从新型冠状病毒肺炎防治探讨中医疫病研究的关键问题*

何伟 胡勇 张惜燕 佟雅婧

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)突发流行对世界各国的社会经济及人民生命健康造成了严重危害。中医学在几千年的疫病斗争中，积累了系统的疫病防治理论及手段，在COVID-19防控过程中，具有参与率高，症状改善明显，重症转化率低，出院后复阳率低等特点，彰显其独特的治疗优势。中医药临床及科研工作者也围绕COVID-19防治，开展了大量的理论探讨、临床实践及实证医学研究，取得了较为显著的科研成果，积累了宝贵的临床经验。本文通过系统回顾中医药防治COVID-19的研究现状，明确了中医药防治疫病的理论特色及治疗优势，进而提出了未来中医疫病研究的重点领域及关键问题，以期能够启迪中医疫病研究思路及方法。

1 中医药防治COVID-19的研究现状

1.1辨治理论体系研究 辨治理论体系是以中医原创思维为指导，能够反映中医临床客观内在规律，并有效指导临床诊疗实践的系统性理论认识。因此，探讨适宜的辨治理论体系是指导COVID-19防治的首要前提。目前，COVID-19主要采用六经辨治、三焦辨治、卫气营血辨治等伤寒及温病辨治理论体系，辅以脏腑辨治理论体系，并随病机演变而适时联合运用。①六经辨治理论体系：张喜奎等[1]指出COVID-19六经传变规律为：先犯太阳，后传阳明及少阳，危重患者可直中少阴及厥阴，后期常见邪留太阴及少阳。②卫气营血辨治理论体系：张荣珍等[2]运用卫气营血辨证探究病机要素，认为截断气分传变是治疗的枢机。③三焦辨治理论体系：依据三焦辨治理论，邪入上焦，则升邪解毒；次传中焦，需疏邪解毒；末传下焦，以决邪解毒[3]。④脏腑辨治理论体系：以肺藏象为辨治核心，兼以调节心、脾、肝、肾、胃、肠等脏腑功能失调。⑤联合辨治理论体系：王东军等[4]认为“六经传变，三焦分属”为证候调治策略。陈婷婷等[5]强调应寒温融合辨证治疗。

1.2专病专方专药研究 疫邪的高度特异性及专一性，从而产生“一气一病，症状相似”的致病特点，故采用专方专药治疗疫病，具有服用简便及疗效突出等特点，使其具备了宽广的临床应用前景。如国家卫生健康委员会、国家中医药管理局推荐在中西医结合救治中使用清肺排毒汤，适用于轻型、普通型、重型患者，危重型。多省医疗卫生机构也推出了防治专方，如陕西省中医医院研制的清瘟护肺颗粒及益肺解毒颗粒，湖北省中医院研制的肺炎1号方等。

1.3非药物干预的中医适宜治疗技术研究 在中药方剂加减配伍治疗基础上，针灸(含针刺、艾灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷等)、食疗、情志、气功导引、香囊、熏蒸、代茶饮、药浴等中医适宜治疗技术，亦得到广泛的临床实践应用。如针灸刺激神经调节改善肺功能，调节机体先天免疫，调节抗炎-促炎因子的平衡，激活迷走-胆碱能抗炎通路，实现对呼吸系统和肺炎性损伤保护作用[6]。刮痧疗法可调节机体免疫及抗氧化，对感染后咳嗽、失眠、乏力等症状疗效显著[7]。八段锦、呼吸吐纳六字诀以及存想“五脏色”法等气功导引方法，对于患者病毒清除后肺功能、消化道功能、免疫功能的恢复具有积极作用[8]。中药香囊有抑制病毒增生、提高免疫力、改善肺功能等作用[9]。情志相胜、移情易性、中医认知疗法、中医行为疗法、五行音乐疗法等中医情志疗法，可以消除紧张、恐慌等不良情绪，增强“正气”，保持“精神内守，病安从来”的状态[10]等等，体现出中医药防治方式多样性，具有整体调节，综合干预的治疗特色及优势。

1.4预防、治疗及康复的专家共识、诊疗方案及指导意见研究 国家卫生健康委先后颁布了八版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，涵盖了专病专方、中成药、中药注射液、分期分型等辨治内容。同时，结合发病的地域及气候特点，全国30个省市及自治区相继制订了中医药防治方案。此外，考虑到老年人是易感、高发及高危人群，而儿童感染病例报告也逐渐增多，妊娠期患者合理用药评价同样不可忽视。因此，特殊人群及特色疗法成为防治及诊疗方案研究重点，并提出了具体的辨证要点及防治原则。中国针灸学会印发《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见(第二版)》，给出了医学观察期、临床治疗期、恢复期、居家隔离期的针灸治疗干预方案。在预后康复阶段，北京中医药学会肺系病专业委员会发布了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医药综合干预方案专家指导意见(草案)》，重点强调针灸及外治法(含针灸、耳针、穴位贴敷)、运动康复(包括体能锻炼和呼吸锻炼)、心理疏导(含音乐疗法)、饮食调护等综合干预康复疗法的应用。

1.5病因属性、病机特点及防治原则研究 按COVID-19的病因属性及病机特点，大致可将其分类归属为寒疫、温疫、湿疫、燥疫、杂疫。①寒疫：范逸品等[11]根据临床一线获取的症状信息，结合武汉的气候特点及相关疫病文献，认为新冠肺炎属于“寒疫”范畴。②湿疫：冯其茂等[12]认为属于“湿瘟”范畴，其核心病机为湿浊疫毒邪伏膜原，引动少阳相火，湿(毒)火上冲，而成疫毒闭肺之证。③燥疫：桑希生等[13]认为属于外感燥疫，病机为燥邪犯肺，引动化燥，耗伤阴液。④温疫：郑翔等[14]认为发病患者的潜伏期和无症状感染期，可分别归为温病发病类型中“伏而后发的邪气伏藏阶段”和“伏而未发阶段”，属于“有病无症”。⑤杂疫：仝小林等[15]认为此次疫病由寒湿裹挟戾气侵袭为病，属于“寒湿疫”。以寒湿伤阳为主线，兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。范伏元等[16]认为COVID-19同时具有湿、毒、燥的特征，可定性为“湿毒夹燥”疫毒。沈枭等[17]提出从“温热燥毒”论治观点。

在防治原则研究中，以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》中医治疗方案为代表，奠定了“因时、因地、因人”的“三因制宜”疫病防治原则。同时，应贯彻“未病先防、既病防变、瘥后防复”的治未病预防思想，结合病变不同阶段的正邪及阴阳盛衰状态，侵袭脏腑、经络及膜原部位不同，施以扶正祛邪及调整阴阳的治疗原则，如张云飞等[18]以扶正祛邪、平衡阴阳、标本兼治、三因制宜为总体治则。姜良铎[19]认为顾护正气贯穿始终，结合清热化湿解毒。杨震教授认为解决气机阻滞是新冠肺炎恢复阶段治疗重点[20]。李阔等[21]提出以“内存正气”与“外避毒气”为两大防治原则。邵灿灿等[22]认为“扶正祛邪”应贯穿治疗始终，并以“通”为法。钦丹萍[23]指出应重视泄下驱邪、先证而治，尽早截断病情发展，减少轻症向重症的转化。

1.6中医药防有效性及安全性的临床研究 诸多研究表明，中医药经典名方能够减轻细胞因子风暴、调节免疫失衡，通过多成分、多靶点、多途径产生协同治疗COVID-19的潜在作用[24]，但缺少临床疗效评价研究报道。采用中成药及中药注射剂治疗，具有广泛的临床应用基础，在中国临床试验注册中心注册的临床研究中，以辨证论治为主要干预措施，主要包括连花清瘟胶囊、清瘟败毒饮、金银花口服液、复方鱼腥草合剂及参芪扶正注射液等中成药及中药注射剂[25]。此外，中西医结合治疗发挥了协同疗效，特别是中药汤剂辨证治疗可明显减轻发热、咳嗽、纳差、腹泻等主要临床症状，改善体内炎症反应及免疫失调，降低病死率及危重症转化率，且不会造成药物性肝损伤[26]。

1.7流行风险及发病特点的五运六气研究 五运六气学说是关于自然气象变化与人体疾病发生间动态时空关联性认识，借助运气学说推演理论，可以深化中医学对COVID-19流行风险及发病特点认识。在流行风险方面，许家松[27]认为COVID-19发病时间与气候异常相关，符合《素问》“运气学说”对“病温厉”的预判。曾卓辉等[28]认为己亥岁厥阴风木司天，少阳相火在泉，秋冬气候偏温热，岁末冬行春令，以致终之气温疠之邪出现而流行。周铭心[29]从五运六气理论推演天时气化，推测疫情演化趋势，庚子岁半之前，疫情正烈；岁半而后，当衰减而泯灭。在发病特点方面，顾植山[30]认为进入庚子岁后，少阳渐退，庚子司天之气是少阴君火，在岁气交司之初与初之气的客气太阳寒水兼夹出现，不易被觉察。李晓凤[31]认为己亥年风热偏盛、土气不足，表现在风热及脾湿壅盛见证，体内蕴伏积热湿气，受外疫毒引动。

1.8证候特征、证治规律及药效机制的多学科研究 多围绕不同发病地域，采用临床观察研究及德尔菲法专家问卷调查方法，开展证候特征及证治规律研究，如武汉市COVID-19中医证型分布依次为湿热袭肺证、湿热壅肺证、痰热壅肺证、寒邪袭表证、疫毒闭肺证、气营两燔证[32]，而重症患者肺系症状与脾胃系统症状显著相关，且少阳痰湿证和气虚津亏证为其主要证型[33]。河南省COVID-19常见证候中，轻型以风热犯肺证、湿遏肺卫证、寒湿郁肺证为主；普通型以湿遏肺卫证、湿阻肺胃证、寒湿郁肺证等为主[34]等。

在证治规律研究中，主要采用多元统计分析及数据挖掘等方法，借助专业数据挖掘模块软件或网络化数据分析平台，探索中医药防治COVID-19的证治用药规律。如周政等[35]通过系统整理现代中医治疗COVID-19处方，借助中医传承辅助平台V2.5，通过确定药物间的关联规则及形成新处方，来揭示中医药治疗用药规律。王斌等[36]基于多标签k近邻算法智能推荐模型，通过建立COVID-19疫情诊疗专题知识库，深度挖掘其病位、病像、病因、病机、病性、病势等特征。

在药效机制研究方面，主要运用网络药理学、系统药理学等技术平台，筛选中药复方作用靶点及潜在疗效的中药种类，解释中药药效的分子生物学机制。如刘改霞等[37]基于网络药理学和分子对接技术，探讨柴胡达原饮治疗COVID-19的分子机制。赵静等[38]采用网络药理学方法探讨中药治疗COVID-19多成分、多靶标机理，发现它们共同作用的重点器官是肺和脾，都具有调节免疫、抑制病毒复制、消除炎症、改善机体代谢等功能。

1.9易感及高危人群的防治研究 除老年人、儿童及妊娠期妇女等特殊生理状态人群外，患有高血压病、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等基础性疾病人群，易于感染新型冠状病毒，且易于转化为重症，病死率较高，是防治重点关注对象。易丹等[39]根据COVID-19“湿邪”致病特点，在肿瘤患者防治新冠肺炎中，提出顾护中焦脾胃、健运中洲，使湿邪得消。赵勇等[40]认为糖尿病患者更容易感染新型冠状病毒，且病情更加复杂而危重，应紧抓“虚、湿、热、瘀、痰”病机核心。先小乐等[41]认为可从“扶正固本、健脾化湿”角度防治老年慢性肾衰竭合并COVID-19，并将“保胃气”贯穿病程始终。李妲等[42]指出COVID-19可能会造成心脏损伤，且具有心血管基础疾病的COVID-19患者预后明显较差，预防策略主要为补益心肺之气，稳定基础疾病为主。

2 未来中医疫病防治研究的关键问题

2.1坚持中西医协作救治的疫病联防机制 在COVID-19流行播散的初期阶段，国家卫生健康委及国家中医药管理局就连续发布了《关于进一步做好新型冠状病毒感染的肺炎中西医结合救治工作的通知》《关于在新型冠状病毒肺炎等传染病防治工作中建立健全中西医协作机制的通知》，就建立中西医结合救治工作机制，提升医务人员中西医结合救治能力，规范开展中西医结合医疗救治，注重临床救治与科研相结合，确保病例信息资源共享互通，强化中西医联合会诊制度，制定完善中西医结合诊疗方案等关键问题，提出具体的协作救治指导意见。提示整合中西医优势资源，联合救治，优势互补，是本次疫情防控取得胜利的关键所在，也指明了未来突发疫病防治的重点内容及基本策略。

2.2全面规范开展中医药防治疫病临床研究 短期内集中开展中医药防治疫病临床试验，在样本量计算，证候诊断标准依据，主要疗效指标选择，疗效判定标准制定等试验设计细节，必然存在欠规范现象。因此，探索适宜疫病中医临床研究设计类型，规范临床试验设计、实施及评价的各个环节，是开展中医药防治疫病临床研究的关键问题。在试验设计上，可采用多中心临床试验方式，以保障试验所需样本量的顺利纳入；建议结合试验研究目的，相应选择经典随机对照试验、实用性随机对照试验，医院集中监测登记，队列研究，病例对照等设计。在干预措施选择及评价上，应重点观察中医适宜治疗技术防治疫病的有效性评价。对于已上市中成药及中药注射剂，可有序开展上市后再评价研究，对于药理作用较为明确或临床疗效较为突出的中药制剂，需进一步确定在疫病不同病理阶段的用药剂量以及疗程。对于具有潜在疫病防治作用的中药制剂，应重点开展上市后有效性再评价，以明确新的治疗适应症，进而修改说明书功能主治内容。在研究对象选择上，应考虑待临床作用特点及优势，合理选择不同病理阶段，不同病变程度的研究对象。应针对常见病及多发病人群，开展中医药防治疫病有效性的真实世界研究，对于老年人、儿童及妊娠期妇女等特殊人群，在有效性评价基础上，应重点考察用药安全性。

2.3建立系统的中医疫病学理论体系 中医疫病学尚缺乏系统而完善理论体系，这既归因于疫病的特异性、复杂性及多变性等致病特点，难以简单归纳为某一致病因素，也是由于疫病诊疗囿于伤寒及温病辨治理论体系的结果。由于中医理论体系是古今临床实践面对不同问题形成的知识体系的系统集成，是能够有效指导临床规律与法则的集合[43]，故有必要通过明确中医学经典理论及疗法对疫病防治的学术价值，并拓展中医药防治疫病的临床应用范畴，合理吸纳现代医学疫病机制研究成果。并借鉴文献学、历史学、气象学、社会科学、临床流行病学、数据挖掘等多学科方法，从疫病的中医分类，概念界定，病因病机，证候特征，辨治规律，康复治疗等层面，建立集预测、预防、诊治、康复为一体的中医疫病学理论体系，以有效指导未来突发新型疫病防控。

2.4探索中医疫病发病风险预警方法 考虑影响疫病发生流行的时空气象因素，可借助气象定量数据，结合三虚致疫、刚柔失守三年化疫、四间气升降不前、司天之气不迁正及不退位、君相二火相逢等运气理论，利用人工神经网络模型、多元线性回归模型、ARIMA模型、Spearman相关分析等多元统计分析方法，探讨“运气-气象-疫病”之间的内在关联性，既能够建立疫病发病风险预警模型，推断疫病发病的气象危险因素，也可诠释并验证中医运气学说的科学性，有助于多角度阐明现代疫病发生及流行规律。

2.5加强疫病的证候要素及其演变规律研究 中医药之所以能够取得显著的疫病防治效果，根本原因在于坚持以中医药经典理论为指导，遵循了中医学整体观念及辨证论治的治疗原则，符合了疫病证治特点及变化规律。因此，未来中医药防治疫病研究，仍需始终贯彻“三因制宜”及“治未病”防治理念，围绕疫病的病因、病位、病性、病势，以及疫病发生的地理环境、自然环境、个体体质等特点，采用临床流行病学问卷调查方式，针对多年从事疫病诊疗理论研究的中医药学者，以及具有丰富疫病临床诊治经验的国医大师、国家级名老中医、省市级名老中医及高年资中医师，以聚类分析、因子分析、主成分分析、决策树、人工神经网络、支持向量机、Logistic回归分析、隐结构模型等数据挖掘及社会科学研究方法[44]，挖掘疫病不同病理阶段及病理类型的证候要素特征，并结合证候要素分布频率分析、转移概率矩阵、非线性混合效应模型等统计方法，静态或动态揭示疫病证候要素病机演变规律。

3 结语

中医药防治疫病具有鲜明的理论特色及突出的临床疗效，在我国现代社会疫病突发流行防控过程，发挥了越来越重要的作用。通过回顾梳理中医药防治COVID-19研究现状，展望未来中医防治疫病的关键问题，具有历史及现实双重意义。在我国中西医结合基本医疗方针指导下，以中医诊疗理论为基础，借助现代医学理论体系研究手段及多学科交叉方法，探索中医药防治疫病的可行技术，是时代发展的大势所趋。