心脏神经官能症的中医研究进展

刘晓彤，唐可清

(1. 山东中医药大学，山东 济南 250014；2. 潍坊市中医院，山东 潍坊 261041)

心脏神经官能症(CN)是神经官能症的一种特殊类型，患者主要表现以心悸、气短、胸闷、心前区刺痛等心血管系统症状为主，常伴有烦躁、焦虑、失眠、乏力等自主神经系统症状，心电图、心脏彩超、冠脉CTA或冠脉造影等检查常无阳性结果，更年期妇女多发，近年来趋于年轻化。西医对CN的病理机制尚未完全阐明，目前主要采取对症治疗，包括使用β受体阻滞剂、神经营养剂、抗焦虑抑郁药、镇静药等药物以及进行心理健康干预，但这些药物的治疗周期相对较长，且不良反应较多，大部分患者容易对抗焦虑抑郁药等产生排斥心理，而加重焦虑状态，产生恶性循环，故依从性差，自行停药病情易反复，临床效果并不理想。大量研究表明中医治疗CN有独特优势，现综述如下。

1 病因病机

翻阅中医古籍，并无心脏神经官能症病名，但依据临床表现及病因病机，可将其归于“心悸”“胸痛”“脏躁”“郁证”等范畴。《灵枢·口问》有言“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。《素问·举痛论》亦谈到：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《丹溪心法·惊悸怔忡》提出：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。在总结历代医家经验的基础上，现代医家结合自己的临床体会，对CN的病因病机有了更深入的认识。史大卓教授认为CN总因七情所伤，脏腑气血阴阳失调所致，主要病机为血气不和，并指出中年女性患者的常见病机为血虚肝郁[1]。冼绍祥教授认为情志失调是CN主要的致病因素，其影响心主血脉功能，导致心脑失养，心脑共主神志功能失常，而诸症涌现，故CN的治疗原则应为“心脑同治”，调畅情志[2]。周亚滨教授认为CN多为体质虚弱、饮食失节、情志失调、劳倦内伤等原因导致机体气血亏虚、心失所养；或气血不畅，邪阻心脉而发病，虽与五脏六腑有关，但与心、肝二脏密切相关，主要病机是肝气郁滞、心失所养，并强调情志失调为重要原因，倡导心肝合治[3]。叶小汉教授认为CN病位虽在心，但始于肝气郁结，主要病机为肝郁为本，痰湿、瘀血、体虚为标，合并致病，尤其注重健脾祛湿[4]。李七一教授认为CN病机为肝主疏泄功能失常，脾胃运化功能失司，内生瘀血、痰浊，阻碍气机，痰瘀互结，心脉痹阻[5]。刘建和等[6]认为应从少阳论治心病，故CN病机责之少阳枢机不和以及少阳胆主决断功能失常，主张小柴胡汤加减治疗。

2 辨证分型

因CN在中医学范畴中尚无统一病名，且病因病机复杂，故目前的辨证分型尚未标准化、规范化。现代学者提出了不同的观点。苏琳[7]认为应从肝论治CN，故提出肝郁化火、痰火扰心，肝郁气滞、瘀阻心脉，肝胆气虚、心阳不振，肝阴不足、心失所养4种证型。王晓霞等[8]亦从肝论治CN，并提出肝郁血虚、心失所养，肝郁化火、痰火扰心，肝郁血滞、心脉痹阻3种证型。王振涛等[9]认为CN主要与心、肝、脾三脏密切相关，可辨证分为肝郁化火证，气阴两虚证和中气下陷证。赵志付教授独创刚柔辨治理论，主张从心身合一、心身同治的角度治疗CN，并认为临床常见刚实证、刚虚证、柔实证、柔虚证4种证型[10]。肖长江教授临证以“心”为中心，脏腑辨证为主体，气血津液辨证为补充的辨证论治思路，提出肾心证、胆心证、肝心证三大证型[11]。徐惠梅等[12]结合临床，将CN分为肝郁气滞证、气郁化火证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、心脾两虚证5个中医证型。

3 治 疗

3.1 中医内治法

3.1.1中医经方治疗CN 经方主要是指张仲景所著《伤寒论》及《金匮要略》中的方药，张仲景在书中对心悸、胸痛、脏躁等的描述和CN的临床表现相似，现代医家古方今用，治疗CN效如桴鼓。杨军用等[13]将60例CN患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组患者接受柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，对照组患者口服谷维素和维生素C治疗，21 d后治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为76.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。王鹿[14]将60例CN患者随机分为治疗组和对照组各30例，观察组予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗，对照组予常规西药治疗，结果观察组治疗总有效率为100%，不良反应发生率为9.9%，对照组总有效率为86.7%，不良反应发生率为33.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。陈艳俏等[15]运用升陷汤合桂枝茯苓丸加减治疗40例气虚血瘀型CN患者，对照组40例患者予西药对症治疗，4周后2组患者的Zung氏抑郁自评量表和焦虑自评量表评分均较治疗前下降，且观察组降低幅度明显大于对照组(P<0.05)，观察组患者中医临床疗效总有效率为82.5%，明显高于对照组的70.0%(P<0.05)。黄霞等[16]运用甘麦大枣汤合黄连温胆汤加减治疗45例肝郁脾虚型CN患者，对照组45例患者予常规西药治疗，结果显示，观察组总有效率为91.1%，对照组总有效率为75.6%，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组比对照组更能有效地改善心脏自主神经功能。

3.1.2中医自拟方治疗CN 现代医家基于临证用药经验，自拟方剂治疗CN亦可获得较好的临床疗效。蔡凤信[17]自拟养心安神定悸汤(党参、黄芪、醋柴胡、炒酸枣仁、合欢花、茯神、莲子心、百合、夜交藤、炙甘草、香附、大枣)治疗120例CN患者，结果痊愈86例，好转30例，无效4例，有效率为96.5%。潘冲[18]自拟宁心汤(炙甘草、浮小麦、大枣、柴胡、生龙骨、生牡蛎、磁石、合欢皮、郁金、茯苓、夜交藤、桂枝)治疗心虚胆怯、心脾两虚型CN患者45例，对照组患者予倍他乐克、谷维素治疗，结果显示治疗组总有效率为88.89%，对照组总有效率为77.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。朱昌华等[19]自拟加味五味子汤(生晒参、麦冬、五味子、炙黄芪、黄连、郁金、白芍、生龙骨、生牡蛎、石菖蒲、远志、炙甘草)治疗气阴两虚型CN患者35例，对照组患者口服琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，结果显示观察组患者症状改善优于对照组，观察组患者治疗有效率为88.57%，显著优于对照组的74.29%(P<0.05)。

3.1.3中成药治疗CN 中成药具有疗效确切，服用、携带方便，毒副作用相对较小等优势，已越来越多的应用于CN的治疗。许云帆[20]将300例CN患者随机分为中医干预组和西药综合组各150例，中医干预组患者口服参松养心胶囊治疗，西医综合组患者口服谷维素+美托洛尔治疗，2组均治疗1个月，中医干预组总有效率为96.00%，不良反应发生率为6.00%；西医综合组总有效率为78.00%，不良反应发生率为22.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明参松养心胶囊治疗CN疗效显著，且安全性高。温雯等[21]运用舒肝解郁胶囊治疗60例CN患者，对照组患者口服氟哌噻吨美利曲辛片治疗，结果显示治疗组患者的心脏神经症躯体化自评量表、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)、睡眠质量量表及中医症候评分改善均显著优于对照组(P<0.05)，说明舒肝解郁胶囊可显著改善CN患者的临床症状，改善焦虑状态，提高患者睡眠质量，且安全性高。任小鹏等[22]应用舒肝解郁胶囊联合稳心颗粒治疗45例CN患者，2个月后观察组治疗总有效率为91.11%，显著高于对照组的73.33%，且观察组患者的各症状评分、24 h动态心电图早搏、心动过速、心动过缓、非特异性ST-T改变的发生率、症状自评量表评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明舒肝解郁胶囊联合稳心颗粒可有效改善CN患者临床症状及心电图变化，对患者心理健康状态的调整也有显著优势。魏国清[23]运用芪冬颐心口服液治疗CN，8周后治疗组患者显效29例，有效15例，无效3例，总有效率为93.60%(44/47)；对照组患者显效19例，有效15例，无效13例，总有效率为72.3%(34/47)，差异有统计学意义(P<0.05)，说明芪冬颐心口服液治疗CN有良好的临床效果。

3.2中医外治法 中医外治疗效独特，作用迅速，具有简、便、廉、验的特点，被广泛应用于CN的治疗，包括针刺、推拿、皮内针、长圆针、穴位贴敷、耳针等方法。谢占清等[24]治疗89例CN患者，治疗组44例患者采用长圆针治疗，通过长圆针关刺法、恢刺法使患者颈1至胸7节段棘上韧带及其两侧软组织的结筋病灶点松筋解结，对照组45例患者予西药常规对症治疗，结果显示，治疗组患者的精神状态评分改善显著优于对照组，治疗组总有效率为100%，未发生不良反应，对照组总有效率为68.89%，不良反应发生率为22.22%(10/45)，差异有统计学意义(P<0.05)。曲宝平等[25]在治疗39例CN患者时，于患者颈部第一侧线两端及第7颈椎至第8胸椎棘突下脊柱及两侧的压痛反应区，用盘龙针法针刺夹脊穴，沿督脉左右自上而下，左右交替，垂直快速进针，结果治愈14例，好转23例，无效2例，总有效率为94.87%。彭果然[26]采用揿针治疗32例CN患者，A组穴为内关、三阴交及期门，B组穴为心俞、肝俞及脾俞，交替选穴，治疗3个疗程后显效13例，有效15例，无效4例，总有效率达87.5%。梁晓鹏等[27]运用刁文鲳先生所创中医刁氏脊椎非药物疗法治疗38例CN患者，中医症候疗效总有效率为86.84%、刁氏脊椎量表疗效总有效率为89.47%，均显著高于普通手法对照组的58.83%和44.12%(P<0.05)。

3.3中医内外疗法结合治疗CN 近年来，中医内治法和外治法在CN的治疗中取得了很好的临床效果，二者结合治疗CN临床疗效同样显著。林莘[28]将80例阴虚火旺型CN患者随机分为治疗组40例和对照组40例，治疗组患者冲服四参宁心颗粒，组方为西洋参6 g、苦参12 g、丹参12 g、北沙参12 g、百合12 g、茯神12 g、龙齿15 g、粉葛15 g、山枣仁20 g、牛膝9 g，睡前配合穴位敷贴(贴药用黄连、肉桂、吴茱萸、远志，敷贴于内关穴、涌泉穴)治疗，对照组患者口服谷维素治疗，4周后治疗组中医症候疗效总有效率为95%，对照组为80%，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组毛氏量表评分改善显著优于对照组(P<0.05)。戈义峰[29]将92例CN患者随机分为观察组和对照组各46例，观察组予归脾汤加减，药味包括炒枣仁、生黄芪、茯神、党参、桂圆、陈皮、远志、白术、当归、木香等，并接受中医推拿疗法(穴取内关穴、足三里穴、心俞穴、巨阙穴、神门穴、阙阴俞、脾俞穴，手法包括一指禅推法、动法、揉法、滚法、擦法以及按法)，对照组予谷维素、维生素B1治疗，2组均连续治疗20 d，观察组总体有效率为97.83%，对照组总体有效率为82.61%，差异有统计学意义(P<0.05)。方奕芬[30]将80例气滞血瘀型CN患者随机分为对照组和治疗组2组，每组各40例患者，治疗组患者予电针治疗，主穴取内关、水沟、郄门、神门、太冲、厥阴俞及巨阙，并配合血府逐瘀汤(赤芍、怀牛膝、柴胡、生地黄各15 g，当归、桃仁、川芎、红花、枳壳、桔梗各10 g，炙甘草5 g)加减治疗，对照组患者口服美托洛尔片治疗，结果显示2组患者的HAMD、HAMA评分较治疗前均有下降，且治疗组HAMD、HAMA评分显著低于对照组(P<0.05)；治疗组总有效率90%，对照组总有效率72.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4中西医结合治疗CN 中西医结合治疗CN包括中药复方、中成药、中医外治疗法与西药、心脏康复、心理健康干预之间的两两结合或多种结合的治疗方式，既能快速改善患者临床症状，又能减轻药物不良反应，提高患者的依从性。吴锋等[31]将90例CN患者随机分为单纯针刺组(主穴取百会、神庭、内关、神门、心俞、大陵，平补平泻)、单纯药物组(口服酒石酸美托洛尔、谷维素、氟哌噻吨美利曲辛)、针药联合组3组，每组各30例患者，结果显示单纯针刺组总有效率为86.66%，单纯药物组为80.00%，针药联合组为96.66%，差异比较有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。韩美芹等[32]将120例大学生CN患者随机分为治疗组和对照组各60例，对照组患者口服参松养心胶囊治疗，治疗组患者在对照组基础上联合心理健康干预治疗，治疗组在改善心律失常、焦虑抑郁状态及睡眠质量方面均优于对照组(P<0.05)，治疗组总有效率为92.3%，对照组总有效率为80.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。裴建行等[33]将98例CN患者随机分为观察组49例和对照组49例，对照组予西药常规对症+叶酸+维生素B12治疗，观察组患者在对照组治疗基础上联合自拟安神定悸汤治疗，3个月后观察组患者的临床症状积分，血浆同型半胱氨酸、C反应蛋白水平，抑郁、焦虑量表评分均显著低于对照组(P<0.05)，心脏自主神经相关指标显著高于对照组(P<0.05)。蔡小丽等[34]将60例CN患者随机分为对照组和观察组2组，每组患者各30例，对照组予血塞通胶囊，观察组采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减结合心脏康复计划，结果显示观察组患者总有效率为93.3%，对照组患者总有效率为70%，且观察组在改善临床症状、焦虑抑郁状态及提高生活质量方面显著优于对照组(P<0.05)。

4 总结与展望

综上所述，中医在整体观念、辨证论治思想的指导下治疗CN已经取得了较大的进展。临床运用经方、自拟方、中成药、中医外治、中医内外疗法结合及中西医结合等方法治疗CN可改善患者症状，提高治疗有效率，改善患者焦虑抑郁状态，提高患者生活质量，且不良反应的发生率明显降低，突显了中医药治疗CN的巨大优势。但CN的中医药研究仍存在较多不足：①现代医家对CN的病因病机及辨证分型尚未达成统一认识，未形成系统的理论体系；②现阶段临床研究的样本来源局限，且观察周期短，缺乏一定的说服力；③多数研究只观察治疗有效率，对复发率的关注较少；④目前中医药作用机制的研究甚少，虽有研究示小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗CN的作用机制可能与调节血清同型半胱氨酸和脂联素水平相关[35]，但是仍需进一步探讨。因此，今后应开展大样本、多中心的双盲随机对照研究，关注复发率，深入作用机制研究，同时建立起CN的中医病因病机、辨证分型、疗效评定及治疗的规范化理论体系，以期更好地指导临床诊疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。