健脾益肾法治疗急变期慢性粒细胞白血病验案举隅

白 平，胡陵静

（重庆市中医院道门口院部肿瘤血液病科，重庆 400010）

慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，我国的发病率为0.36/10万，占成人白血病的15%。以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），显著改善了CML的预后，但对于急变期CML、TKIs耐药和BCR-ABL融合基因阴性的难治患者，中位生存期不足半年［1］。我们用健脾益肾法治疗CML 1例效果较好，介绍如下。

慢性粒细胞白血病在中医文献中并没有确切记载，目前多根据CML的不同临床表现，如乏力、发热、气短、自汗和或盗汗、消瘦、出血以及肝脾淋巴结肿大等，将其归于“虚劳”、“热劳”、“血证”、“积聚”等范畴。还有现代医家根据病位病因，将其归属于髓毒范畴。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。胡师认为，发病关键为正虚，病位在骨髓，累及血分，主涉及肝、脾、肾三脏，尤以脾肾两脏为甚。《医宗必读》提出“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑莫能外焉。”脾主生血，肝主藏血，肾主骨生髓，所以白血病与肝、脾、肾三个脏腑气阴两虚密切关联，又肾为先天之本，脾胃为后天之本［2］，故脾肾两脏尤为重要。患者劳累过度，情志失调，饮食不当，房事过劳，气血生化无源，造成肾精亏虚，骨髓化源失衡是发病的诱因。肝、脾、肾失调同时出现精血虚损的情况下外邪侵髓造成病发。

慢性粒细胞白血病急变期机制复杂，正虚是发病及恶化的基础，后天劳损、邪毒入侵是病因，机体精气亏虚，无力御邪外出，致使邪气留伏，并进一步损伤机体精气，故正气愈虚，正不御邪，发为本病。肾精亏虚，脾脏失去肾气的推动，化生水谷精微障碍，进一步加重精微物质的缺乏［2］，故用健脾与补肾治疗。临证发现CML急变期辨证以脾肾亏虚、气血不足证较常见，前期机体正气经过与邪交争已伤，同时因化疗、靶向治疗等也耗损人体正气，致机体正气虚极，而诸邪经过前期的结聚已达到盛极，故此时毒邪深伏，元气衰败，气血大亏，五脏俱虚，尤以脾肾为著。脾为后天之本，脾虚统摄无权，则血溢脉外为血证；“中焦受气取汁，变化而赤谓之血”，脾虚不运，营血生化不足则为贫血。肾为先天之本，主骨生髓，“精血同源”，肾虚精血不足，髓海空虚，则三系细胞减少。此时当扶正固本为主，补肾健脾、益气养血是扶正固本的根本法则，扶正不忘化瘀，酌加活血化瘀、消积攻坚之品，但要中病即止，使化瘀而不伤正。

张某，女，69岁，因“全身乏力30余年，加重2个月”于2020年7月2日初诊。30余年前因全身乏力就诊，完善骨髓活检及流式细胞学等相关检查，确诊为慢性粒细胞白血病，病初先后口服白消安、羟基脲，2015年开始先后口服伊马替尼、达沙替尼，因服药后出现全血细胞减少，目前间断口服普纳替尼。2个月前乏力加重，复查骨髓分析原始细胞为22%，考虑慢粒急变期，BCR-ABLp210融合基因阳性，流式检测：异常髓系原始细胞占全部有核细胞9.76%，嗜碱性粒细胞占全部有核细胞27%，表型不完全正常。血常规示白细胞2.58×109/L，血红蛋白63g/L，血小板10×109/L，10余天定期给予输注血小板和红细胞悬液，病情反复。症见纳差食少，神疲乏力，腰部胀痛，失眠健忘，夜尿频，舌淡苔白腻，脉细弱。查体胸部皮肤见少许针尖样出血点。复查血常规白细胞2.36×109/L，血红蛋白78g/L，血小板14×109/L。西医诊断为慢性粒细胞白血病，急变期。中医辨病为虚劳，辨证为脾肾亏虚、气血不足证，治法为健脾补肾、益气养血，方用四君子汤合六味地黄丸加减。药用黄芪50g，生晒参9g，茯苓15g，白术15g，续断15g，山药15g，鸡内金30g，鹿角胶9g（烊化），山茱萸15g，黄精15g，生地黄15g，陈皮15g，酸枣仁30g，红花 10g，当归 10g，佩兰20g。5剂，水煎，每日1剂，分3次温服。7月8日复诊，神倦乏力好转，感恶心，仍纳差、腰胀痛，舌淡苔薄白，脉细弱，效不更方，治法同前，前方加去佩兰，加神曲15g、杜仲20g，7剂，水煎服，每日1剂。7月15日三诊，乏力减轻，精神明显改善，食欲、睡眠好转，皮肤出血点消失。舌淡红苔薄白，脉细有力。复查血常规白细胞3.04×109/L，血红蛋白93g/L，血小板66×109/L。此后定期来院复诊，随证加减，病情相对稳定。

按：患者系慢粒化疗及靶向治疗后出现全血细胞减少，后期耐药进展为急变期，导致三系血细胞下降，可见神疲乏力、纳差食少、皮肤出血点等症状，属中医“虚劳”“血证”范畴。前期化疗后邪毒乘虚入侵伤及骨髓，致脉络瘀阻成积，经过长期化疗、靶向治疗耗损正气，中医学认为，化疗及靶向药物乃攻伐之品，人体正气、脏腑功能均易受到药物毒性损伤，邪毒损及脾肾，可造致脾肾亏虚。加上后期毒邪深伏，因毒致瘀，脉络瘀阻，进一步导致机体精血耗损、气血大亏、脏腑失养。《医宗必读·虚劳》谓：“不属于气即属于血，五脏六腑莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，白疾不生。”脾肾为先后天之本，脾气虚不能生血，精虚不能化血，因此全血细胞下降的病损以脾肾为主。

四君子汤源自《和剂局方》，功效大补元气、健脾益胃。研究表明，四君子加减方具有增强免疫、改善贫血、修复肝脏等作用［4］。六味地黄丸为《小儿药证直诀》滋阴补肾方，药理研究证实，六味地黄丸具有抗肿瘤、增加免疫力、对放化疗有减毒增效等作用［5］。二方为基础进行加减，有健脾补肾、益气养血之效。方中配伍当归养血，黄芪益气，精髓足则血自旺，鹿角胶、黄精补肾填精，续断滋补肝肾。随证加陈皮理气行滞，酸枣仁宁心安神，佩兰化湿和中，鸡内金、神曲健脾开胃。因毒致瘀，故治疗应祛瘀生新，酌加红花活血祛瘀。因患者脾胃虚弱，生地代熟地以防脾胃呆滞，活用经方，随证加减。二诊时神倦乏力有改善，仍不欲食，因脾胃为后天之本，患者靶向治疗后脾胃功能受损，脾虚失运，湿浊内生，故在前方基础上加用佩兰化湿和中，杜仲增加补肝肾、强筋骨之功。药已对证，故获良效。