关于完善医院财务内部控制制度的思考实践思考

刘艳丽 杨丽美 杨亚男

（沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

在现代社会，任何社会组织都必须在一定的自我管理下运行。社会组织要实现自我管理，一方面，离不开计划；另一方面，离不开控制。在社会组织的各种管理活动中，财务管理占有非常重要的地位。要实现高效的财务管理，就必须加强财务内部控制。

一、现阶段，公立医院正在面临竞争压力

长期以来，公立医院属于事业单位；公立医院运营的全部经费来自上级部门的划拨，公立医院自身缺乏财务自主管理权。另外，公立医院一直负责为广大群众提供医疗服务（从幼儿到老人，从城镇居民到农村居民，从学生到工人、干部、解放军战士，中国社会的全体社会成员都属于公立医院的服务对象），在客观上垄断了国内所有的医疗服务，不存在任何竞争压力。因此，许多公立医院对财务管理、财务内部控制缺乏重视，由此导致公立医院财务内部控制薄弱。

改革开放以来，中国社会面貌发生了根本性的改变，完成了从计划经济向社会主义市场经济的转型。在市场经济中，任何社会组织要获得生存、要实现发展，就必须合理运用本组织的全部资金，就必须不断提升本组织的财务管理水平，同时还要不断提升本组织的财务内部控制能力。而公立医院在财务管理、财务内部控制方面却存在着短板，这就造成了公立医院自身的一大劣势[1]。另外，近几年来，国家财政支出逐年扩大，财政收入的增长速度却没有追上财政支出增长的速度，由此导致国家财政赤字逐年递增。在这种情况下，公立医院很难继续获得来自上级单位的大量财政拨款（据国家统计局统计，2017年，政府卫生支出为15205.87亿元；2018年，政府卫生支出为16399.13亿元；相较2017年仅增长7.28%；2019年，政府卫生支出为18016.95亿元，相较2018年增长8.98%）。与此同时，医疗制度改革业已启动，大量民营医院快速发展起来。这些民营医院也为各地患者提升各种优质医疗服务，在减轻公立医院压力的同时，也打破了公立医院对医疗服务的垄断；使国内医疗领域出现了公立医院与民营医院相互竞争的局面。今天，公立医院面临着来自民营医院的竞争压力（统计数据显示：2015年，全国公立医院数量超过13060家；2021年3月，全国公立医院数量为12000家。2015年，全国民营医院数量为14500家；2021年3月，全国民营医院数量为24000家。这就是说，在2015年～2021年3月之间，全国公立医院减少了1060家，降幅超过8%；在同一时间段，国内民营医院增加了9500家，增幅超过65%）。这意味着：公立医院所处的外部环境已经发生了深刻变化，公立医院面临着来自外部的挑战。

SWOT分析法认为：任何一个社会组织都要一定的环境中生存、发展。在此过程中，每一个社会组织都会面临来自外部环境的机遇（opportunities）和挑战（threats）。另一方面，每一个社会组织自身都存在着某些优势（strengths）和某些劣势（weaknesses）。因此，每一个社会组织都必须充分利用外部机会，发扬自己的优势，克服自身的劣势，只有这样，才能克服来自外部的挑战，才能实现更好的自我发展。在社会组织的自我发展过程中，社会组织必须认真分析自身的优势、劣势，认真研究外部环境中的挑战和机遇，并采用适当的策略[2]。

我们运用SWOT分析法分析当下公立医院所处的情况，可以发现：公立医院在财务管理、财务内部控制方面存在薄弱环节，构成了公立医院自身的劣势（weaknesses）。但公立医院拥有大批医学专家、大批医护人员（他们具有丰富的临床经验）、大量先进的医疗设备，可以为大量患者提供优质医疗服务（在各个大中城市，每一家三甲医院每年都要收治数以百万计的患者，这是任何一家民营医院都无法做到的），这是公立医院自身的优势（strengths）。医疗制度的改革，一方面，使公立医院面临外部挑战（threats），另一方面，又给公立医院进行自我转型创造了新的发展机遇（opportunities）。从整体上来看，公立医院自身的优势大于自身劣势，公立医院面临的机遇大于外部挑战。因此，公立医院应当运用WO策略，抓住新的发展机遇，弥补自身存在的劣势，从而实现新的自我发展。所以，公立医院应当在新形势下主动加强、完善财务内部控制制度。

二、思考如何完善医院财务内部控制制度

（一）公立医院财务内部控制

我们可以将公立医院财务内部控制理解为：公立医院为确保自身资产及全部资金的安全性、完整性，为确保自身资产及全部资金得到有效运用，为提高医院财务管理水平，为提升医院财务活动的投入/产出比，而在医院内部采取的一系列制度、程序以及其他管理办法和措施。公立医院实行财务内部控制的根本目的，是保证医院所有的经济活动都纳入医院计划轨道，从而确保计划规定的各项任务、各项目标得以顺利完成。公立实行财务内部控制，可以有效改善公立医院自身的运营管理，可以提升公立医院医疗服务的效率，提高医疗服务的效果和收益，从而增强公立医院自身的竞争力[3]。

（二）思考如何完善医院财务内部控制制度

下面，我们将运用案例分析法，结合某三甲公立医院完善财务内部控制制度的实践，就完善医院财务内部控制制度的具体方法展开论述。

1．掌握医院财务内部控制的具体情况

任何一项医疗服务的第一个环节，是对患者进行全面检查，掌握患者的各项生命体征以及患者的各种临床表现。只有这样，才能进一步研究患者的病情，对患者进行确诊，并对患者进行对症治疗。 完善医院财务内部控制的第一步，同样要对医院的情况进行全面检查，在此基础上，进一步分析、研究医院财务情况（包括资产情况、负债情况）以及财务内部控制的具体情况。

某三甲医院，拥有1598名员工（其中专业技术人员多达1480人，教授、副教授多达223人），该院每年接诊的门诊病人超过195万人次，每年收治的住院病人超过6万人次。2019年，该院持有的货币资金共计75746.98万元，该院应收在院病人医疗款为1193.75万元，应收医疗款为2617.21万元，预付账款为422.64万元；该院没有对外短期投资，也没有对外长期投资。该院流动性资产合计86080.94万元，固定资产合计66805.07万元。2019年，该院负债合计37487.69万元。

在财务内部控制环境方面，该院内部管理结构属于典型的垂直型结构，第一管理层级为院长办公室，第二管理层级为副院长办公室。第三层级为业务科室（下辖门诊科、急诊科、病理科、普通外科等科室）和行政职能科室（下辖财务科、总务科、医教科等12个科室）。在财务内部控制活动方面，该院进行的财务内部控制活动，主要有预算管理、收支业务内部控制、固定资产管理内部控制、成本核算内部控制。

2．研究医院财务内部控制中存在的问题

PDCA循环，是一种重要的现代管理方法。PDCA理论认为：任何组织的管理活动中，都会不断遇到各种问题。因此，组织必须制定计划（PLAN），执行计划（DO），检查计划的实行情况（CHECK），根据计划实行中遇到的各种问题，对计划进行调整、处理（ACT）；然后制定新计划，执行新计划、检查新计划的实行，处理新计划实行中遇到的问题。如此周而复始，就可以不断提升管理水平。医院要加强、完善财务内部控制制度，就不能“忌病讳医”，就必须正视财务内部控制中存在的各种问题（不确定性理论认为：世界上没有十全十美的控制制度、管理制度；不确定性理论还认为：任何控制制度、管理制度在运行中，都会暴露出缺陷、不足，都会出现各种问题），就必须掌握财务内部控制中存在的各种问题。

在本案例中，专家为研究该院财务内部控制中存在的问题，首先运用问卷调查法，在该院进行了一次问卷调查。参与此次问卷调查的医院员工、领导，共有102人；涵盖该院的各个层级、各个主要科室。问卷调查结果显示，在全部接受调查的人员中，有44.4%的被调查者认为医院的日常管理以医疗管理为主，实施财务内部控制对医院的日常管理来说并不重要；有38.89%的被调查者认为本院领导和各科室、各部门主要负责人并不重视财务内部控制建设，有50%的被调查者认为本院主要负责人不会主动承担财务内部控制的实际责任，有37.78%的被调查者认为本院没有严格执行不相容职务相分离制度，有50%的被调查者认为本院各项经济活动流程、岗位职责和审批权限缺乏可操作性；有40%的被调查者认为本院印章管理、票据管理没有严格按照制度执行，有47.78%的被调查者不了解本院的预算编制情况、预算执行情况，有48.89%的被调查者认为本院各项支出无法按预算标准执行，有40%的被调查者认为本院对医疗采购的申请、审批、招标、验收没有实行严格的审核与管理流程。有51.1%的被调查者认为本院对财务风险评估缺乏重视，有71.1%的被调查者从未听说过财务风险应对方案，有42.2%的被调查者本院内部信息传递和沟通并不顺畅。

通过研究问卷调查结果，通过分析该院财务内部控制环境、财务内部控制方法，专家发现，该院财务内部控制中存在的问题，主要有：第一，该院没有严格落实不相容职务相分离制度；第二，该院预算管理没有严格执行到位，导致许多一线医务人员对预算编制情况、预算执行情况一无所知；第三，该院收支内部控制上存在漏洞（该院印章管理、票据管理没有严格按照制度执行）；第四，该院对可能存在的财务风险认识不足；第五，该院在采购管理上存在漏洞；第六，该院内部财务信息沟通不畅。

3．研究、制定加强财务内部控制的措施

在掌握医院财务内部控制中存在的各种问题以后，就可以运用PDCA循环，针对检查中发现的各种问题，研究、制定针对性的措施。这样，就可以有效加强医院财务内部控制，就可以进一步完善医院财务内部控制制度。

在本案例中，专家研究、制定加强财务内部控制的措施如下。

第一，强化预算管理。该院应基于“出现较多收入”“收支相抵持平”“出现较大预算缺口”三种情况，分别编制三份财务预算计划。在此基础上，强化预算管理，严格督促各个部门、各个科室认真执行预算，并定期检查预算的执行情况。再运用PDCA循环，解决预算执行中出现的各种问题。

第二，强化收支管理内部控制。该院应严格落实不相容职务相分离制度，并对各项收支进行精细化管理。各个部门、各个科室的各项收支，应在预算的基础上进行，不得无故超出预算。若某部门、某科室在工作中遇到意外情况，必须超出预算，则必须对财务部进行详细说明，并拿出依据。此外，还要强化印章管理、强化票据管理，印章管理，票据管理必须严格按照制度执行。

第三，强化采购管理。该院应根据自身医疗服务的具体情况，制定科学、合理的采购计划。严格控制采购金额。医疗采购的申请、审批、招标、验收必须实行严格的审核流程、管理流程。每次医疗采购结束后，要对采购情况进行全程审核。

第四，强化财务风险管理。该院应主动研究本院在财务活动中可能遇到的各种财务风险，并建立风险预警机制，制定风险预案。这样，可以防范、化解各种财务风险。

第五，完善内部财务信息沟通。该院宜引进ERP系统，对全院实行信息化全过程财务管理。这样，就可以在短时间内完善内部财务信息沟通，并且提升财务内部控制的实效性。

三、结束语

当前，许多公立医院没有做好财务内部控制，导致财务内部控制方面存在着诸多问题。公立医院必须正视财务内部控制中存在的各种问题，必须仔细研究这些问题，并基于这些问题拿出对策。只有这样，才能强化、完善医院财务内部控制制度，才能增强公立医院的竞争力。