围手术期高血压伴焦虑的中医药干预研究进展

黄 龙，罗 云，郭 铁，朱长康，吴定泉，周良弼，李桂忠

(广州中医药大学附属北碚中医院，重庆 400700)

择期手术患者普遍存在焦虑，术前焦虑的发生率约40%～80%，由于高血压可以引起并且加重焦虑，所以高血压的手术患者焦虑发生率更高[1-3]。适当的抗焦虑药物干预可以持续稳定患者在围手术期情绪，这是安全进行麻醉、手术及康复治疗的重要前提保证，西医治疗抗焦虑的药物虽然能取得一定的成效，但是西药类的抗焦虑药物多伴有不同程度的毒副反应、成瘾性及耐药性等。在《黄帝内经》中就有“心主血脉，心主神志”相关理论的记载，在治疗上，中医以整体的理论观念，从肝、肾、心、脾辨证，采用药物和非药物相结合的治疗方式，相较于西医显现出较好的临床优势，主要表现在不良反应相对较少、经济负担较轻、治疗方式多样化等方面。本文从围手术期高血压伴焦虑的发病机制、二者相互关系及干预治疗措施等方面进行概述，重点介绍高血压伴焦虑的中医药研究治疗进展。

1 焦虑与高血压

焦虑是一种内心紧张不安的心理状态，早在1969年的临床观察研究就发现择期手术患者普遍存在焦虑情绪[1]，文献报道国外术前的焦虑发生率为40%～80%[2-3]，在我国约为50%[4-5]，其中老年人的术前焦虑发生率超过77%[6]。围手术期的焦虑对手术、麻醉、术后康复等均产生一定的消极作用，焦虑会使交感神经处于兴奋状态，临床表现为血压升高、心率增快、血糖升高等不良反应[7]。对于围手术期患者，由于受精神紧张、手术创伤、疼痛等诸多应激因素的影响，患者的血压可以进一步异常升高，甚至出现高血压急症，严重者可危及生命。而高血压患者也更容易产生紧张的焦虑情绪，许多研究表明高血压可以引起并且加重焦虑反应，同时焦虑也是高血压的重要促发因素之一[8]。

严重的焦虑可使患者的血压骤然升高，引起高血压危象，在患者围手术期中容易诱发脑卒中、心律失常、心功能不全等心脑血管意外。为了患者的生命安全，许多高血压伴焦虑的患者不得不延期手术，甚至放弃手术治疗，一方面使患者错失了最佳的手术时期，另一方面延长了疾病的治疗时间，增加了医疗费用，严重影响了疾病的手术治疗时机。随着生理-心理-社会医疗模式的转变以及医疗技术的不断发展，围手术期患者的心理焦虑问题逐渐受到重视，关于高血压患者在围手术期的焦虑相关研究也日趋增多。

2 高血压合并焦虑情绪的发病机制

2.1自主神经系统 人体血压的稳定受到神经调节和体液调节的共同作用。有报道指出焦虑可以使交感神经的兴奋性增加，而使迷走神经呈现抑制状态[9]，其原因可能为：①焦虑导致压力反射的敏感性下降，从而引起交感神经持续兴奋，通过反射弧进而使血管紧张性增加，肾小球动脉持续收缩，水钠潴留，进而使血压持续升高，形成高血压。②交感神经兴奋性增加也会促进儿茶酚胺类激素的释放，引起小动脉痉挛收缩、心率增快和血压升高[10]。③焦虑可使肾交感神经活动增强，影响肾素释放、肾小球滤过率以及肾小管的重吸收，导致血压上升[11-12]。④有研究发现长期的焦虑状态可使交感神经过度激活，副交感神经过度抑制，自主神经的调节功能受到损害，使血压失去其正常的昼夜节律性[13]。

2.2神经-内分泌机制 下丘脑-垂体-肾上腺轴是人体应激反应的重要组成部分，参与调节多种机体活动。高血压与焦虑可能的潜在机制：①焦虑情绪传至下丘脑产生一定的不良影响，导致下丘脑血管收缩，交感神经中枢兴奋，通过肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增加，心排血量增加，血压升高。②下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的活动增加，类固醇激素分泌增加，水钠潴留，血压升高。③血管加压素(抗利尿激素)分泌增加，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致水钠潴留。如果不良焦虑等心理因素强烈而持久存在，最终形成持久性的血压升高[11]。动态血管压力监测研究报道焦虑可以影响肾素血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ水平升高，长期的焦虑可以降低血管活性，产生持续的血管阻力，从而导致高血压病的发生[12]；同时，血管紧张素Ⅱ可以促发焦虑的形成，而血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物可以减轻焦虑的症状[14]。

3 围手术期与焦虑

外科手术是最典型的治疗手段之一。手术对于高血压伴焦虑患者来说是一个显著的生活应激事件，由于一方面受自身疾病的影响，另一方面对手术治疗未知结果的担心，许多患者往往在围手术期存在明显担忧、害怕、紧张、失眠、心慌、心悸等应激反应。这些不适当的应激反应可以进一步产生焦虑情绪，对患者术前、手术过程及预后均可产生一定负性影响，从而影响患者围手术期的治疗与康复。例如：术后的疼痛是机体对手术创伤所表现的一种应激反应，研究表明焦虑的状态直接导致了患者在围手术期的术后疼痛，也容易刺激肾上腺素的释放，激活机体产生应激反应，过度的应激反应容易加重器官的损伤，进一步影响术后患者的康复[15]。

4 焦虑的干预治疗

4.1干预措施 在临床工作中，许多外科医生将工作重点放在了疾病本身和外科手术治疗上，往往忽略了围手术期患者的焦虑情绪。许多高血压患者产生了过度的焦虑而得不到及时的干预，增加了高血压伴焦虑患者的麻醉、手术及康复等风险。心理疏导干预是最常见的治疗焦虑的方法之一，通过给患者以精神上的安慰、劝解、支持和暗示等，可以缓解患者的焦虑情绪，增强患者战胜疾病的勇气及信心[16]。同时，适当的抗焦虑药物干预可以持续稳定患者的焦虑情绪，是安全进行麻醉、手术治疗及后期康复的前提保证。焦虑的干预措施如下：①心理疏导。耐心介绍疾病情况，消除患者的疑虑，取得患者理解、信任和配合, 对存在焦虑的患者进行心理干预[17]。②抗焦虑药物治疗。为减轻患者过度的恐惧、焦虑情绪，可适当合理地采用药物治疗。③原有基础疾病的管控[18]。高血压合并焦虑患者自主神经功能容易受损，影响血压波动与昼夜节律，要重视监控血压等基础疾病，避免高血压与焦虑相互促进。④建立良好的医患关系。加强与患方的交流沟通，获得家庭的支持，使患者被重视，产生安全感，降低焦虑情绪[16]。

4.2抗焦虑药物的风险性 适当的抗焦虑药物可以缓解患者的焦虑，稳定患者的情绪，是治疗患者焦虑重要的手段之一。研究显示心血管疾病患者的焦虑使心血管不良风险增加90%、脑卒中风险增加45%[19]。在临床上，目前西医抗焦虑抑郁的治疗药物取得一定的疗效，可以降低一定的风险，但是仍存在一些风险和不足之处：抗焦虑药可以导致直立性低血压，或是血压升高，并可能产生一定的毒副反应、依赖性或成瘾性等多种不良作用[19]。此外，由于高血压患者产生焦虑的病理生理差异，抗焦虑药在不同个体中的安全性和有效性存在很大的差异[20]。所以，抗焦虑西药存在的风险应引起重视或规避。

5 高血压伴焦虑的中医药研究进展

5.1高血压伴焦虑的病因病机 高血压病属于中医的“眩晕”“脑风”“郁病”等范畴[21]。《类经》中记载：“心为脏腑之主，而总魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，以五志唯心年使也。”[21]《类证治裁·眩晕》谓：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃……”表明高血压与肝脏有一定关系[21]。《素问·至真要大论篇》提出：“太阴司天，湿淫所胜……时眩……病本于肾。”说明高血压病的发生也与肾脏关系密切[21]。此外，高血压病与脾胃也相关，在《脾胃论》中认为：“若饮食失节、寒温不适，喜怒忧思，则脾胃乃伤，元气不足，脾胃亏虚则下流于肾，阴火得以乘其土位……”脾胃枢纽升降失调，上扰头窍，表现为眩晕、头痛等，说明高血压病与脾胃有一定联系[21]。

高血压病的病因可归纳为肝肾阴虚，肝阳偏亢，风阳上扰清窍；气血亏虚、肾精不足、脑髓失养；脾虚不运，痰湿中阻，病机与肝、脾、肾、心密切相关[22]。

焦虑是情志与脏腑功能活动失调所致-即“形神失和”，外因多为情志所伤，伤在肝与心，内因则是气郁。焦虑归属于“郁证”“脏躁”“百合病”等范畴[23]。中医学认为心理因素在疾病的发生发展中起着重要作用。《黄帝内经》认为：“喜伤心”“怒伤肝”“恐伤肾”“思伤脾”“忧伤肺”“五志伤五脏论”。《素问·举痛论》记载：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”[23]焦虑疾病主要与心、肝、肾三脏关系密切，尤以肝为主，肝血虚导致胆气怯，加重焦虑的症状，五脏阴阳失调、气机紊乱是病理基础[24]。

5.2高血压伴焦虑的中药治疗 高血压伴焦虑的辨证分型有利于临床用药的指导，参照《中药新药治疗高血压的临床指导原则》[25]高血压辨证分型、《中医内科学》[26]郁证辨证分型，以及相关文献[27-28]将高血压伴焦虑的主要辨证分型为肝郁化火证、阴虚阳亢证、阴阳两虚、心脾两虚证、痰湿壅盛证。临床常见的主要是肝郁化火证,其次为阴虚阳亢证[22]。

5.2.1肝郁化火证 王金玲等[29]研究显示“清肝解郁降压汤”对肝郁化火证的治疗有显著疗效，可以有效改善焦虑症状，与降压药同用可起到更有效的降压作用。张淑英等[30]运用天麻钩藤饮加减可有效改善患者的焦虑情绪，并且有效地控制患者的血压。喻化[31]使用舒肝解郁方治疗老年心血管病伴焦虑患者的总有效率为88.9%。李腾飞等[32]应用舒郁降压颗粒治疗高血压伴焦虑的患者，经过12周治疗后，总有效率可达100%。

5.2.2阴虚阳亢证 陈林榕等[33]研究显示使用杞菊地黄汤加减治疗阴虚阳亢型患者具有显著的疗效，可以改善患者的焦虑情绪及控制血压。另外，应用平肝脉通片的治疗也可以控制焦虑及血压，改善中医临床症状[34]。此外，柴胡加龙骨牡蛎汤联合西医降压药物治疗能够提高患者的降压疗效，并改善患者的焦虑程度和中医症状[35]。同时，舒肝解郁胶囊不仅对肝郁化火证的高血压合并焦虑有效，而且对阴虚阳亢型也可以控制血压及焦虑[36]。

5.2.3其他证型 李海聪等[37]从心脾论治，运用归脾汤加减治疗心脾两虚证，缓解焦虑及控制血压的效果显著，且不良反应明显低于西药舍曲林。徐江林[38]运用加味二至丸治疗阴阳两虚证，结果显示可以显著降低患者的血压水平，改善焦虑症状，提高睡眠质量, 并且无明显毒副作用。李晨钰等[39]报道使用夏白术天麻汤加减对脾虚痰阻证患者也有显著疗效。

5.3针灸疗法 近年诸多文献报道针灸治疗可以改善患者的焦虑情绪，控制血压。罗文杰等[40]报道针刺百会、四神聪、印堂，双侧曲池、内关、合谷、足三里、三阴交等穴位，可起到理气、清热、安神、定志的作用，改善患者的焦虑状态，从而稳定情绪，控制血压。有研究证明针刺人迎穴可调和气血、平冲降逆，使血压稳定，改善压力反射使其敏感性下降，达到降压的同时缓解焦虑情绪[41]。此外，运用电针治疗焦虑症也取得了较好的疗效，且症状不易反跳，不良反应轻[42]。所以，针灸疗法联合一定的穴位治疗可以作为治疗高血压合并焦虑的重要方式之一。

5.4耳穴疗法 耳穴疗法对高血压伴焦虑患者也具有一定的疗效。耳穴治疗是祖国医学的瑰宝之一，由于耳郭上分布着比较丰富的脑神经、躯体神经及交感神经，形成了经络丛，中医认为耳郭与经络、脏腑密切相关，在《灵枢·口问》中记载“耳为宗脉之所聚”“十二经脉上行于耳”。通过刺激与脏腑对应的耳部相应穴位，可以调节脏器的功能状态，而且耳穴疗法也有不良反应少、经济、简便等优点。徐晓春等[43]运用耳穴贴压治疗，取穴：神门、心穴、肝穴、三焦、肾穴，结果显示耳穴疗法有辅助降压、抗焦虑的作用。温爱娣[44]及刘振等[45]也报道耳穴治疗可以控制高血压合并焦虑患者的血压，并改善焦虑症状。

5.5其他治疗手段 临床研究报道情志疏导也作为与中医药治疗的有效辅助疗法，对缓解患者焦虑情绪及稳定血压有显著疗效[46-47]。中医整体辩证观遵循了“人体-环境-形神统一”的整体医学模式，与现代“生理-心理-社会-环境”医学模式完全符合。中医情志疏导的方式包括心理干预、解释病情、松弛训练、生物反馈、行为疗法等。另外，运用中医八段锦疗法治疗也能有效改善患者焦虑情绪[48-49]。还有研究显示对高血压伴焦虑患者进行生物反馈治疗，让患者跟随心理疗伤音乐，放松训练，治疗后患者的血压和焦虑评分均较前明显降低[50-51]。此外，有报道子午流注择时五音疗法可以改善老年患者的焦虑，并有降压的作用[52]。

6 小 结

近年随着生活习惯的改变及各种因素的影响，高血压的发病率逐年上升，同时高血压伴焦虑的发病率也不断增加。焦虑与高血压二者互为促发因素，围手术期高血压患者更容易产生焦虑情绪，从而使血压波动，治疗效果差。降压药与抗焦虑药的使用可以控制血压及焦虑，但是降压药可能会使血压过低或过高，并且苯二氮类等抗焦虑西药可能出现头昏、乏力、嗜睡、成瘾、依赖等不良反应，这对患者围手术期均可造成不良的影响。中医药则在这方面具有更好的优势，在中医的“形神合一”的理论指导下，既重视心理情感因素，也重视基础疾病，通过辨证论治等中医疗法可取得很好的疗效。

但是，高血压伴焦虑的相关中医疗法仍缺乏一定的标准化、系统化研究，中医药在此领域作用机制还值得更加广泛和深入的研究，从而揭示其中的科学原理，证实其科学性，以便进一步指导临床治疗及应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。