1例宫腔镜下子宫内膜诊刮术中喉痉挛的处理并文献复习

窦 豆

(北京大学人民医院麻醉科，北京 100044)

喉痉挛是围麻醉期一类严重的气道梗阻并发症，常见于小儿，成人发生率较低[1-2]，一旦发生如不能及时发现与正确处理，将导致患者出现严重低氧血症，影响循环系统及全身其他重要脏器功能，严重时可导致患者死亡。北京大学人民医院收治1例宫腔镜下子宫内膜诊刮术中出现喉痉挛的年轻肥胖患者，将其处理经过及相关文献分析报告如下。

1 临床资料

患者,32岁，身高155 cm，体重69 kg，BMI 28.72 kg·m-2。因“阴道不规则出血12年余，发现内膜增厚7 d”于2020年7月30日入院。患者10多年前出现月经不规律、量大及中重度贫血，曾行宫腔镜检查提示子宫内膜单纯性增生，局部复杂性增生，口服药物治疗欠佳，月经周期、量仍不规律。患者为求进一步诊疗，就诊于本院门诊，行超声检查示内膜增厚不均，右卵巢囊肿，遂以“宫腔占位,性质待查”收住入院。既往剖宫产史、多次宫腔镜下诊疗史和红细胞输注史，其余病史无特殊。入院后复查血常规示血红蛋白110 g·L-1，排除相关手术禁忌后，拟择期静脉麻醉下行宫腔镜内膜诊刮术。术前访视患者测得床旁血压105/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率66 次·min-1。心肺未及异常，腹部饱满。气道评估马氏分级Ⅱ级，头颈活动度正常，颈项短，甲颏间距2横指，张口度3横指，舌体偏大，轻度睡眠打鼾，无缺齿义齿。

患者入室后开放静脉通路一条，连接心电图,监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(EtCO2)和无创血压，测得入室BP 105/60 mmHg，窦性心律83 次·min-1，SpO2100%。考虑患者拟行静脉麻醉暂不予气道干预措施、手术操作无气道刺激及无显著气道分泌物增多等因素，术前未予患者阿托品、东莨菪碱等抗胆碱能药物。面罩4 L·min-1充分吸氧5 min后，静脉缓慢推注予咪达唑仑1 mg、芬太尼0.05 mg和丙泊酚50 mg静脉诱导，随后调整丙泊酚静脉输注速度为35 mL·h-1。约10 min后，外科完成消毒铺巾，患者生命体征平稳，改良警觉镇静评分(MOAA/S)2分，手术开始。外科医生操作至扩张宫口时，患者出现剧烈体动，意识状态欠佳，暂停手术调整丙泊酚泵速至40 mL·h-1，同时静脉推注2 mg丙泊酚补救镇静，1 min后患者MOAA/S 2分，SpO2降至92%，间断予托下颌及辅助通气，患者SpO2可维持在95%～98%。此后，外科较强刺激下患者均会出现体动，致手术无法顺利进行，遂调整泵速至42 mL·h-1，手术可维持。调整泵速后，患者开始出现血压及心率降低，SpO2降至88%，EtCO2图像呈锯齿状，间断伴有不均匀鼾声，腹式呼吸为主，呼吸节律欠佳。遂予调整患者头颈位置，进一步垫高双肩保持气道通畅，调整吸入氧流量至6 L·min-1，间断予托下颌及辅助通气措施。患者肥胖，氧储备能力差，满足手术要求的镇静深度无法维持SpO2，遂于深度镇静下置入口咽通气道。由于患者舌体肥大，最终置入位置欠佳，固定后SpO2维持在93%～95%。距手术结束约10 min时逐渐调整丙泊酚泵速至32 mL·h-1，患者无不适表现。手术结束前宫腔冲洗时，患者再次出现体动，伴有喉鸣和咽部吞咽动作，腹式呼吸剧烈，分泌物增多，心率、血压快速上升，心率108次·min-1，血压132/87 mmHg，SpO2降至80%，意识状态模糊。遂停止一切手术操作，立即取出口咽通气道，予患者面罩加压给氧，100%纯氧吸入，同时积极备喉罩和气管插管，备齐丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵等麻醉诱导药物及阿托品等抑制分泌药物。约1 min后患者喉鸣及SpO2降低无显著改善，此时静脉予以5 mg丙泊酚推注，由于患者肥胖(BMI>28 kg·m-2)且正压通气时可能存在气体进入胃内使得患者胃内压增加，为避免出现反流误吸加剧低氧血症进展、更好改善患者通气和保护气道，准备为患者行气管插管。3 min后，患者喉鸣逐渐消失，口唇颜色恢复，SpO2逐渐开始回升，继续面罩加压给氧维持，同时静脉予10 mg地塞米松预防喉头水肿。约8 min后，患者逐渐苏醒，SpO2恢复至96%，血压120/66 mmHg，心率85次·min-1，神志清楚，安返病房。术后4 d顺利出院。

2 讨论

喉痉挛诱发的原因可能包含麻醉深度减浅、外科操作刺激、气道分泌物增多、口咽通气道置入位置欠佳及放置刺激、术中长时间通气不佳、肥胖、自身氧储备功能较差和吸痰刺激等。本例患者术毕宫腔内冲洗时出现体动，随后出现血压心率快速上升，SpO2迅速下降至80%，伴有喉鸣音，考虑在浅麻醉下，因气道辅助通气装置置入刺激诱发气道痉挛的可能。

围手术期喉痉挛主要见于既往合并哮喘或过敏史、气道高反应性、近期上呼吸道感染、肥胖、睡眠呼吸暂停、被动吸烟史和电解质紊乱的患者[3]，各类手术均会发生。麻醉深度、麻醉操作、麻醉用药及围麻醉期气道管理等是喉痉挛发生的重要影响因素，麻醉深度偏浅是喉痉挛发生的主要原因。特别当患者在浅麻醉状态下接受手术刺激(如疼痛)、气道刺激(如吸痰、插管和拔管)和伴有气道分泌物增多时，术中喉痉挛的发生率则大大增加[4-5]。

喉痉挛是指咽喉部肌肉反射性收缩使得声门内收、部分或完全关闭，出现呼吸困难甚至完全性呼吸道梗阻。表现为典型的吸气性喉鸣音、通气困难、长时间低氧血症和紫绀[6]，发作时应与支气管痉挛、分泌物或异物导致的气道梗阻等相鉴别。长时间缺氧会进一步导致循环波动和脑组织等其他重要脏器的损伤，气道梗阻严重者还可出现负压性肺水肿，严重时可出现死亡。因而预防喉痉挛的发生、及时判断和积极处理尤为重要[7-8]。

喉痉挛一旦发生，应立即中止所有可能的诱发因素及不良刺激，予以持续面罩正压通气，同时注意预防反流误吸的发生[4]。静脉推注丙泊酚可通过降低喉反射达到缓解喉部肌肉反射收缩的作用[8]。此外，重度、持续喉痉挛应立即静脉予以快速起效的肌松药行气管内插管，常用肌松药包括琥珀胆碱和罗库溴铵等[9]。采用阿芬太尼或右美托咪啶等减轻患者不适和躁动发生率也可在一定程度上减少喉痉挛的发生率[10]。其他可采用的治疗方案还包括静脉予以地塞米松预防喉头水肿、利多卡因改善喉部肌肉痉挛和咳嗽，以及镁剂、地西泮等，但其有效性还需进一步验证[11]。

本案例为一成人术中喉痉挛患者，术前访视可见肥胖、颈项短、舌体大和既往睡眠打鼾史，提示此类可疑困难气道和气道梗阻高危患者应谨慎选择麻醉方式。不应因宫腔镜手术持续时间短、周转快、对苏醒速度和质量要求高而盲目选择无插管全身麻醉，喉罩或气管插管等对于此类患者是更为安全的选择。即使选择无插管麻醉，也应备好各类气道管理工具，同时长时间低氧血症和分泌物增多均有可能诱发喉痉挛，术中应加强术中气道管理。此外，对于置入口咽通气道的患者，其麻醉深度要求也相应增高，在手术结束前，麻醉医生不应为加快苏醒速度而提前减浅麻醉深度，这些均可能成为发生喉痉挛的诱因。而针对可能诱发喉痉挛的潜在因素也应积极预防和处理，如术前或在置入气道辅助通气装置时予以抑制腺体分泌的药物，及调整口咽通气道位置或型号使其对位和通气良好，避免可能诱发气道痉挛的麻醉药物氯胺酮等[12]。未来，关于成人术中喉痉挛的预防和围麻醉期管理还应进一步探究与完善。