瑞芬太尼在小儿全身麻醉中的应用及对小儿围手术期认知功能及不良行为改变的影响

韩 瑛，吴硕雄，韩晓雨

（南京医科大学附属无锡儿童医院麻醉科，江苏 无锡 214000）

低龄儿童由于生理机能发育并不成熟，机体对手术耐受能力低下，因此在小儿手术中多需予以全身麻醉干预。全身麻醉是将麻醉药物通过肌内、静脉方式注射至患儿体内[1]，以暂时抑制患儿的中枢神经系统活动，减轻围手术期应激反应；但部分患儿由于生理机能低下，大脑神经功能尚未发育成熟，对中枢神经抑制类麻醉药物较为敏感[2-3]，受麻醉药物的影响，可发生认知功能障碍，出现焦虑、遗尿、易怒、睡眠饮食障碍等术后不良行为，影响手术治疗效果[4]。瑞芬太尼为新型镇痛麻醉药物，具有起效快、作用时间短的特点，在小儿全麻中应用较为广泛，为研究其实际应用效果，我院特行此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以随机数表法将2019 年11 月至2021 年11 月在我院行手术治疗的124 例患儿分为对照组（62 例）和研究组（62 例）。对照组：男36 例（58.06%），女26 例（41.94%）；年龄2.5 ～9.5 岁，平均（6.17±2.36）岁；体 重7.4 ～44.8 kg，平 均（24.58±6.47）kg ；身高73 ～125 cm，平均（112.66±9.71）cm。研究组：男34 例（54.84%），女28 例（45.16%）；年龄2.4 ～9.6 岁，平均（6.28±2.64）岁；体重7.5 ～45.2 kg，平均（23.96±6.15）kg ；身高71 ～132 cm，平均（109.79±9.80）cm。两组的上述资料相比，P＞0.05。研究对象的纳入标准：患儿年龄≤12 岁；行全麻后手术治疗；患儿监护人自愿签署知情同意书；患儿器官功能正常。研究对象的排除标准：存在严重的先天性疾病；伴有心、肺、肾等器官的功能障碍及认知功能障碍；存在严重的麻醉药物过敏史。

1.2 方法

患儿术前禁食禁饮8 h，密切监测其心率、血压等生命体征的变化，开放静脉通道，根据患儿体重取咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg 及维库溴铵0.1 mg/kg 行全身麻醉处理。插管后，吸入0.8%～1.2%异氟醚。对照组在此基础上取芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076）2 μg/kg 进行术前麻醉诱导，术中追加使用此药0.2 μg/（kg·min）持续麻醉至手术结束前30 min；手术结束后根据患儿体重泵入2 μg/kg芬太尼作镇痛处理。研究组在常规全麻中，静脉注射1 μg/kg 瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314）进行麻醉诱导，术中以0.1 μg/（kg·min）速率静脉滴注此药持续至术前30 min，术后以1 μg/kg 标准泵入此药进行镇痛处理。

1.3 观察指标

1）观察记录患儿术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间，评估全麻后苏醒、恢复情况。2）统计患儿全麻手术治疗后不良反应（恶心、躁动、寒颤等）的发生情况。3）在麻醉苏醒后1 d，采用简易精神量表（MMSE）评估患儿的认知功能。MMSE 主要检测记忆力、定向力、言语能力、注意力项目，共30 分，分值在27 ～30 分为正常，分值＜27 分视为认知功能障碍。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患儿术后苏醒后的生理疼痛情况，共10 分，分值越高，表示疼痛越强烈。采用术后行为量表（PHBQ）评估患儿的术后NPOBC。PHBQ[5]包括睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性、整体焦虑等内容，共27 项。通过患儿父母或者监护人对于患儿术后的行为学改变进行评分,0 表示与手术前相当；-1 表示与手术前相比有所减轻；-2 表示与手术前相比显著减轻；1 表示与手术前相比有所增加；2 表示与手术前相比显著增加。分值越高，表示适应消极不良行为变化改变的程度越低。

1.4 统计学分析

将数据纳入SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全麻后恢复情况分析

研究组麻醉后自主呼吸时间、睁眼时间、拔管时间均明显短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组全麻后恢复情况（min，± s）

表1 对比两组全麻后恢复情况（min，± s）

组别 例数 自主呼吸时间 睁眼时间 拔管时间研究组 62 11.52±1.63 10.52±1.47 18.45±1.92对照组 62 15.63±2.10 16.04±2.35 22.66±2.25 t 值 12.174 15.680 11.207 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 术后认知功能、NPOBC、疼痛程度分析

研究组患儿麻醉苏醒后的MMSE 评分高于对照组，VAS 评分和PHBQ 评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 对比两组认知功能、NPOBC、疼痛程度（分，± s）

表2 对比两组认知功能、NPOBC、疼痛程度（分，± s）

组别 例数 MMSE 评分 PHBQ 评分 VAS 评分研究组 62 25.41±2.52 51.32±6.27 3.52±0.86对照组 62 22.63±2.96 68.89±5.62 5.95±1.53 t 值 5.631 16.431 10.902 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 不良反应情况分析

研究组患儿麻醉后，2 例（3.23%）出现恶心反应，1 例（1.61%）出现麻醉后躁动反应，不良反应发生率4.84%（3/62）；对照组经全麻手术后，共11 例患儿出现不良反应，发生率17.74%（11/62）；相比于对照组，研究组不良反应的发生率（4.84%）明显更低（P＜0.05）。见表3。

表3 对比两组不良反应情况[例（%）]

3 讨论

全麻主要是通过肌内、静脉注射、雾化吸入等方式将麻醉药物送至体内，进而对人体中枢神经产生抑制效果，患者全麻后多会出现全身痛觉消失、神志模糊、反射抑制等表现，且此种镇痛、神经抑制作用完全可逆[3]。麻醉药物随人体代谢完全排出体外后，患者的肢体感觉、反射神经、神志功能等将逐渐恢复。因小儿患者机体耐受能力低下，在其手术治疗中多需采用全麻方式干预，以减轻其手术应激反应[6-7]。但患儿中枢神经系统、重要器官发育并不成熟，对麻醉药物的耐受能力、代谢能力低下，部分患儿术后会出现一些不良反应症状[8]，且易对其认知功能造成损伤，影响麻醉后恢复效果，因此在小儿麻醉中合理选择麻醉药物，对提高麻醉效果、保障患儿健康的意义重大。

在小儿全麻干预中，不但需要加强麻醉期间呼吸管理力度，保证临床麻醉效果，同时应合理选择麻醉药物种类，控制药物用量，提升术后患儿的苏醒速度及康复效果。笔者认为，瑞芬太尼对患儿全麻后恢复情况的影响如下：本研究中，我院通过分别采用芬太尼及瑞芬太尼对患儿进行全麻发现，患儿行瑞芬太尼全麻后的睁眼时间〔（10.52±1.47）min〕、拔 管 时 间〔（18.45±1.92）min〕、 自 主 呼 吸 时 间〔（11.52±1.63）min〕相比对照组明显更短，提示瑞芬太尼可有效提升患儿麻醉后苏醒恢复的速度。孙海涛等[9]在瑞芬太尼对七氟烷吸入全身麻醉患者苏醒期恢复效果影响的研究中发现，患者经瑞芬太尼麻醉诱导后，其睁眼时间及拔管时间明显缩短（P＜0.05），这与本研究的结果相似，提示瑞芬太尼确实可提高全麻患者麻醉后苏醒恢复的效果，其原因可能与瑞芬太尼代谢速度较快、镇静能力较弱有关。瑞芬太尼虽具有较强的麻醉镇痛作用，但镇静能力较弱，可更加有助于临床调节麻醉深度，且药物有效期较短，半衰期仅10 min 左右[10-11]。其主要通过肝肾组织代谢，停止用药后，残余药物可在数分钟内代谢清除，患儿即可睁眼苏醒；另一方面，术中通过持续泵注瑞芬太尼维持麻醉效果可在一定程度上降低异氟醚、异丙酚用量，从而可进一步缩短患儿麻醉后苏醒恢复的时间。笔者认为，瑞芬太尼对患儿围手术期认知功能、NPOBC、疼痛程度的影响如下：1）认知功能为人类进行高级神经活动的过程，包括推理能力、注意力、思维能力、记忆力等多项内容，在对患儿进行麻醉干预时，麻醉药物在发挥作用的过程中，易对患儿的中枢神经系统造成一定的损伤，进而影响认知功能；本研究中研究组患儿的MMSE 评分〔（25.41±2.52）分〕相比对照组明显更高，其原因可能与麻醉药物作用时间、用药剂量、认知功能损伤程度有着密切的联系[12]。研究组使用的麻醉药物瑞芬太尼具有半衰期短、代谢快等特点，加之本研究以瑞芬太尼最低剂量（1 μg/kg）用药，对患儿中枢神经系统影响较小，可有效减轻认知功能损伤。2）对低龄患儿而言，围手术期为有创伤时期，因其自身认知能力低下及自主控制能力较差，加之医疗氛围环境、手术疼痛等综合因素的影响，约53% 左右的患儿术后会出现不良行为，通常表现为遗尿、夜惊、哭闹、食欲降低等症状，其中术后疼痛为引起术后不良行为的主要诱因，通过降低疼痛程度即可有效增强患儿对术后不良行为的纠正能力，减少术后不良行为发生[13]。研究组患儿的术后VAS 评分相比对照组明显更低，提示瑞芬太尼麻醉镇痛效果更加理想。瑞芬太尼为新一代阿片类麻醉药，属μ-受体激动剂，进入人体后，可在60 s 左右达到血脑平衡，起效极快，镇痛效果相比芬太尼更强，可有效缓解患儿的手术疼痛感，进而提高患儿纠正术后不良行为的能力。笔者认为，瑞芬太尼对麻醉后不良反应的影响如下：通常而言，麻醉药物的毒副作用与用药剂量呈正相关，并与药物代谢能力及药效残留有关；本研究中行芬太尼麻醉后患儿不良反应的发生率高达17.74%，相比研究组明显更高（P＜0.05），其原因为：芬太尼的脂溶性较强，易穿过人体血脑屏障，分布至全身[14]，且代谢速度相比瑞芬太尼较慢，经持续使用后药物易在人体内蓄积，易对患儿中枢神经系统及消化系统造成刺激，引发寒颤、呕吐等不良反应。

综上所述，在小儿全麻中应用瑞芬太尼对患儿机体的影响较小，可有效缩短麻醉后苏醒、恢复时间，降低躁动、恶心等不良反应的发生率，且对患儿中枢神经系统的毒副作用较小，对认知功能的影响较小，并可有效增强患儿改变不良行为的能力，提高康复速度，值得推广。