升举填精法治疗自发性低颅压体会

简 莉

（河南省开封市人民医院中医科，河南 开封 475000）

低颅压头痛共分为2类［1］，继发性和自发性低颅压头痛，诊断依据脑脊液压力降低（＜60mmH2O）。其根本病因“液”的减少，或造成脑组织下沉移位，从而导致颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受到牵拉所引发的疼痛［2］；或腰穿后造成的“液”的外漏；或严重感染、中毒、剧烈运动等造成“液”被迫吸收［3-4］。低颅压头痛可见于各种年龄，而自发性低颅压头痛以体弱的女性多见，临床上多为体位性，直立时疼痛加剧，卧位后头痛缓解，甚则有严重的并发症，如面瘫，极少数出现帕金森症状［5-6］。自发性低颅压头痛的治疗是一个缓慢的进程，口服补液，静脉输注糖皮质激素、咖啡因等，但疗效结合个人因素较大，据不完全统计仅有70%有好转，有10%的患者多次保守治疗无效［11］。据报道补液量大于3000mL后部分患者会出现液体潴留，严重者甚至导致心力衰竭［7］，较多患者治疗后仍有隐痛感。自发性低颅压头痛的诊断主要是依靠排除继发性的可能［8-9］。保守治疗无效，具有一定的医疗条件等可进行外科治疗如硬膜外注射生理盐水、硬膜外自体血贴治疗（EBP）等，据统计EBP的成功率仅有30%，多数需进行多次治疗，经影像学明确定位进行靶点EBP治疗的症状改善率仅有50%［10-11］。

1 脾肾亏虚，液不上乘为发病之本

液是人体的根本，正如《灵枢·决气》所言：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液，”液充于机体的各类关键部位，起到润滑、濡养的作用，液是由脾胃腐熟运化的水谷精微与游离的精气结合，经过小肠泌别清浊功能的分化，最终成为液，再由脾气散布，正如《黄帝内经》所言“脾气散精”，将津液输布于全身，《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，……脾藏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”脾属土，脾气亏虚则液无力上乘［12］。精为人的本元，人体万物化生的根本，液的生成有精，气亦尤精所化生，《素问·六节脏腑论》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”此为先天之精，“后天之精”源于水谷，经脾胃运化而生的水谷精微，由肾气蒸腾作用化为精，先天之精与后天之精互资互助，精与气互资互化。精亦可化生髓充养于脑，《黄帝内经》所言：“脑为髓海”，髓海不足而致脑失濡养，肾藏精而生髓充于脑。故脾肾亏虚则液无从而生，精髓亏虚，脑失充养。津液不足，精血亏虚，不荣则痛，正如《金匾翼》云“精气不足，则经脉虚而痛”［13］，发为头痛。因此，自发性低颅压头痛的发病之本为脾肾亏虚，液不上乘

2 重视望诊，辨病论治

患者主观意识很大程度上影响了对疾病的诊断，这样的患者不在少数，如慢性隐痛患者，病情不像急性病患者症状明显，这时望诊就显得尤为重要。通过观察神、色、形态可以大致判断疾病的发展方向，盛衰变化。如脾气虚者，症见少言懒语，乏力不欲动，常伴有腹部痞满不适，大便溏，常常会有轻揉腹部的动作；肾精亏虚者，症见精神萎靡，轻者可见腰膝酸软无力，如手扶腰部，常伴有头部昏蒙欲睡，重者可见眼袋深重，面色黧黑，尤以印堂部位为重，常伴有弯腰驼背，头部空痛。问诊过程中，关键的地方需要重视，如头痛发生时与体位改变有无明显联系，虽近期有国内近期报道的2例由于负面精神因素导致自主神经功能紊乱而引起的体位性头痛［14］，但多数自发性低颅压头痛多与体位改变有关，可以作为一个证据支持。自发性低颅压头痛以虚为主，病情缠绵难愈，急性期头痛发生可与脑出血症状相似，故临床诊断需与多系统疾病相鉴别以减少误诊、漏诊。长期不愈患者亦可表现为偏头痛，治疗可相互借鉴。

3 验方组成

补益脾肾，填精益髓维持大脑功能是以治其根本，升阳举陷，载液上乘于脑为其法，故常以补中益气汤、升陷汤及左、右归丸化裁加减。重用黄芪补中气、固中气，人参益补元气，炙甘草补脾和中，正如《医宗金鉴》云“黄芪补表气，人参补里气”，三药相配，可大补一身之气，配伍升麻、柴胡升阳举陷，正如《本草纲目》云“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”，柴胡、升麻不仅升阳举陷，更是脾胃的引经药，使所补之气有路可循，临证常常配伍葛根加大升阳之力，《本草正义》称葛根“最能升华脾胃清阳之气”。熟地、枸杞子养阴生津、填精益髓。桑寄生补肝肾，强筋骨，如《日华子本草》云“助筋骨，益血脉”。白术益气健脾、助运生精，以资气血生化之源，补后天之本，吾师认为“脑病胃治，利在中枢”，也正如《医林改错》所说“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”，中枢气足，升降有力，气机调畅，血脉上下通行无忧。其气已虚，营血易亏，故佐以当归以补养营血，且血为气之母，可使所补之气有所依附。陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，正所谓“不荣则痛，不通则痛”，再配以川芎、木香活血行气。知母凉润，制黄芪、人参之温。桔梗载药上行，用为向导。急性期头痛，病情严重而至性情大变，影响到正常的生活，不可全然补液益髓，应注重存在的诱因，须当以祛风、祛寒等除去诱因，且使用补类及升阳药物时，应慎用辛温性燥药物。如人参可替换为党参。若感受风热加重者，可配伍薄荷清热疏风，同时薄荷芳香走窜，助药力扩散。若感受风寒加重者，则配以桂枝温润解表。

4 虫类药物配伍

临证酌情配伍虫类药物，每每取得意料之外之效。中医认为，“血肉有情之品”即是动物药（食）（以脊椎动物、有血动物为主）中具有滋补强壮、填精益血的不同功效药食部分。中医学用动物药的历史源远流长。春秋战国时期，中医始有用动物药的明确文献记载。如《山海经》中有“有鸟焉……名曰青耕，可以御疫”之说。血肉有情之品入肝肾、脾胃经，对虚劳、血枯等虚损至极之症有极佳的疗效。虚损之疾多因积虚成损，积损成劳，加之邪气盛则实，精气夺则虚，又因五脏之伤穷必及肾，故治宜用益精填髓、温阳补气的血肉有情之品，以填充肾脏所亏之真阴真阳。对于服药后有些许疗效，但未达到预期的疗效者，常以水蛭、僵蚕和全虫少量配伍，用量6g左右，轻者3g，重者9g，或以蜈蚣3条能取得意想不到的疗效。研究发现可水蛭抗纤维化，抗细胞凋亡等；僵蚕可抗惊厥，抗凝等；僵蚕可镇痛，抗癌，抗动脉硬化等；全虫可调节神经递质，镇静等［15-18］。适当加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、蝉壳之类，谓之飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪，可斩关夺碍，通达内外，搜剔络中之邪。王新志教授在临床上用虫类药治疗脑系疾病，常概括一句话为“血肉有情之品治疗血肉有情之躯”，认为草木无心，血肉有情，动物药更接近人情，其补益之功效在草木金石之上，全蝎、蜈蚣煎煮加热会破坏其蛋白质，可焙干打碎，碾粉装胶囊，不仅避免对胃肠道刺激，而且可充分利用节约药物。此外，虫类药多有毒性，若量过大容易出现头痛、四肢强直性痉挛等，故而常配伍甘草解毒［19-21］。

5 典型病例

刘某，女，42岁，2020年6月5日初诊。曾在某医院脑脊液检查，诊断为自发性低颅压性头痛，予生理盐水每日约2000mL，糖皮质激素静脉滴注无好转。头痛头晕，头颈紧急，站立时头痛加重伴恶心欲呕，神疲乏力，嗜睡，心慌，气短懒言，记忆力减退，易患感冒，劳累后病情加重，月经不调，经量少，经色淡红，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。辨证为脾气亏虚，清气不升。治以补脾益气，兼助肾精。以补中益气汤合左归丸加减。药用黄芪30g，知母10g，党参20g，太子参20g，白术20g，熟地黄15g，枸杞子12g，桑寄生15g，柴胡6g，升麻6g，桔梗6g，木香6g，陈皮6g。日1剂，冷水煎，分早晚两次温服。2020年7月10日二诊，头痛略有减轻，余症亦稍有改善，在原方基础上，加以水蛭9g。日1剂，冷水煎，分早晚两次温服。2020年8月2日三诊，神疲乏力，记忆力减退症状明显好转，仍时有头痛，站立时较坐卧时无明显加重，但仍有加重，近日外出较多，流涕，鼻咽干燥，加薄荷10g，黄芪重用至60g。日1剂，冷水煎，分早晚两次温服。2020年9月5日四诊，诸症若失，以补中益气丸并肾气丸善后，随访未再复发。

按语：《脾胃论》云“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。自发性低颅压性头痛，多与清气不升、清窍失养有关。脾主升清阳，脾气旺，则肝木条达，清阳升则神旺，饮食所伤或劳逸过度，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，清窍痹阻，脑失清阳精血之充，脉络失养则头痛。治疗选用补中益气汤及左、右归丸划裁加减大补脾肾，酌加柴胡、升麻、木香、陈皮助脾之健运，引药上行，升举中气，取张锡纯升陷汤之意，张锡纯自注方意谓：以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气，惟其性稍热，故以知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气下陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也”。“通则不痛，痛则不通”，此处体现了“以补为通”的思想。二诊，患者头痛略有减轻，余症亦稍有改善，故在原方基础上，加以水蛭9g，以血肉有情之品，养血肉有情之躯，填精益髓。三诊，神疲乏力，记忆力减退症状明显好转，仍时有头痛，站立时较坐卧时无明显加重，但仍有加重，因外出感受风热之邪，加薄荷9g，清热疏风，同时薄荷芳香走窜，助药力扩散，黄芪重用至60g，增强补气升提之功。四诊诸症若失，以补中益气丸并肾气丸，缓补脑之清阳精血，则愈。