医院病案管理的信息化建设及风险防范研究

王影，谢秋娟，郭繁

（1.解放军第901医院信息科，安徽 合肥 230031；2.解放军第901医院质控科，安徽 合肥 230031）

病案管理贯穿于医院整个运营发展体系中，病案记录着患者疾病表现、诊疗情况等重要信息。病案由医疗机构病案管理部门按照相关规定进行保存、管理，病案保存形式包括纸质版、电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等多种形式[1-3]。现阶段，信息化建设成为我国医疗改革重要研究话题，也是推动医疗事业发展的主要力量。随着信息技术在医疗体系中的不断融入，信息技术助推医疗事业发展的同时，医院病案管理上漏洞也日渐显现出来[4-6]。如何加强病案管理信息化建设质量以及完善病案管理风险防范体系，成为病案管理人员重点研究的问题，基于医院病案管理的信息化建设以及风险防范的研究，应从当前医院病案管理信息化建设与风险防范现状入手，寻找病案管理中存在的问题，针对性的寻找建设路径。

1 医院病案管理信息化建设与风险防范现状

1.1 信息化建设存在的问题

1.1.1 信息化病案管理体系残缺 目前，随着我国信息技术的不断发展，计算机技术已经成熟的应用于医学领域中。但是，信息化环境下，医院病案管理一方面受信息技术的不断冲击，另一方面受传统管理制度的制约，信息化病案管理体系一直处于残缺状态，等待完善的空间十分巨大。信息化管理体系的残缺，使医院病案管理的开展遭受制度上的束缚，信息化建设与传统管理制度一定程度上相互牵制，导致医院病案管理信息化建设受阻。管理体系作为病案管理支撑，只有完善管理制度，建立建全符合信息化环境下病案管理需要的体系，才能保障病案管理工作的全面开展与顺利实施[7]。

1.1.2 硬件缺失与管理模式陈旧 目前我国医院病案管理信息化建设最典型的问题为缺少足够的硬件支持，以及管理人员专业水平不足[8]。医院病案管理信息化建设中硬件的缺失，主要表现为管理软件的单一、管理设备的陈旧、管理设施上的缺乏。由于缺乏统一的标准，病案信息化管理系统的开发方式很可能与其他系统存在差异，使其缺乏适应性与开放性。系统间的交互也会因此受到影响。另外，软件的开发过程很少有医务人员参与，其应用性难以达到最佳，严重限制了病案信息化管理的效果；管理模式上的陈旧，则集中体现为管理人员管理观念的落后、管理模式单一、职责不明确等诸多方面。管理软件与基础设备的不足，严重阻碍信息化建设进程，制约着信息化建设步伐。管理模式的陈旧导致病案整理时，出现各种工作上的疏漏，严重影响病案信息建设的发展。

1.2 风险防范存在的问题

1.2.1 人为风险问题 病案是患者诊治信息的原始凭证，也是治疗过程的信息记载。从医学角度出发，病案贯穿于患者与医院全过程，是医院与患者间互相信赖的客观保障，因此，病案也是司法部门解决医疗纠纷的重要依据，以及患者转院、出院、再就医的重要参考体系。但是，就目前阶段而言，我国多数医院病案管理人员缺乏较强的责任意识，不能及时、全面地记录与管理好患者的信息，患者资料的完整性得不到保障，为之后的再治疗埋下了隐患。从病案管理风险防范的角度出发，属于典型的人为风险问题。部分医院病案管理信息化建设水平不足，病案过于依赖纸质化形式，缺少相对应的电子档案保存，病案管理过程中，信息丢失现象屡见不鲜[12-13]。病案信息的丢失，管理人员互相推卸责任，为患者带来了严重影响，也极大地损坏了医院的名声。

1.2.2 客体风险问题 新形势下，随着信息技术在我国医疗领域中的融入，智能化、信息化病案管理已经初见成效。但是，信息技术与病案管理不断的融合过程中，诸多客观上风险问题也逐渐的显露出来。典型的现象就是信息化病案管理系统功能单一、安全技术落后、管理板块僵硬等等问题。信息化环境下，医院为了做到档案的透明化、立体化，而相应的安全系统建设跟不上信息化管理步伐，导致病案极易遭受非法代码或网络病毒的侵入，从而增加了病案管理的风险。当前，信息化病案管理已经成为常态，但是很多医院在信息化病案管理过程中缺少风险防范机制的细分，病案信息缺少加密处理，极易遭受不法分子的恶意篡改，增加了病案管理的风险程度。

2 医院病案管理信息化建设完善路径

2.1 规范信息化病案管理体系 信息化管理体系是支撑病案管理开展坚实有力的护盾，只有规范信息化管理体系，完善信息化病案管理制度，才能从根本上提升病案管理信息化建设质量[9]。

2.1.1 完善管理体系 医院应结合病案管理信息化建设状况，重新审视当下病案管理条例，总结出档案管理过程中存在的诸多问题，针对问题调整管理人员守则，科学、合理的重新规划病案管理流程，使其更加符合信息化建设的需要。管理体系的重铸，应该突出信息化病案管理重点、难点，创建责任制，完善保密制，对管理责任进行详细梳理。通过相关管理体系的完善，为病案管理人员提供牢固的信息化体系支撑，保证病案管理开展井然有序，避免职能交叉、混乱现象，从而推动病案管理信息化建设。

2.1.2 管理流程的优化 医院还应将信息化管理体系的创建落实到具体工作流程中，从规范收集患者信息、细分加工登记、科学的病案保存入手，完善整个病案管理流程。首先，患者信息收集方面，医院要对患者姓名、性别、年龄等基本资料进行统一收集，建立起相对应的首字母索引。其次，医院要将医生原始资料转化为有效的电子信息，病案管理人员对其细致加工，实时录入到信息化管理系统中，例如将诊断记录采用ICD-10 编码，将手术操作按照ICD-9-CM-3 进行编码等。最后，对病案进行完善保存，采用单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码保管病案，保证病案的唯一性、准确性，控制病案的去向。通过病案管理制度重新构建，与管理流程的细分优化，完善病案管理整体架构，提高信息化建设质量。

2.2 创新管理模式并加大投入力度

2.2.1 管理模式创新 医院应该加强对病案管理人员的专业培养力度，病案管理人员也应切实地提高自己的管理水平，不断学习先进的信息技术，为病案管理信息化建设奠定能力根基。医院应该建立起相对应工作考核机制，定期对病案管理人员进行考核，及时发现病案管理人员专业上的不足，开展相对应的信息化病案管理培训活动，不断提高病案管理人员的信息化管理水平与信息素养；病案管理人员应及时转变传统的工作观念，工作上做到与时俱进、实时创新，不断调整自己的工作方法，更好地适应信息化建设步伐。

2.2.2 硬件设施投入 医院在信息化建设上投入更多的人力、物力、财力支持，不断引进先进的硬件设备，为病案管理信息化建设提供基础性客观物资支撑[10-11]。其次，在硬件投入方面，医院应该根据病案管理开展需要购买先进的病案管理设备，完善病案管理物资条件，必要时设立专项资金，成立相对应的信息技术小组，完善病案管理信息平台，为病案管理信息化建设提供足够的资源支撑。

3 医院病案管理风险防范优化策略

3.1 建全人为风险防范体系

3.1.1 注重信息安全 结合当前病案信息泄漏、丢失问题，医院需规范病案管理人员工作流程，注重病案相关数据的隐私保护，加大隐私保护力度。医院跟踪、记录病例信息时，要做到信息的完整性与准确性，进行纸质化档案传输过程中，应确保病案封闭完整。病案管理人员接受电子文档过程中，应重新审视电子文档的记录状态，对电子版病案进行加密处理，将其文件转换为密文形式，防止不法人员盗窃病案信息。

3.1.2 建立风险评估 对不同病案进行科学的风险评估，从病案收录入手，提高病案管理安全门槛。针对人为风险问题，应重点建立建全抵赖性风险防范机制。抵赖性风险防范机制的创建，对于保障病案管理安全、规范病案管理流程具有重要意义[12]，并应贯穿到整个病案记录、传输、保存全过程。通过抵赖性风险的防范，实现病案的法律化，确保病案信息与相关人员的真实性，做到责任细分化，从而有效解决风险防范中抵赖性问题。

3.2 完善信息系统防范机制 信息系统防范机制的完善与建立需要从信息受损风险的防范与信息系统建设双方面入手[13-14]，保病案管理信息系统的安全可靠。

3.2.1 信息受损风险的防范 应该从相关医务人员与病案管理人员信息录入着手，应切实保证病案信息的完整性，创建起病案信息监测机制，实时跟踪病案信息记录过程，做到第一时间发现问题、第一时间解决问题，保障信息的准确性。

3.2.2 信息建设风险的防范 医院应该在病案管理部门内部成立相对应的信息技术小组，明确信息化病案管理职责与分工，信息技术小组应承担起完善信息系统安全的重任。病案管理人员应该对信息系统做到定时排查与更新，同时在信息管理系统中安装反盗窃软件，加设病案安全防范程序，保障病案信息存储、传递、共享时的安全性。

在做好风险防范的同时，为更好地应对病案信息丢失与泄漏，病案管理人员应该保存好纸质档案，拓宽病案保存形式，并对每一份病案进行特殊备份，同时进行加密处理，更好地提高病案安全性。

4 小结

综上所述，病案管理信息化建设的目的是提高病案管理质量，保障病案管理更加高效、科学、安全。风险防范机制的不断完善，立足于信息化建设之上，贯穿于整个病案管理全过程，是病案管理重中之重。通过分析当前医院病案管理信息化建设与风险防范存在的问题，分别对信息化建设与风险防范进行相对应的策略分析，提高医院病案管理信息化建设与风险防范质量，为医院高质量运营发展提供坚实支撑。