《临证指南医案》膏方特色探析

冯 慧 贺志良

1 宁波市鄞州区中西医结合医院 浙江 宁波 315000

2 宁波市中医院 浙江 宁波 315000

《临证指南医案》为叶天士临证实践的专著，书中膏剂应用灵活不拘泥，有单药熬膏如“川石斛八两熬膏”“甜梨去皮核绢袋绞汁熬膏二十个”；复方膏剂如参术膏、琼玉膏。书中记载单方制膏5种，载有明确药物组成的复方膏剂共计30首。常用收膏基质有白蜜、柿霜、阿胶等。常用送服法有水送、米饮送、参汤送等。笔者从以下六方面分析其膏方特色，为膏方的临床应用提供思路。

1 单方制膏

《临证指南医案》中记载可单独熬膏的5种药食，为燕窝菜、川石斛、金毛狗脊、甜梨、鲜紫河车。其中前4味有明确的剂量及制作方法。如“燕窝菜洗净另熬膏一斤”“川石斛八两熬膏”“金毛狗脊十二两无灰酒浸半日蒸熬膏”“甜梨去皮核绢袋绞汁熬膏二十个”。鲜河车膏的制作在本书中无明确记载，但结合叶天士所著《景岳全书发挥》中对紫河车的论述“近复有以纯酒煮膏，去柤收藏”[1]858，认为此处鲜河车膏应该为单药制膏。用石斛、鲜紫河车、燕窝、甜梨等濡润多汁之品制膏，相较干药而言更多地保留了其滋养润泽之性。如鲜河车制膏相较于现今紫河车烘干研末吞服更能保留滋润之性，减少烘干助长的火热之性。此外膏剂又较鲜药便于储存运输，还可作为黏合剂和其他药物制作丸剂，以及作为复方膏剂的收膏基质便于临床应用。亦可丰富现今膏方制作的收膏基质品种。

2 榨汁制膏

30首复方膏剂中用药物榨汁入膏剂者有7首，且有2首整方皆由药物榨汁熬膏。一例为治“烦劳阳亢、肺胃津液干枯之噎膈初萌”，以“麦冬汁、鲜生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜苏子汁、松子仁浆。水浸，布纸绞汁，滤清，炖自然膏”[2]150。一例为治“秋凉燥气咳嗽，后因冬月寒气闭肺而致之失音”，叶天士在初诊宣肺开音后，复诊以清肺润燥治本，用“芦根汁、杏仁汁、莱菔汁、鲜竹沥熬膏”[2]88。其他膏剂中还用到甜梨汁、青蒿汁等。通过分析可以发现，叶天士多选用滋润多汁的药物及食物，榨取药汁熬煮成膏剂使用。笔者认为有以下优点：药物榨汁后以药汁熬膏可有效减少水煎取汁时药渣吸水导致的损耗；部分药物可跳过干制以鲜药榨汁，最大限度保留其寒凉濡润之性，如鲜生地、莱菔、芦根等；取汁熬制的药物清透润滑，无稠厚挂喉之碍，便于噎膈喉痹患者服用。此两案用药精准，制膏构思灵活巧妙，值得临证借鉴。

3 药食同源

叶天士医案中所用膏剂常以食物入药，如用牛肉熬膏加面制作的“霞天膏”，方中牛肉与白面均为食物。案如下，“屠二八，劳力伤阳，延三年，损伤延及中宫，状如反胃，诸气欹斜，交会失序，遂有寒热。脱力损伤脾胃，牛属坤土，当以霞天膏”[2]38。叶天士认为牛属坤土，与脾胃同气，味甘、性温，有健脾安中补虚之效，其在《景岳全书发挥》言牛肉健脾之力，胜于羊肉、猪肉，但有生痰动风之虞。故不同于其他文献中记载的纯牛肉熬制的霞天膏，此方加入白面健脾消食以助克化，防止生痰。叶天士认为食物性缓，不易伤正，如“梨汁、蔗汁甘寒不伤胃气”[1]847，两药常同用入膏剂清肺、胃气热以润燥。30首复方膏剂中，两者同用者有4首。

此外用于制膏的食物还有乌骨鸡、黑芝麻、饴糖、莱菔、南枣、猪脊髓、羊脊髓等。以常见食物入药，一为取材方便，二为食物性质和缓不易伤正，三为气味相对可口，久服亦不至于厌药。

4 多用血肉有情之品

《临证指南医案》云“精血竭而为患者，必借血肉之滋填[2]225”“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应[2]30”。叶天士常用血肉有情之品调补肝肾、填精补虚，治疗虚劳、痿、厥、月经失调、产后虚损等。其在以滋补为主的膏方中更是常用，如牛肉、阿胶、乌骨鸡、猪脊髓、羊脊髓、龟甲、鳖甲等。书中用乌骨鸡熬制且以阿胶收膏者有三案，其中治“先天质薄而致倒经”一案，治“肝肾阴血亏虚而致产后病”两案。乌骨鸡味甘性平，主入肝、肾经，能补肝肾阴，清退虚热。阿胶补血滋阴。两者皆为血肉有情之品，以填肝肾精血之亏。

观现代膏方用药，用龟甲、鳖甲、阿胶者多，用乌鸡、猪脊髓、羊脊髓者甚少。现今食品种类丰富易得，即便膏方中未能加入，在服用膏方的同时，嘱患者配合食用亦可增效。

5 收膏基质

《临证指南医案》中的收膏基质的选用严谨而不失巧妙，非常值得探讨。30首复方膏剂中明确记载用柿霜收膏者3首，另有1首为柿霜和饴糖共用，用阿胶收膏者6首、蜂蜜收膏者3首，另有1案明言不用蜜收膏。用阿胶、蜂蜜、饴糖收膏，在现代膏方制作中极为常见，柿霜收膏者极少。明确强调“不用蜜收”案亦值得探讨。

柿霜为制成柿饼时外表所生的白色粉霜，味甘、性凉，《本草纲目》言其“清上焦心肺热，生津止渴，化痰宁嗽，治咽喉口舌生疮”[3]1529。含柿霜膏方中3首为同一案中风患者所立，其证属痰火风动、清窍被蒙、津液日损。叶天士于清热化痰、养阴息风方中用柿霜收膏，既可用柿霜清热化痰生津，又可避免因用其他滋腻药物收膏而致碍胃生痰。用柿霜作为清热化痰类膏剂的收膏基质，不失为一个不错的制膏思路。

《临证指南医案》中膏方未言明用蜜收者居多，然明言“不用蜜收”者仅下述1案。其案如下，“郑二八，虚损四五年，肛漏未愈，其咳嗽失血，正如《经》旨阴精不主上奉，阳气独自升降，奈何见血投凉，治嗽理肺，病加反复，胃困减食……生黄芪、黄精、诃子肉、白及、苡仁、南枣。淡水熬膏,不用蜜收，略饥用五钱参汤送[2]71”。此案患者脾阳不足以升阴精上奉，大便漏下日久，复因咯血被反复投以寒凉清肺之药，更伤脾胃阳气。叶天士以补气健脾、升提固涩膏方治之，强调不用蜂蜜收膏。《本草经疏》言“石蜜，生者性寒滑，能作泄”[3]2481。再结合书中以大半夏汤去蜜治木乘土之痞胀便溏案，可见叶天士亦认为蜂蜜性寒滑脾虚便溏者不宜用蜜，故强调“不用蜜收”，值得临床思考借鉴。

6 送服法

《临证指南医案》的膏方送服法有水送、米饮汤送、参汤送等。如“某，神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中（中虚），参术膏米饮汤调送[2]36”“顾三六，久咳神衰，气促汗出，此属肺痿，黄芪、生苡仁、白百合、炙黑甘草、白及、南枣，水熬膏米饮汤送[2]91”。《本草纲目拾遗》言米露“大补脾胃亏损，生肺金”[3]974。叶天士用米饮汤送服治疗虚劳病中虚证及肺痿的膏方，以增强健脾补中、补土生金的功效。上文中“不用蜜收”案，叶氏嘱用参汤送服膏方以增强健脾益气之效，亦可减少贵细药材在制膏过程中的损耗。

7 小结

《临证指南医案》一书中可以看出，叶氏对膏方运用亦有其特点，选药精准灵活，不拘药物、食物、血肉、草木、鲜品、干品等，随证选药，制膏工艺及收膏用药亦与病症相应，为求增效，膏方送服法亦有变化。叶氏运用膏方案例及经验，指导我们在临床运用膏方时，用药、制膏收膏、选择送服法都应该根据患者实际情况进行变化，以期达最佳疗效。