不同时机行腹腔镜手术治疗对老年急性胆囊炎患者术后机体恢复及免疫功能的影响

杨昕，刘飞，徐建华，曾文革

急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)多由胆囊管阻塞或细菌感染所致的胆囊炎症，以腹直肌强直、右上腹阵发性绞痛、明显触痛为典型临床表现，有时还伴有呕吐、恶心症状，后期易出现寒战、低热，当出现胆管并发炎症或肝门淋巴结肿大时，可致患者发生黄疸[1-2]。腹腔镜手术具有并发症少、微创、痛苦轻、恢复快等优点，可清楚辨别病变部位和胆囊解剖结构，是治疗AC的重要手段[3-4]。但不同发病阶段的AC的病理表现存在一定差异，炎症会引起周围组织粘连、水肿充血和Calot三角变厚，影响术中组织结构显露的清晰程度，手术操作难度明显增加，故不同手术时机治疗效果不尽相同，临床对于何时对患者实施手术尚未达成一致。本研究选择就诊于江西省中西医结合医院的96例老年AC患者为研究对象，分析不同时机行腹腔镜手术治疗对老年AC患者术后机体恢复及免疫功能的影响，旨在为临床手术时机选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月—2021年12月就诊于江西省中西医结合医院的96例老年AC患者为研究对象，按手术时机不同分为早期组(n=53)和延期组(n=43)。早期组男21例，女32例；年龄60～79(68.65±2.14)岁；胆囊炎分型：化脓性39例，单纯性8例，坏疽性6例；美国麻醉医师协会分级(american society of anesthesiologist，ASA)：Ⅰ级28例，Ⅱ级25例；体质量指数为19～29(24.32±1.22)kg/m2。延期组男15例，女28例；年龄61～78(68.57±2.12)岁；胆囊炎分型：化脓性30例，单纯性6例，坏疽性7例；ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级19例；体质量指数为19～29(24.32±1.22)kg/m2。2组患者性别、年龄、胆囊炎分型、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合第8版《外科学》[5]中AC诊断标准，经病理学检查证实；(2)拟接受腹腔镜手术治疗；(3)患者签署知情同意书；(4)年龄≥60岁；(5)凝血功能正常。排除标准：(1)伴有内分泌系统疾病；(2)患有胰腺炎、胆管结石；(3)过敏体质；(4)既往有开腹手术史；(5)血液系统疾病；(6)合并其他感染性疾病者或全身性炎性反应综合征；(7)合并恶性肿瘤；(8)精神障碍；(9)哺乳期或妊娠期女性。

1.3 方法 2组患者均行经皮经肝胆囊穿刺引流术联合腹腔镜下胆囊切除术治疗，早期组于发病48 h内行胆囊切除术，延期组于发病48 h后行胆囊切除术。经皮经肝胆囊穿刺引流术：常规吸氧、心电监护，取左侧卧位，超声下明确胆囊穿刺部位，常规消毒、麻醉后，经穿刺点将18G穿刺针刺入皮内，经肝床于胆囊床上、中段1/3处刺入胆囊，回抽流出胆汁，将F5～F8猪尾导管经引导丝置入胆囊内约5 cm，将引导丝拔出。无菌敷料包扎、固定导管，与无菌引流袋相连，持续引流，定期更换引流袋、冲洗引流管，术后定期复查，按照患者恢复情况适时将引流管拔出。腹腔镜下胆囊切除术：硬膜麻醉后取仰卧位，常规消毒、铺巾后，在脐上1公分处穿刺为第1孔，将CO2注入，建立人工气腹，再将套管、腹腔镜置入，在右肋3下锁骨中线处做穿刺为第2孔，用于胆道镜检查、结石取出和术后留置引流管，于右肋下腋前线处穿刺为第3孔，用于套管置入和术后引流管留置，于剑突下穿刺为第4孔，用于胆总管缝合。按照常规腹腔镜手术操作流程实施探查和胆囊切除，切除胆囊后用生理盐水对腹腔反复冲洗，常规留置引流管，将切口关闭。术后常规实施抗感染药物治疗、对症处理。

1.4 观察指标 比较2组患者围术期指标、免疫功能、术后并发症发生情况。(1)围术期指标包含手术时间、术后住院时间与肛门排气时间、术中出血量、留置引流管时间等；(2)采集2组患者术前1天和术后1天空腹肘静脉血5 mL，离心10 min，转速3 000 r/min，离心半径8 cm，取上清液，使用BD公司的流式细胞仪(FACSCanto型)测定免疫功能(CD3+、CD4+)水平；(3)对2组患者并发症进行统计，并发症包括穿孔、化脓、水肿、坏疽、感染、胆管损伤、腹腔内出血等。

2 结果

2.1 2组患者围术期指标比较 早期组手术时间、术后住院时间、肛门排气时间较延期组短，术中出血量低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者留置引流管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

2.2 2组患者免疫功能比较 2组患者术前1天CD3+、CD4+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后1天CD3+、CD4+水平低于术前1天，差异有统计学意义(P<0.05)；早期组术后1天CD3+、CD4+水平均高于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者免疫功能比较

2.3 2组患者并发症发生率比较 早期组化脓、水肿发生率高于延期组，感染、穿孔、坏疽、胆管损伤、腹腔内出血发生率低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

老年人肝胆过滤作用明显减弱，易发生胆囊结石，且其形成后梗阻胆道，能够为细菌生长、繁殖提供良好的环境，易引起胆囊感染、坏疽、化脓，同时老年患者多伴有糖尿病、高血压等慢性疾病，与AC相互作用，加重病情，治疗难度较大[6-7]。手术切除是治疗老年AC的重要手段，但常规开腹术式存在创伤大、并发症多、住院时间长等不足，不利于患者病情早期恢复[8]。腹腔镜胆囊切除术是经几个大小约为1 cm的穿刺孔操作，能够降低对患者肌肉和腹壁的损伤，且切口相对隐匿，不会出现明显的瘢痕，患者满意度较高，同时术野清晰，便于术者快速找出病灶的准确位置，予以处理，降低术中失血量，再加上手术操作是在相对封闭的腹腔内进行，腹腔的暴露和创伤明显降低，与常规开腹术式相比，其能有效减少并发症发生，缩短治疗时间，可弥补开腹手术的不足，被广泛应用于AC治疗[9-10]。但因老年AC病情特殊性，如何把握手术时机降低并发症发生率是手术的关键。

本研究中，早期组手术时间、术后住院时间、肛门排气时间较延期组短，术中出血量低于延期组；早期组化脓、水肿发生率高于延期组，感染、穿孔、坏疽、胆管损伤、腹腔内出血发生率低于延期组，2组留置引流管时间对比无明显差异，提示术后早期实施腹腔镜手术治疗可减小手术创伤，严重并发症发生率低，利于加快机体恢复进程。李泉等[11]分别对老年AC患者行早期与延期腹腔镜胆囊切除术治疗，结果显示，早期组术中出血量显著少于延期组，住院时间显著短于延期组，中转开腹发生率、并发症发生率显著低于延期组，与本研究结果存在一致性。原因在于，AC术后早期胆囊壁水肿相对较强且胆囊周围无粘连现象，且此时结缔组织疏松，腹腔镜下分离相对容易，加上粘连少，腹腔镜下易准确定位三角结构，胆囊管与肝胆总管间的解剖关系可清晰显示，利于手术操作，缩短手术用时，减少出血量[12-13]。同时早期手术可解除胆囊压力，减少水肿渗液，还能使其对周围组织的压迫减轻，有助于术后胃肠功能早期恢复，缩短住院时间[14]。另外，经皮经肝胆囊穿刺引流术在超声引导下可准确定位胆囊，将胆囊内淤积的脓液和胆汁引流出，减轻胆囊压力，有助于减轻患者疼痛、缓解胆囊炎症，早期实施腹腔镜手术有助于缩小胆囊体积，减轻与周围组织的粘连程度，利于胆囊分离，降低手术操作难度，有助于缩短手术用时，减少出血量，促进患者康复，缩短引流管留置时间。随着AC患者胆囊感染时间的持续延长，会增加各组织区粘连程度，并逐渐致密，增加胆囊三角辨认难度，同时易损伤周围脏器，会影响手术的顺利实施，延长手术操作时间[15-16]。同时因炎性病灶清除、胆囊切除不及时，会造成后期炎症发作不明显，提高机体损伤程度，增加感染、穿孔、坏疽、胆管损伤、腹腔内出血等并发症发生风险，影响术后病情恢复进程，术后住院时间明显延长[17-18]。本研究中，术后1天2组患者CD3+、CD4+水平低于术前1天，早期组术后1天CD3+、CD4+水平均高于延期组，提示早期腹腔镜手术可提高机体免疫功能。原因在于，延期手术时，患者的水肿、充血更严重，组织间发生程度不一的粘连，影响手术实施，同时发病时间过长，一定程度上会影响T细胞功能，再加上手术刺激及手术创口引起的肝脏缺血，严重影响患者术后免疫功能，影响病情恢复[19-20]。临床在实施腹腔镜手术治疗时需注意以下几点：(1)胆囊切除时须先辨认胆囊壶腹部，游离出胆囊三角，尤其当胆囊水肿严重或三角解剖结构模糊不清时，需更仔细游离并妥善结扎胆囊血管，辨清胆囊管与胆总管的位置关系后，再处理胆囊管，避免损伤右肝管和肝总管；(2)规范术中操作，切勿随意切割、电凝、钳夹，分离胆总管和胆囊时，需沿胆囊体颈部操作，避免损伤十二指肠和横结肠。本研究纳入样本量偏小、观察指标选择存在一定主观性等，结果仍存在一定不足之处，今后仍需加大样本量深入研究，进一步论证研究结果。

综上所述，老年AC发病后48 h内接受腹腔镜手术治疗创伤小，可降低严重并发症发生率，免疫功能明显提高，促进机体恢复，值得临床推广。