郭纪生教授治疗肺系温病的经验总结

袁行行，贾 琳，韩培英，武 蕾，齐志龙，张欢欢

(1. 河北中医学院，河北 石家庄 050200；2. 河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050000)

温病是感受温邪引起的以发热为主症，具有热像偏盛且易化燥伤阴为特点的一类急性外感热病。吴又可《温疫论·下卷·论气盛衰》中说：“其年疫气盛行，所患皆重，最能传染，即童辈皆知言其为疫。”说明温病具有传染性强、病势变化快的特点。《温热论·外感温热篇》提出“温邪上受，首先犯肺”观点，指出肺为温病的首要和主要侵袭部位，如SARS、甲型H1N1流感、禽流感、手足口病和新型冠状病毒肺炎，均归于肺系温病的研究范畴。郭纪生教授是河北省首届名中医、第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其继承先父的学术思想，对肺系温病的治疗尤为擅长。现总结其治疗经验，并择验案两则，报道如下。

1 辨证经验

1.1病理因素以温毒为主 郭纪生认为戾气与鬼毒邪气相合为温病，他认为温毒的解释有两种，一为病名，是由温热毒邪引发的一类急性热病。二为症状，吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中提出：“温毒咽喉肿痛……面正赤，或咽不痛，但外肿……”提出温毒以局部肿痛为特征，其性火热甚，症见高热烦躁，红肿热痛等。据现代研究发现，温病中的毒邪主要是指能够引起机体发生各种急性热病的致病因素，这些致病因素与西医学中的病原体及其毒素相关[1]。郭老认为温毒可由表及里，贯穿于温病卫气营血各阶段，如卫分证时咽痛、头痛等症，气分证时大热烦躁、面赤等症，营血分证时紫绀、神昏谵语等症(此乃温毒攻心、窜扰血络所致)，此外他还提出温毒常夹痰并存。《王孟英医案》中说：“六气外侵,皆从热化,气火燔灼,即煎熬其固有津液以成痰。”邪毒侵犯肺卫，可见咳嗽、咳痰，痰黏稠或黄黏等症；若邪气不解，痰毒互结，内蕴成脓，血败肉腐，脓溃外泻，可见咳大量腥臭脓痰、胸闷疼痛等症；因肺心同居上焦，邪毒犯肺未传中焦，肺金侮心火，横逆而陷心包，可见神昏谵语、喘息胸闷等，心火进一步刑金，症见咳粉红色泡沫样痰、汗出肢冷等，提示病情危笃。

1.2注重舌诊 舌为“心之苗”，也是“身之苗”，《辨舌指南·辨舌总论》：“辨舌质，可决五脏之虚实；视舌苔，可察六经之浅深。”指明舌与人体脏腑密切相关，舌诊可直接反映出人体生理、病理的变化。纵观叶天士《温热论》，全篇条文共37条，有关舌诊论述即有17条；王孟英在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》提出“至必验之于舌，乃治温热之要旨”的观点，均表明舌诊在温病诊治中的重要性。郭纪生循前人经验，在临诊过程中发现，当邪入气分出现舌红苔黄燥、脉滑数时，舌诊提示已有阴伤，而脉诊尚未表现出来，此时当舍脉而求舌，加以养阴之品。再如，舌苔黄燥提示津伤，干绛者则提示阴伤，以此又可判断阴津耗伤的程度。此外郭纪生还提出：①舌诊可判断卫气营血传遍部位及阶段。他认为苔之薄白、或黄、或绛、或深绛紫是诊断温邪在卫、在气、在营、在血的有力依据。临床还常见卫气营血合并发病、虚实夹杂的现象，如舌红绛、苔黄燥，提示既有气分热，又有营阴伤，这些通过患者主诉或脉象表现并不能主观展示出来，但以舌诊的客观现象可迅速了解疾病阴阳表里等情况。②舌象是判断可否迅速透邪的重要指征。若见咳嗽胸闷、痰多气短、腹满便秘等症，望舌见舌红苔黄焦躁起刺。因肺与大肠相表里，《症因脉治·卷三》中说“肺气不清，下移大肠，则腹乃胀”，故此时当适量加予通腑泻热之品。再如若见黄白相兼苔，表明邪已入气分，但表邪未尽，故不可妄用大量清热解毒等寒凉之品，以防引邪入里。③舌诊还可判别预后转归。《王孟英医案》中说：“舌苔渐润、苔退知饥、舌布新苔。”提示邪气渐退，疾病向阳而愈。郭纪生以舌苔欠润、干燥、起刺提示津亏的程度，以舌色淡红、黄厚、灰黑提示邪气轻重的程度，以舌象为诊断指标可推定病情发展的过程。就目前新型冠状病毒肺炎的研究来看，多数患者早期发病时多见乏力、咽痛等症，脉象无明显变化而舌象多见腻苔，从而为临床辨病论证提供了可靠依据，充分展现了舌诊在温病治疗上的优势[2]。总之，郭纪生认为舌象的动态变化可准确反映温病病情发展状况，看病容易而认病难，以舌诊为本立足于温病的治疗，在临证过程中屡获奇效。

2 用药经验

2.1迎而击之，截断扭转 《温病条辨·杂说·治病法论》提出“治外感如将……治内伤如相……”指明治疗外感病当用重病猛将之剂，及时将病情遏制在初期，以防传变恶化。在以上认识的基础上，郭纪生治疗肺系温病时，强调截病于初，采用“迎而击之”之法，并提出“急症快速截断扭转法”[2]。一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度消耗。例如甲型流感卫气分阶段，症见高热或伴恶寒、头痛、咽痛剧烈者，常以石膏银翘汤(生石膏24～240 g，青连翘15 g，南银花12 g，苏薄荷4.5 g，生甘草3 g)，方中重用石膏，可散邪清热，截病于初。若病势进展迅猛，波及营血分，检查发现：D-二聚体升高，血小板计数减少，凝血功能异常，伴见缺氧、发绀甚者神志变化，治疗当急予凉血解毒、散血止血，可加用牡丹皮、赤芍、犀角、地榆等。同时，他总结性的提出可从以下几方面截断肺系温病病势：第一，重用清热解毒中药。古人云“治温不离祛邪，祛邪贵在解毒”，病位在表、病势较轻者，当重用板蓝根、金银花、大青叶等清热透邪解毒，若病位在里、病势危重者，当重用桃仁、牡丹皮、芍药、生石膏等凉血解毒、开窍散瘀。临床研究发现，清热解毒中药在防止病毒入侵、抑制病毒复制及炎症因子风暴，提高机体免疫力上可发挥重要作用[3]。第二，注重扶正。因《温热论·外感温病篇》中提出：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”指明温病既易伤及中焦脾胃，又易耗伤阴津。郭纪生在临证过程中，注重顾护中焦脾胃，如在应用白虎汤时，常以山药代替粳米，考虑原因为：①山药归肺脾肾经，既补肺脾肾之气，又养肺脾肾之阴，补气而不上火，养阴又不滋腻，与大剂量石膏配伍可祛邪而不伤正。②山药质稠黏腻，可使药力集中留于中焦，以增健脾和胃之力。在应用白虎加人参汤时，郭老善以野台参代替人参[4]，原因为肺系温病易耗伤气阴，而现代人参多为人工养殖之品，性燥烈，重在补气复脉固脱，而野台参乃自然生长之品，性微寒而补气生津、益气养阴之力更胜。解毒凉血不言早，养阴扶正需及时，是郭纪生中医整体观念在临床上的重要体现。

2.2善用石膏 多数温病医家认为石膏性寒沉降，易引邪入里，鲜有用之，但张锡纯《医学衷中参录》记载“石膏凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹”，且“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等……石膏之退热，逐热外出也……能使内蕴之热息息自毛孔透出”。他曾单用石膏以内清外散治疗感冒发热。郭纪生依张锡纯之理论，认为石膏非大寒之品，并根据温病邪热轻重、郁伏深浅及有无外达之势，分别使用轻(24～36 g)、中(60～120 g)、重(180～240 g)剂[5]来治疗。他在温病治疗的各阶段均善用石膏，初期以石膏清热解肌，达表透邪；中期以石膏清热解毒，除烦止渴；后期予石膏助芳香开窍，清心镇惊，凉血养阴。再如温病剧烈头痛时，郭纪生常重用石膏，一方面是遵《药性赋·寒性药》“石膏治头疼，解肌而消烦渴”之说，另一方面是因对于急重症的治疗需大剂量的石膏“单刀直入”，以直中病所。此外，他还提出，欲获良效，在煎煮时需将石膏轧成极细粉，以助药力发挥；在服用时应频频温服，使药力常集中于上焦，不致寒邪下侵伤及脾胃。现代药理研究发现：生石膏可抑制发热时过度兴奋的体温中枢，有强而快的退热作用；亦可抑制汗腺分泌，退热时避免大汗伤津[6]。

2.3灵活运用透邪之法 因温病病邪性质以“火”、“热”、“毒”为主，故在治疗时当遵《素问·六元正纪大论》“火郁发之”之说，宣发疏散以透邪外出。叶天士在《温热论·外感温热篇》中说：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……”其中“汗”“清”“透”“散”均提示温病治疗当以透邪为核心。郭纪生在肺系温病各阶段，灵活运用多种透邪之法。如温病初起以轻清宣透为主，肺气宣畅则邪气自除，常用药物如金银花、连翘、桑叶、淡豆豉等。邪入气分时，此时正气盛邪气实，治疗当以清泻透邪为主，常用药物如石膏、黄芩、栀子、竹叶等。若邪入营血后，常见发绀、神昏等症，治疗当以凉血透邪为主，常用药物如丹皮、犀角、金银花、连翘、竹叶，若伴见抽搐谵语、高热神昏等症，当加用蜈蚣、全蝎等以开窍透邪，助邪外出。温病后期，余热未清，气阴两伤，予养透之法，常用药物如竹叶、淡豆豉、麦冬、西洋参等。例如EB病毒感染，高热之后陷入较长时间低热，舌红绛少苔，脉细数者，郭纪生考虑为邪热伏于阴分所致，常予青蒿鳖甲汤加减，因青蒿气味芳香，清热透络，可引邪外出。再如湿温或暑温病湿邪较重时，郭纪生常以通阳化气之药以助透邪，以厚朴、藿香、半夏等芳香化湿之药中酌加桂枝等辛温发表之品，开宣腠理以调达气机，气机调畅则阳气宣通，阳气宣通则内可使湿邪分消，外可使湿邪透表。

2.4注重养护阴津 《温病条辨》：“春温、夏热、秋燥，所伤皆阴液也。”“温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸以救其阴。”指明温病最易耗伤阴津，郭纪生总结前人经验认为：阴津耗伤伴随温病发展各阶段，温病初期即使没有津伤的表现，但发热等一派热像的症状本身就是一个伤津的过程，因此在温病各阶段治疗中均应注重养护阴津。卫分阶段治疗当以护阴为主，清热解毒透表之余以桑叶、芦根等凉润之品护阴生津。气分阶段时邪热亢盛且阴液已伤，治疗当以养阴为主，其在应用白虎汤时，常以天花粉易知母，他认为虽天花粉、知母均可清阳明胃热，但知母苦寒滑降之性易损伤脾胃，天花粉甘凉益胃又能生津，对胃有益无损。营血分时，邪热亢盛，营阴受损，甚者见耗血动血证象，此阶段当以急救阴津为主，常用药物如生地、石斛、阿胶等。同时郭纪生在选药时，喜用生鲜之品，如生白术、生甘草、生地黄等，他认为，生鲜药物可顾护阴津，以防阴伤。现代药理研究发现，中药“生泻熟补，生猛熟缓。”即中药生品更偏于泄，药力更猛，熟品更偏于补，药力更缓[7]。体现了郭纪生在临床选药、组方中认真严谨的态度。

3 典型医案

案1：女，3岁，主因咽痛伴发热1 d于2013年8月5日初诊。症见发热，体温最高38.7 ℃，咽痛、咽干，咽峡部充血明显，可见8～9个水疱疹，周围有红色晕斑，偶有咳嗽，颌下淋巴结肿大有压痛，纳差，寐差，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉数。实验室检查：白细胞计数7.4×109/L，淋巴细胞计数8.4×109/L，C反应蛋白15 mg/L；肠道病毒71型IgM抗体(+)。中医诊断：口疮，证属毒壅气分证；西医诊断：急性疱疹性咽峡炎。治以清气泻热解毒为主，处方以石膏银翘汤加味：生石膏12 g、金银花6 g、连翘6 g、薄荷6 g、天花粉9 g、大青叶6 g、穿心莲6 g、板蓝根9 g、牛蒡子6 g、桔梗3 g、甘草3 g，3剂，水煎，早晚频频温服。2013年8月9日复诊，体温37.1 ℃，咽痛症状好转，疱疹较前明显减少，口干唇燥，偶有烦躁不安，舌干少津，舌中有裂纹，脉细数。当以清泻余热、养阴生津为主。上方去大青叶、薄荷、牛蒡子，加玄参10 g、麦冬9 g、山药10 g、太子参9 g。5剂，煎煮法同前。后随诊已痊愈。

[按] 幼儿乃“稚阴稚阳”之体，肺脾肾常不足，易感温热毒邪，邪正交争，故症见高热、咽痛，毒热内灼脉络，腐蚀肌膜，故发为疱疹。初诊舌红苔黄，热像明显未见阴伤，故治疗当以清热解毒利咽为主。方中生石膏清气泻热、解肌退热，天花粉清热泻火、生津止渴，金银花、连翘、穿心莲、板蓝根清热解毒，牛蒡子、大青叶、薄荷利咽透疹，桔梗宣肺利咽止咳，甘草既解毒又调和诸药。复诊后为恢复期症候，热势不显而阴液大伤，故加玄参、麦冬养阴生津，山药、太子参既可补气养阴，又可顾护后天之本，邪去而正不伤。全方清热解毒之余兼养阴生津，阴复热自去，病而痊愈。

案2：男，15岁，主因发热15 d于2011年6月20日就诊。患者15 d前出现发热，体温最高39.2 ℃，微恶寒，偶有咽痛，就诊于当地医院。血常规+血涂片所示：白细胞6.8×109/L，淋巴细胞百分比60%，异型淋巴细胞百分比15%；EB病毒抗体检测：EBV-DNA 2.35E+05，抗EBV-VCA-IgM抗体(+),抗EBV-VCA-IgG抗体(+)。诊断为“传染性单核细胞增多症”，以更昔洛韦静点5 d后，体温由高热转为低热，波动在37～37.4 ℃之间，故来求诊。刻下症见：体温37.3 ℃，无恶寒，偶有咽痛，咽干，烦躁不安，纳尚可，寐差，小便黄，大便干。查体：咽部微充血，舌红绛，脉细数。中医辨病为温毒后期，证属阴虚邪恋证。治以养阴清热，搜邪透络为主。处方以青蒿鳖甲汤加减：青蒿30 g、鳖甲20 g、知母15 g、生地黄10 g、薄荷10 g、玄参10 g、牡丹皮10 g、地骨皮12 g、金银花15 g、竹叶9 g、甘草3 g，5剂，水煎，早晚频频温服。2011年6月26日复诊，患者体温降至37 ℃，偶有倦怠乏力，咽干，不欲饮食，寐尚可，二便调，舌红少苔，脉细软无力。治以益气生津为主，处方以王氏清暑益气汤加减：西洋参15 g、石斛10 g、麦冬10 g、黄精9 g、山药6 g、葛根9 g、甘草6 g，7剂，煎服法同前。后随诊体温降至正常，1个月后复查未再复发。

[按] 患者因外感温毒之邪，邪毒首犯于肺，根据《温热经纬·余师愚疫病篇》中所说：“咽喉者，呼吸之出入，毒火熏蒸至于肿痛。”此案 EB 病毒恰为瘟毒秽浊之异气，毒火熏蒸表里俱热，故临床可见咽痛、发热等症，西医予抗病毒治疗，患者虽热势渐退，但见低热持续不解，舌诊以阴伤症候明显，郭纪生考虑此阶段为邪热伏于阴分所致。邪气大部分已解，但阴伤未复，余邪未净，邪气伏于阴分，人体卫气夜行于阴，卫气入里，阴不制阳，再加伏邪扰动，导致阴阳失衡故而见低热。但邪不在表所以热虽退而无汗，无汗出则邪无出路，因而病情迁延，反复不止。故初诊方中以青蒿清热透络以引邪外出，鳖甲直入阴分以滋阴透热，知母滋阴降火，生地黄、玄参滋阴凉血，地骨皮凉血退热，牡丹皮泻血中伏火，金银花、薄荷清热解毒利咽，竹叶清心除烦，甘草以调和诸药。复诊患者热势不高，但见倦怠乏力等表现，舌象表现为气阴两伤，此乃温病后期久热不退，耗伤气阴所致，故以西洋参、麦冬补气养阴、清热生津，石斛益胃生津，葛根生津止渴，黄精、山药补气养阴同时顾护中焦脾胃，甘草调和诸药。全方清虚热与益气阴并施，清热而不伤阴，补虚又不恋邪。西医目前对于传染性单核细胞增多症的治疗以抗病毒为主，并无明确的特效药，中医则从整体观念出发，辨证选药选方，在临床治疗上常取得显著疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。