重度烧伤早期液体复苏的研究进展

李维峰，李惠斌

(临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

近几年，随着医疗水平的进步，重度烧伤休克的防治取得卓越成效，特别是在针对烧伤患者复苏水平方面。但是，在烧伤早期患者休克期过后仍存在一些治疗难题，常会出现各种内脏器官并发症以及全身性感染。对于重度烧伤患者如何有效的复苏以平稳度过早期体液渗出期(烧伤后48 h)将对后续病情的发展有极大影响。液体复苏作为防治烧伤休克的主要措施，其补液方案或者补液公式却是各式各样。为此，本文对重度烧伤患者早期液体复苏的研究进展作一综述。

1 液体复苏补液

1.1补液公式的发展与复苏液体的选择 美国Evans于1952年率先提出基于体重和烧伤面积计算补液量的Evans公式，由此奠定了烧伤液体复苏的基础。之后有研究陆续提出Brook公式、Parkland公式以及高张盐公式。我国学者根据国外补液公式加上以往在烧伤救治中大量的临床经验而总结出的国内补液公式：烧伤后24h内补液总量包括晶体和胶体量(1.5 mL·kg-1·1%TBSA-1)，再加2000 mL基础需要量，具体补液量在严格监测出入量的前提下，一般要求前8h补充总液体量一半，另一半于24h剩余时间段内输入；第2个24h所需补液量为晶体、胶体量各减半，生理需要量不变，并结合液体出、入量于24h匀速补入。临床实践发现，以烧伤面积和体质量作为估算补液参数，忽略掉累积丢失量和烧伤创面深度等问题，不仅造成体型偏瘦、体重偏轻的患者补液量少，而对于一些体型偏胖、体重偏重的患者则补液过量。国内补液公式的补液速度采用两段式，表面上对患者伤后时段(前8h和后16h)输液速度进行粗略量化，但仍存在时间分段过宽，无法达到不同时段精细化补液复苏管理，因为实际患者伤后一般不能及时入院接受正规液体治疗，导致临床医师只能根据临床经验调整输液速度，影响复苏效果。国内学者张宏等[1]以体表面积(BSA)、烧伤面积指数(BAI)为参数，提出体表面积液体复苏公式：Q=∑Δq(0.55BSA×BAI)，Δq表示伤后第1个24h每小时1%TBSA的输液量。该公式克服了体重对补液量估计的影响，同时将体表面积参数以及伤后单位时间段补液量计算在内，且水分的匀速补改变了原有状态的不规则间歇供能方式转变成为更优质的持续供能方式，增加了机体代偿能力。

2016年在遵循临床及科研循证医学研究结果，国际烧伤协会(ISBI)制订并发布了烧伤治疗指南，预防烧伤早期低血容量休克的推荐公式(Parkland公式)应运而生[2]。但有不少应用该公式出现实际补液偏多而发生“液体泛滥”[3-4]的问题。随着临床研究推进，最新的Parkland公式已经改为伤后第3个8h开始应用胶体[5]，更能符合烧伤患者伤后的病理生理情况，患者的预后也得到改观。有学者[6]通过对猪烧伤休克分别采用传统晶胶体复苏方案和Parkland复苏方案进行研究评价，发现Parkland方案存在输液量多、速度快、低蛋白血症等弊端，且易造成多种心肺损害、感染等并发症，晶胶体复苏方案更优于Parkland方案，但是在一些胶体缺乏或者不能及时提供的情况下，Parkland公式更适合为复苏方案。

针对儿童这种特殊烧伤人群的补液，目前的液体复苏方案除了传统的国内晶胶体补液公式，还有学者[7]研究发现，相同烧伤面积，3岁以上患儿的传统补液估算值明显偏小，且体表面积补液公式克服因体重和烧伤面积为参数导致补液估算量出现偏差。黄爱珍等[8]主张小儿烧伤休克期补液者尽量优先口服补液盐，静脉补充的葡萄糖用低张液体替代来纠正低钠血症。苏海涛等[9]回顾性分析150例重度、特重度烧伤患儿病例提出：可适当调整目前指导临床的小儿补液公式，减少水分输入量的同时，增加电解质量，不仅可以避免短时间大量输入水分引起的稀释性低钠，而且休克期脑水肿、肺水肿等并发症也得到有效降低。

对于复苏液体的选择，晶体液一般选择乳酸钠林格液(平衡盐)，可以有效避免生理盐水其氯离子含量较高，快速大量输入导致高氯性酸中毒以及其他并发症的可能。但该液体大量输入往往会激活外周血中性粒细胞，引起炎症反应、细胞凋亡等一系列不良反应，经证实与含有右旋乳酸成分有关，而左旋乳酸则无此不良反应报道。因为烧伤早期血管通透性增加，组织水肿，普通的等渗补液不仅容易出现补液过量，加重液体聚集于第三间隙，还会造成心肺负荷过重等并发症。有学者[10-11]研究发现，采用高渗钠盐溶液替代等渗液既可以提高血管晶体渗透压，内输液的形式快速扩容，减少输液量，控制总体液量，减少急性呼吸窘迫综合征和腹腔间隔室综合征的发生，减轻炎症反应，提高烧伤患者的复苏率，并且对烧伤患者早期液体复苏中的肺部损伤有缓解作用。周季平等[11]通过对56只大鼠烧伤液体复苏分析发现，用高渗钠盐液体复苏还可以减轻大鼠肝脏损伤，但因为样本量少，且溶液浓度单一，还需要临床进一步考究。但是高渗溶液容易引起医源性高钠血症、高氯血症、酸中毒以及加重脑水肿等并发症，说明高渗溶液虽然在某些点优于平衡盐溶液，但是其风险也不容忽视。

作为复苏补液液体中重要组成部分胶体液同样重要，血浆、白蛋白以及羟乙基淀粉等被临床大量应用在复苏补液中。血浆和白蛋白作为天然胶体，虽然有时会引起过敏反应，但是随着临床输血技术的成熟完善，输入异体血浆发生继发性及迟发性不良反应机率降低。选择白蛋白可以减少低白蛋白血症的发生，还可以抗氧化清除自由基，是很多分子及介质的重要转运蛋白，同时还可以调节炎症反应，但是不可否认的是白蛋白影响凝血功能，而且烧伤患者初期肾功能会受到影响，输入大量白蛋白会造成肾损害，并存在感染的风险，且血制品因造价昂贵，输入程序繁琐，建议临床综合考虑应用。人工胶体中，羟乙基淀粉和明胶也会对肾功能造成一定影响[12]，特别是羟乙基淀粉，因其有效性暂无研究证据支持，相反其不良反应明显，更有专家建议停止羟乙基淀粉用于烧伤患者休克期及烧伤感染的液体复苏，以免造成不必要损害[13]。

有学者[14]提出，在烧伤患者液体复苏过程中加入适量维生素C和胰岛素可以减少复苏的液体量，一方面可增加患者尿量，另一方面潜在的保护患者肝肾功能。值得临床推广。

1.2延迟复苏补液 对于部分重度烧伤患者，由于未能及时就医或择医路径选择不当，入院时往往已伴有轻重不一的延迟复苏休克症状，入院后1-2 h补足按公式计算的补液量来尽快纠正休克。由于延迟复苏病人入院后前2 h补液量接近伤后第1个24h补液量的一半，补液量多，输液速度快，因此应该在严密监测下进行，防止因补液过快导致的并发症。张宏等[15]通过对25例烧伤延迟复苏患者复苏治疗观察，提出将晶胶体液和水分区分开，用公式计算出每小时补液量并在各时间段匀速输入，并将累计丢失量在复苏前4 h内匀速输入，基础水分在各时间段匀速补给以减轻机体水负荷，并指出延迟复苏病人短时间内补液量不宜超过机体血容量的35%-40%。其实用性、科学性有待进一步深入研究。

2 液体复苏的监测

常规的基础补液监测指标有尿量、血压、心率、呼吸、患者意识状态等，临床最常用的当属尿量(每小时尿量每公斤体重不低于1 mL)。尿量能反应肾脏等内脏器官的灌注情况，评估方式简便易操作，但值得注意的是严重烧伤患者尿量变化晚于心排血量变化1-2 h，单纯的根据患者当前尿量来调整补液量和补液速度需要临床医生慎重把握。肺动脉导管监测因存在专业技术要求过高、并发症多而被“冷落”。更多的中心静脉压监测技术等循环评估技术如Swan-Ganz气囊漂浮导管技术、经肺热稀释技术和脉搏轮廓心排血量(PiCCO)技术等，可以及时反映心功能和肺间质水肿情况，对循环状况作出较为准确的判断而应用广泛[16]。另外，经食管超声心动图作为一种无创监测技术也可以精确评估微循环灌注。另外像红细胞比容、血乳酸等血生化指标监测对于液体复苏也有一定指导作用。

目前，没有一套完美合适的补液公式或者方案适合所有烧伤患者早期液体复苏治疗，对不同烧伤患者可以进行个体化补液方案的选择或者综合选择补液方案。伴随技术的进步以及临床研究的进行，复苏方案的完善与制定必将从原有的“经验补液复苏”向更加准确精细化“数据补液复苏”发展。在此基础上，良好的复苏监测技术可以更好地辅助指导补液的进行，让“数据补液复苏”更加及时、精细、系统、简便。未来重度烧伤液体复苏的治疗方案与检测技术研究一方面既要达到监测效果的同时，又能减轻患者看病负担、简化监测操作流程，达到指导临床精细化数据补液复苏的目的。