味甘入脾，性平可多服常服，且认为炒用会使其蛋白质焦枯，故尤喜用生山药，因其富含蛋白汁液，能补充胃液，滋胃化食。芡实一药，可敛肾气、健脾止泻，基于肾失摄纳-冲气上逆-胃气上逆，张锡纯喜用芡实，敛肾以降冲，从而奏安冲降胃之功。张锡纯认为鸡内金为鸡之脾胃，为消化瘀积要药，健补脾胃妙品，脾胃、脏腑之积皆能消化，故消积助运多用之。

5 验案举隅

案1.郭智庵，常常满闷，饮食停滞，间有呕吐，大便非通利之品不行，多次服药无效，已有一年余，诊脉六部皆郁，重按无力。张锡纯治其重用生赭石细末一两，生怀山药、炒怀山药各七钱，全当归三钱，生鸡内金二钱，厚朴、柴胡各一钱，并嘱其待大便日行一次再来换方。后连服八剂前来换方，生赭石降至六钱、柴胡降至五分，又加白术钱半，连服十余剂遂痊愈。[2]411

解析：本案患者病机为胃气不降，症见胃脘满闷、饮食停滞、间有呕吐、大便不下。张锡纯重用生赭石为君以降胃气，佐以少量厚朴通阳，以助胃下行；又用生鸡内金解郁健胃；考虑既病年余，脉象重按无力为虚，故用生熟山药以补气健脾、滋胃助运，张锡纯认为生山药补充胃液，滋胃化食，故生熟并用，又用全当归补虚润肠以通便；恐镇降之药影响全身气化，故用柴胡升提脾气，恢复人身正常气化。后大便日行一次，减量生赭石，柴胡随之降至五分，以顺应人身正常气化，又加白术补气健脾以收功。张锡纯因机立法，因法用药，全方配伍严谨，考虑周到。

案2.姚景仁，业商，因劳心太过，得肝郁胃逆证，胃脘满闷，胸中烦热，时常呃逆，间作呕吐，大便燥结。诊脉左部沉细，右部弦硬而长大于左部数倍。张锡纯为其疏方：生赭石一两、生怀山药一两、天冬一两、寸麦冬六钱、清半夏（水洗三次）四钱、碎竹茹三钱、生麦芽三钱、茵陈二钱、川续断二钱、生鸡内金二钱、甘草钱半。连服二十余剂，肝气已升，胃气已降，后又再拟补气健胃之剂以收功。[2]576

解析：此证因肝气郁结、冲气上逆，迫使胃气不降，而现胃脘满闷、胸中烦热、呃逆、呕吐、便结等胃气不降之症。张锡纯基于“元气萌芽于肝”，故用生麦芽、茵陈以升发肝气；用生赭石、清半夏以安冲降胃，竹茹清热降胃；以川续断补肝助肝，恢复其自然之气化，则肝气自升；生山药，二冬养胃阴；生鸡内金行瘀健胃助其化食。诸药并用，肝气升，脾气运，胃气和，从而诸症皆除。

6 结语

张锡纯基于胃气以降为顺的原则，认为胃气不降是胃痞的基本病机，但引起胃气不降之机，多由于五脏功能失调，如心肺阳虚、肝脾失调、肾虚冲逆等，治疗上运用通降胃气、宣通心肺、行气利湿、升肝扶脾、纳肾降冲等法，故胃痞病症“责在五脏”，“治在五脏”。张锡纯先生博古通今，深研经典，广纳众长，汇通中西，开拓创新，为当今难治性消化系统疾病的治疗留下了宝贵经验，提供了重要思路，值得后辈深度挖掘、学习与借鉴。