沙库巴曲缬沙坦对糖尿病心肌病患者心功能及心肌重构的保护作用

冯燕玲

(广州市番禺区何贤纪念医院,广东 广州 510000)

糖尿病心肌病(DCM)属于特殊性心脏病症,病因为胰岛素抵抗、慢性高血糖等[1]。相关文献报道DCM发病机制可能与醛固酮被过度激活、心肌细胞异常凋亡、心脏纤维化等密切相关,因此目前临床治疗DCM的首要目标为延缓左心室功能恶化与心室重构[2]。沙库巴曲缬沙坦兼具抑制脑啡肽酶活性与醛固酮的作用,用药后其能显著发挥抗心衰、保护心肌功能的作用[3]。研究指出,与依那普利相比,应用血管紧张素受体-肾上腺素抑制剂沙库巴曲缬沙坦可改善射出分率减少的心衰患者的发病率和死亡率[4]。因此本研究进一步探究沙库巴曲缬沙坦对DCM患者心功能及心肌重构的保护作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年3月-2020年12月期间于我院诊疗的糖尿病心肌病(DCM)患者64例,据随机数字表法划分两组,观察组与对照组,各32例。纳入标准:①患者糖尿病史超过5年,且入院后确诊为DCM;②符合2017年版《中国2型糖尿病防治指南》[5]中相关诊断标准。排除标准:①属于高血压心脏病;②合并重度肝损伤;③对本研究中药物过敏;④伴有严重精神类病症;⑤临床资料缺失。

对照组男性17例、女性15例,男女比例1.13∶1,年龄41～68岁,平均(54.35±3.12)岁,糖尿病病程5.6～12年,平均(8.65±0.27)年;观察组男性16例、女性16例,男女比例1∶1,年龄43～69岁,平均(54.69±3.23)岁,糖尿病病程6～12.5年,平均(8.87±0.31)年。比对两组性别比例及平均年龄、病程等临床资料,显示无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗

以马来酸依那普利片治疗。基础治疗:入院后均行相关检查辅助诊断,后接受常规住院治疗,如注射胰岛素或服用降糖药,并调整患者饮食方案,叮嘱患者规律作息,定期进行适度的运动锻炼等。口服给药马来酸依那普利片(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H32022378,规格:10mg/片),起始治疗量为2.5mg/次,次数2次/d,后据患者病情实际情况调整药量,即每周增加剂量2.5mg,维持每次的治疗剂量为10mg,持续治疗12周。

1.2.2 观察组治疗

以沙库巴曲缬沙坦片治疗。基础治疗方案与对照组一致,口服给药沙库巴曲缬沙坦片(商品名:诺欣妥,北京诺华制药有限公司分装,国药准字J20190001,规格:50mg或100mg/片),起始治疗量为50mg/次,次数2次/d,后据患者病情实际情况调整药量,即每隔2周增加剂量50mg,维持每次的治疗剂量为200mg,持续治疗12周。

1.3 观察指标

1.3.1 比对两组治疗有效率

疗效评价:DCM患者胸闷气短、心悸等临床症状显著改善,但未完全恢复至正常状态为显效;DCM患者胸闷气短、心悸等临床症状有所改善,但缓解程度不明显为有效;患者症状等无改善迹象,甚至部分症状加重为无效[6]。治疗有效率=显效率+有效率。

1.3.2 比对两组治疗前后血生化指标及心功能等级

血生化指标包含N端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白Ⅰ(cTnI),抽取患者空腹外周静脉血,离心后获取上层血清待检。BNP采用ELISA检测,cTnI采用全自化学发光免疫分析仪检测[7]。心功能等级以美国纽约心脏病学会(NYHA)标准进行分级。

1.3.3 比对两组治疗前后心室重构指标

指标包含左室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF),上述指标均通过心脏四维彩超仪(飞利浦,型号EPIQ7)监测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比对两组治疗有效率

观察组治疗有效率96.88%高于对照组81.25%(P<0.05)。见表1。

表1 比对两组治疗有效率[n(%)]

2.2 比对两组治疗前后血生化指标及心功能等级

两组血生化指标及心功能等级治疗前组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组血生化指标NT-proBNP、cTnI水平及心功能等级均低于对照组(P<0.05);两组治疗后血生化指标及心功能等级较治疗前均降低,但对照组降低缓慢,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 比对两组治疗前后血生化指标及心功能等级

2.3 比对两组治疗前后心室重构指标

两组心室重构指标治疗前组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组心室重构指标LVESD、LVEDD水平均低于对照组,而LVEF高于对照组(P<0.05);两组心室重构指标LVESD、LVEDD及LVEF水平治疗前后组内差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 比对两组治疗前后心室重构指标

3 讨论

DCM属于糖尿病慢性并发症,临床诊断DCM时需排除心脏瓣膜病、冠心病、高血压等,发病原因为胰岛素抵抗、慢性高血糖等长时间刺激患者心脏,导致广泛性心脏功能与心肌结构异常,患者逐渐出现心力衰竭的临床症状,如运动能力下降、运动时气短、心悸、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、浮肿等。如若未能给予及时有效的治疗,病情进展会导致心力衰竭,严重者甚至会出现心源性猝死等[8]。临床治疗该症从既往利尿、强心及扩张血管的方案转变为长期修复策略,并以抑制DCM患者神经内分泌为主,措施包含调查病因对症治疗、科学合理使用神经内分泌抑制剂等,但实际应用效果不甚理想[9]。

在明确DCM的诊断中,血生化指标是必不可少的。cTnI的氨基酸序列较为独特,因其特异度高往往被用来测定心肌来源的检查。因为cTnI只在心肌细胞存在,当心肌细胞膜破裂或信号传导异常才会入血,即使坏死或变性的细胞较少,也可被灵敏的检测到。心肌损伤程度、梗死范围与cTnI呈明显的正相关性。除此之外,该水平也可提示心肌梗死范围。相关研究表明,当患者心脏压力异常增大,可以采用NT-proBNP的生化指标,判断是否存在心力衰竭。当心肌收缩能力增加,细胞坏死增多,神经肽素NT-proBNP水平升高。这是因为当心肌细胞发生各程度的坏死和损伤时,机体神经内分泌系统反射性激活,增加血液儿茶酚胺浓度,而儿茶酚胺可加快NT-proBNP合成。有研究结果表明糖尿病心肌病患者NT-proBNP水平高至 800 pg/mL,其可能机制为患者心脏收缩舒张功能受损,因炎症、神经内分泌系统活化导致心肌细胞肥大、死亡增加,心脏的功能受损尤其显著;NT-proBNP水平能更加准确体现心肌间质纤维化,微血管结构和功能异常,最终导致心室泵血能力减弱。目前生理病理学领域认为,心室重塑和信号调节通路的激活是导致心脏受损的主要因素,基于糖尿病心肌病的血流动力学改变,心室壁张力显著增强,同时引起心肌应激反应,形成不可逆的心肌损害。本研究采用沙库巴曲缬沙坦治疗DCM,调查分析发现观察组治疗有效率96.88%高于对照组81.25%(P<0.05);治疗后观察组血生化指标NT-proBNP、cTnI水平及心功能等级均低于对照组(P<0.05);治疗后观察组心室重构指标LVESD、LVEDD水平均低于对照组,而LVEF高于对照组(P<0.05),上述结果与王颖[10]等研究结果近似,表明沙库巴曲缬沙坦用药后能发挥保护心肌组织的功效,疗效优于依那普利,在治疗12周后,有效抑制NT-proBNP、cTnI的形成,降低心室后负荷,进一步降低患者心功能等级,改善心肌重构。有学者在对比缬沙坦及伊托普利对DCM患者的应用效果后,沙库巴曲缬沙坦组的心血管死亡风险、心力衰竭住院风险和死亡率均低于依那普利组,且随着糖化血红蛋白水平的下降,以上发生率也随之增加。此外,有研究提出,沙库巴曲缬沙坦可提高糖尿病心肌病患者的新陈代谢,这与沙库巴曲缬沙坦的药物效应学有关。沙库巴曲缬沙坦的有效药物成分为沙库巴曲、缬沙坦,其在临床具有双效抑制脑啡肽酶活性与血管紧张素受体的作用,同时还可对RAAS形成抑制[11]。沙库巴曲缬沙坦在抑制脑啡肽酶的活性后,会降低心肌细胞中B型脑钠肽的降解。脑啡肽可以促进脂肪组织的脂质动员、促进餐后脂质氧化、促进脂联素的释放及增强肌肉氧化能力,从而抑制NT-proBNP的为形成,在增强胰岛素敏感性和新陈代谢中发挥重要作用。该药中的两种药物成分分别发挥作用,其中缬沙坦抑制RAAS的过渡激活,沙库巴曲在水解后最终改善心功能及心肌重构,且两种药物成分协同作用,减少副作用,效果更为明显[12]。因此,针对糖尿病心肌病患者,与依那普利片对比,沙库巴曲缬沙坦可以降低糖化血红蛋白浓度,从而改善血糖控制。这种有益的新陈代谢效应很可能是继发于脑钠肽的抑制和对其循环底物的调节。在一项研究中,比较了92例肥胖高血压病患者服用沙库巴曲缬沙坦和氨氯地平8周后对胰岛素抵抗的影响,服用沙库巴曲缬沙坦的患者8周后胰岛素敏感性得到提高,左心功能有所恢复,表明沙库巴曲缬沙坦对糖尿病心肌病患者有积极的治疗作用。

综上所述,临床治疗糖尿病心肌病采用沙库巴曲缬沙坦,疗效佳,且能明显抑制NT-proBNP、cTnI的形成,改善心功能及心肌重构。