谷云飞教授中西医结合诊治克罗恩病肛瘘临证经验

李悠然，谷云飞

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029)

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种病因及发病机制尚不清楚、无法治愈的慢性非特异性肠道炎性疾病，近年来在我国的发病率明显上升[1]。在CD确诊后的10年和20年内发生肛瘘的累积概率为16.9%和28.3%,尤其是结直肠受累的患者[2]。克罗恩病肛瘘严重影响患者的日常生活和生活质量，且临床诊治复杂，是目前结直肠外科领域的临床热点和难点问题。谷云飞教授是江苏省名中医、江苏省中医肛肠病学术带头人、博士研究生导师、江苏省“六大高峰人才”，从事结直肠外科临床、教学和科研工作达30余年，其中对克罗恩病相关肛周病变的诊疗已有10余年的经验，不仅牵头组织撰写了中国首部《克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见》，而且作为主要执笔人参与我国《炎症性肠病外科治疗专家共识》中肛周克罗恩病部分的编写工作。笔者长期受其教诲，受益良多，现将其临证经验总结归纳如下，以飨同道。

1 重视克罗恩病肛瘘局部特征性病变，及时诊断，避免诊断延误

与非克罗恩病的腺源性肛瘘相比，CD相关的肛瘘存在显著的诊断延迟，肛周脓肿引流术后更容易形成肛瘘。Sahnan等[3]统计分析了1997—2012年期间英国的国家疾病统计数据库中158 713名接受肛周脓肿切开引流手术的患者，结果显示炎症性肠病患者肛周脓肿引流术后肛瘘发生率显著升高(腺源性15.5%，溃疡性结肠炎26.7%，克罗恩病47.2%)。此外，约10%患者以肛瘘作为CD的首发症状，而肛瘘的出现可能比肠道CD的表现提前数年。许多CD患者因不能得到及时有效的诊断与治疗，丧失最佳治疗时机，甚至造成无法逆转的病情。谷云飞教授在长期临床实践中，结合国内外文献报道，发现克罗恩病肛瘘具有不同于腺源性肛瘘的特征性病变[4]：瘘管走行复杂，外口与内口的关系常不遵循Goodsall 规则，无法单纯用Parks分型方法进行分类，多同时并发肛管直肠狭窄、疣状皮赘、非中线肛裂和直肠阴道瘘等病变。当临床遇到具有上述特征的瘘管时，应高度警惕克罗恩病的可能性，需要通过体格检查、实验室检查、内镜检查、麻醉下探查、影像学检查(尤其是CT小肠造影和直肠核磁共振)等明确诊断，排除其他潜在原因，避免误诊和诊断延误。

2 肠内痈和肠外痈同治为治疗之要

中医学对本病的认识目前尚未得到共识。结合克罗恩病肛瘘临床表现，本病属中医“肛痈”“肠痈”“痔漏”“流注”“肠澼”等范畴。清代医家陈实功《外科正宗·肠痈论》曰：“夫肠痈者，皆湿热、瘀血流入小肠而成也……如积袭日久，因循不识此症，误作胀病治之，以致毒攻五内，肠胃受伤；或致阴器攻烂，腐靥黑斑，色败无脓，每流污水，腹连阴痛，烦躁不止，身热口干，衾帏多臭，卧房难进者，凡犯之俱为不治证。宜斟酌之。”

李志雄[5]在整理中医古籍文献的基础上，采用频数统计与聚类分析发现“肠痈”与克罗恩病的相关性最大。对于克罗恩病肛周病变，以董四海为代表的大部分学者认为克罗恩病肠道病变属于“肠内痈”，而肛周病变是“肠外痈”范畴[6]。谷云飞教授结合中医古籍和临床实践，发现肠痈论的描述与临床上克罗恩病肠外表现的辨证具有一致性，故也认为肠道病变属于“肠内痈”范畴，而克罗恩病肛瘘是“肠外痈”在肛周的主要表现。因此，谷云飞教授临床上开始尝试从肠内痈和肠外痈同治，全身辨证和局部辨证相结合，不能只着眼于局部“肠外痈”的肛瘘表现，还要从整体“肠内痈”出发，全面、深入地分析，抓住疾病的本质。

克罗恩病肛瘘的发生多由感受外邪、饮食不节、情志失调、脏腑亏虚等引起。感受外邪中湿邪最为常见，易困遏脾胃，脾失运化，则清浊不分；饮食不节，易伤中气，则脾升降失调；情志失调，肝气郁结，则横逆犯胃。湿性黏滞，病程缠绵，日久则全身表现为脾胃虚弱，气血不足的虚象；湿性趋下，易兼邪为病，尤以湿热居多，局部表现为湿热内蕴，血行不畅，郁久肉腐成脓，溃后成瘘。

综上所述，克罗恩病肛瘘的病机是湿热内蕴、脾失运化、气血亏虚，其病理性质是本虚标实、虚实夹杂、气血同病。本虚责之脾虚、气虚和血虚，标实责之湿热内蕴。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》曰：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”谷云飞教授在临床实践也发现许多克罗恩病肛瘘患者多有“瘀象”之征，临床多表现为：面色黧黑，唇甲青紫，肌肤甲错，局部肛周肿块青紫，舌质紫暗、脉涩。故治法以运脾化湿、补益气血为主，同时少佐活血化瘀之品，但不宜选用破血逐瘀等峻猛之药伤伐正气。

3 中西医结合的序贯性治疗

中医挂线疗法首载于明代徐春甫所著的《古今医统证脉全书》：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”目前中医挂线疗法在临床肛瘘的治疗中仍然占据重要地位，但很多克罗恩病肛瘘患者在手术前已存在不同程度的肛门功能下降，故谷云飞教授在保留传统中医挂线疗法的引流、标记和异物刺激作用的基础上，摒弃勒割作用，创新性地提出保留括约肌挂线法[7]，使“清源”与“浚源”并举，既清除了原发感染病灶，也达到了充分地引流效果。

对于克罗恩病肛瘘，谷云飞教授在临床实践中往往先采用保留括约肌挂线法进行引流控制“肠外痈”所致的局部感染，然后再治疗“肠内痈”。谷云飞教授阅读国内外文献，并结合临床实践，认为克罗恩病肛瘘是克罗恩病具有侵袭性的一种表型，其患者大多合并预后不良的高危因素，应在肛瘘手术引流后早期采用以生物制剂为主的降阶梯方案进行治疗，以提高缓解率，降低缓解期复发率[8]。

克罗恩肛瘘需要肠内痈和肠外痈需同治，其中“肠内痈”往往是湿邪困脾所致的运化失调，日久则脾胃虚弱，因此，谷云飞教授认为应在以生物制剂为主的降阶梯方案基础上，联合运脾法重振脾土之气，扶正培本，以治顽疾。运脾法可以恢复脾胃运化之职，使脾胃调和、脾运复健。所谓运脾，乃调和脾胃、扶助运化之意，属八法中的和法，有行、转、旋、动之义；运者运其精微，化者化其水谷。故欲健脾者，旨在运脾；欲使脾健，则不在补而贵在运也，达补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正之功效[9]。临床实践中谷云飞教授多选用出自《景岳全书》的运脾法代表方剂-平胃散，重用苍术为君药，苦辛温燥，燥湿健脾；厚朴为臣药，行气散满助苍术除湿运脾；陈皮理气化滞，合厚朴以复脾胃之升降；甘草、姜、枣调补脾胃，和中气以助运化。

尽管随着影像学的发展，目前在磁共振引导下可以达到克罗恩病肛瘘的精准挂线治疗，但拆除挂线后仍有相当高的复发概率，尤其随着生物制剂在临床使用的增加，肛瘘外口闭合过快会促使局部瘘管内的脓肿再次形成。为了解决这一临床难题，谷云飞教授通过查阅中医古籍和临床实践后发现中医外科的托法可以有效地提高临床疗效。

中医外科之“托法”古医籍称“托里法”或“内托法”，始于东汉，成于东晋，于宋元时期得到进一步发展，在明朝最终得以完善。元朝齐德之的《外科精义》指出：“凡为疡医，不可一日无托里之药。”托法是内治法三大法则之中坚，是病情安危好坏转化的枢纽。托法使邪毒局限，移深居浅；不能旁窜，不能内陷，起到扶正祛邪的作用[10]。谷云飞教授在临床实践中发现，大多数克罗恩病肛瘘患者接受保留括约肌挂线疗法和生物制剂治疗后，仍处于疮疡中期，正虚毒盛，不能托毒外达的证候，故应在拆除挂线的同时联合补托法扶助正气、托毒排脓，使得瘘管内的脓液提深就浅，从而避免肛瘘反复发作。临床实践中谷云飞教授多选用出自《外科正宗》的补托法代表方剂-托里消毒散，重用黄芪为君药，补气养血、托毒生肌，芍药养血敛阴，当归补血活血，二者为臣药，与黄芪相配，具有良好的生血作用，又有排脓生肌之功，茯苓健脾利湿，金银花、连翘清热解毒，为治疮要药，甘草解毒并调和诸药。若患者身热、口干、便秘，则加黄芩、枳实、陈皮、乌梅、焦山楂、六神曲，清热泻火、消积导滞；脓出不畅者，加姜黄、牛膝、生白术，补气活血，化瘀托脓。

因此，谷云飞教授治疗克罗恩病肛瘘多采用中西医结合的序贯性治疗。先采用保留括约肌挂线法控制局部“肠外痈”，随后应用运脾法和以生物制剂为主的降阶梯方案联合治疗“肠内痈”，最后拆除挂线时，使用补托法降低肛瘘局部复发率，避免多次肛周手术干预，从而达到标本兼治的效果。

4 验案举隅

患者，男，19岁，初诊日期2018年6月22日。患者因“黏液脓血便间作1年，肛周肿痛间作1个月”就诊。近1年患者因黏液脓血便反复发作至当地人民医院就诊，查胃肠镜和小肠镜疑诊克罗恩病，予以美沙拉嗪片1 g,4次/d和复方谷氨酰胺肠溶胶囊2粒，3次/d维持治疗。近1个月无明显诱因出现肛周肿块，伴疼痛，久坐后加重，遂至南京中医药大学附属医院肛肠外科就诊，并收治入院。入院时患者无明显发热，大便日行1次，质尚可，伴有黏液，无脓血。查肛周B超提示左侧臀部不均匀低回声包块，大小约4.9 cm×1.8 cm。专科检查左侧臀部可见一大小约4.9 cm×1.8 cm的包块，肛内指检未触及明显异常。直肠核磁共振提示左侧臀部脓肿形成。实验室检查:白细胞计数4.9×109/L，中性粒细胞百分率56.9%；C反应蛋白1.54 mg/L。结核、放线菌等特异性感染检查未见异常。克罗恩病活动指数(CDAI)110分，肛周克罗恩病活动指数(PDAI)4分。排除相关手术禁忌证后，于2018年6月26日在腰麻下行“臀部脓肿切开引流术”，术后每日换药，术后1个月创面愈合。

2020年6月15日二诊：患者因“臀部脓肿引流术后2年，肛旁反复肿痛间作4个月”再次收治入院。专科检查：原手术瘢痕处可见溃口，肉芽不鲜，按压可见稀薄的脓液流出，可触及条索感向肛内9点齿线处延伸。复查小肠镜：回肠末端黏膜充血糜烂，呈节段性分布，表面见脓性分泌物，回盲部至结肠未见明显异常，距肛缘约15 cm以下直肠黏膜见散在糜烂。小肠镜病理：末端回肠慢性炎症。直肠磁共振提示复杂性肛瘘，经括约肌型。排除相关手术禁忌证后，于2020年6月26日在腰麻下行“复杂性肛瘘保留括约肌挂线术”，术后瘘管病理发现上皮样肉芽肿，遂确诊为克罗恩病。CDAI评分240分，PDAI 5分。停用美沙拉嗪片和复方谷氨酰胺肠溶胶囊，改为阿达木单抗皮下注射诱导缓解治疗。结合患者大便质溏，日行1次，偶有腹痛，舌淡，苔腻，脉细，辨证为脾胃虚弱，湿热下注，郁久化脓成瘘。治以运脾化湿，扶正托毒。处方:炒党参15 g、炒黄芩10 g、赤芍10 g、炒白术10 g、制苍术10 g、连翘10 g、茯苓10 g、生薏苡仁15 g、牛膝10 g、生黄芪30 g、防风10 g、仙灵脾10 g、菟丝子10 g、红藤15 g、陈皮5 g、焦山楂15 g、神曲15 g、甘草3 g。共28剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2020年11月9日三诊：患者大便基本正常，日行1次，无明显黏液，肛旁肿痛未作。复查直肠核磁共振提示瘘管脓腔明显缩小。局部查体：肛门局部无明显分泌物，瘘管冲洗阻力明显。CDAI评分103分。予以拆除局部挂线。治疗上继续阿达木单抗维持，同时中药方剂原方继续服用28剂，方法同前。

2020年12月3日四诊：目前患者肛周无肿痛，分泌物不多，大便正常，质中成形，日行1次。局部查体：瘘管已基本闭合。CDAI评分98分。治疗上继续阿达木单抗维持，中药方剂原方去红藤，加车前子15 g，继续服用14剂，方法同前。

[按] 该患者接受保留括约肌挂线法不仅使肛瘘得到充分引流，避免了肛周肿痛发作，而且其术后病理有助于诊断的明确。本例患者的全身症状表现出明显的脾胃虚弱，但其病久正虚，不能托毒外出，湿热留恋，故形成肛瘘。本虚为脾虚，标实为湿热内蕴。方中炒黄芩、红藤、金银花、连翘清热解毒，黄芪补气养血、托毒生肌，芍药养血敛阴，牛膝、仙灵脾、菟丝子补益脾肾，炒白术和制苍术重建脾胃运化，陈皮理气化滞，茯苓和生薏苡仁淡渗利湿。谷云飞教授此方选用平胃散和托里消毒散加减，标本兼治，既能顾护脾胃，也能有助于局部肛瘘的引流和生长。待脓腔缩小后拆除挂线，同时继续原方巩固疗效，以免拆线后局部湿毒蕴结不散。当局部肛瘘愈合后，加用车前子，有利小便而实大便之意，进一步调补脾胃。

5 小 结

克罗恩病肛瘘临床诊治复杂，往往需要多学科合作评估和治疗以获取较好的效果。谷云飞教授认为与腺源性肛瘘相异，克罗恩病肛瘘具有其独特的表现，有助于早期诊断，同时在临床序贯性应用保留括约肌挂线法、运脾法、以生物制剂为主的降阶梯方案和补托法的中西医结合模式，在临床取得较好的疗效，促进瘘管愈合，改善患者生活质量，避免直肠切除和肛周反复的手术干预。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。