明基医院肠外营养处方分析及用药合理性

端王婷

(南京医科大学附属明基医院药学部,江苏南京 210019)

有研究指出,营养不良是影响外科手术患者的临床结果的主要因素之一,也是重症、大手术死亡的重要原因[1]。在临床上通常对患者采用肠外营养的治疗方式,用于无法通过肠胃道来对食物进行其营养摄取来满足自身代谢需求的患者,肠外营养的治疗原理是将营养从静脉内供给,以此来对进行手术后虚弱或者是病情危急的病人给予足够的营养支持。机体所需的全部营养都从肠外进行供给的情况称为全胃肠外营养。肠外营养的治疗途径主要包括两种:周围静脉营养和中心静脉营养[2-3]。肠外营养这种治疗方式是通过静脉来为病人供给代谢所需要的营养物质,这些营养物质主要包括碳水化合物、人体必需和非必需的氨基酸、脂肪、维生素、电解质以及微量元素等。肠外营养也可以分为完全肠外营养和部分补充肠外营养[4]。这种方式的目的主要是对于无法进行正常进食的病人提供足够且全面的营养支持,使病人的体重增加,提高伤口愈合的速度等[5]。通过静脉进行营养供给的技术是进行肠外营养的一个重要的保证。采用科学合理的方式来进行肠外影响治疗,可以明显提高患者的治疗效果,改善病人的身体健康状况,同时对预后也有积极的意义[6]。若是治疗过度或者是营养处方成分的不合理配置可对机体造成严重的损伤,甚至死亡。所以,肠外营养虽已有很大的发展,但也有一定危险性,若处方不合理、过度营养或热量供应不足等用药不合理现象易诱发严重并发症,对患者机体造成损伤。为进一步保障肠外营养支持治疗的安全、有效,对肠外营养处方进行分析,评估其用药合理性,指导临床规范用药具有重要意义。基于此,本研究回顾性分析本院2020年1月～2020年10月500份肠外营养处方,旨在探讨其用药合理性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020年1月～2020年10月本院500份肠外营养处方资料,其中男312例,女188例;肠瘘136例,肠梗阻119例,克罗恩病103例,胰腺恶性肿瘤103例,结直肠癌39例;年龄21～65岁,平均(45.63±5.71)岁。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:①符合肠外营养支持适应证;②处方明确临床诊断;③处方上临床医师签名或盖章;④患者未合并自身免疫性、血液系统疾病。(2)排除标准:①伴高血糖;②肝功能严重衰竭;③凝血功能障碍;④处方书书写在内容上缺少相关项目;⑤处方中营养药物用法用量不具体;⑥无正当理由超说明书用药处方。

1.3 方法

收集所有采用肠外营养处方治疗的患者的临床资料,将所有处方中所涉及到的人体代谢所需要的营养元素进行研究分析,统计各种营养物质的使用情况,以此来判断我院肠外肠外营养使用的合理性。

1.3.1 常用肠外营养处方药物品种组成

统计500例患者常用处方营养药物品种组成情况。

1.3.2 各营养物质统计

收集500例患者临床资料与肠外营养处方资料,分析营养液中各营养物质占比。

1.3.3 用药不合理情况统计

统计肠外营养处方中维生素、微量元素使用情况,分析肠外营养液的稳定性。

1.4 评价指标

①统计500份肠外营养处方的主要组成情况,将其分类;②参照《规范肠外营养液配制》[7]及药品说明书评估肠外营养处方中各种营养元素合理范围,各营养物质合理范围分别为葡萄糖≤23.00%,氨基酸≥2.50%,糖脂比为1∶1～2∶1,热氮比为100∶1～200∶1,一价阳离子浓度<150mmol·L-1,二价阳离子浓度<8mmol·L-1;③对肠外营养处方使用的合理性进行评估,合理性标准参考相关文献[7]。

2 结果

2.1 常用肠外营养处方

药物品种组成本院常用有肠外营养处方主要由糖类、氨基酸、脂肪乳、电解质类、维生素及微量元素等组成。见表1。

表1 肠外营养处方药物品种组成

2.2 肠外营养处方中各营养物质

500份肠外营养处方各营养物质合理范围占比分别为葡萄糖97.60%,氨基酸97.00%,糖脂比98.60%,热氮比98.20%,一价阳离子浓度98.40%,二价阳离子浓度99.00%。见表2。

表2 肠外营养处方分析中各营养物质分析

2.3 肠外营养处方用药不合理情况

500份肠外营养处方中,其余不合理肠外营养处方共53份,占比10.6%。其中维生素重复、过量使用占比最高,为49例,占比92.45%,不合理用药原因为:注射用多种维生素为脂溶性维生素和水溶性维生素的混合维生素,处方中又加入了注射用水溶性维生素和注射用脂溶性维生素,属于重复使用;其次为氨基酸制剂选用不合理,为4例,占比7.55%,不合理用药原因为:未针对肾功能不全患者选用相应的氨基酸。

表3 肠外营养处方用药不合理情况

3 讨论

肠外营养是将多种营养物质混合在一起形成的一种治疗方式,这种营养物质混合配置方式的治疗不是很稳定[8]。在临床上,肠外营养的稳定性和很多因素有关,其中最主要的因素有是PH、葡萄糖的浓度以及阳离子的浓度,肠外营养各种药物之间的合理运用跟病人的肾脏功能的改善有很大的关系,用药不合理会造成肝脏功能的损伤,同时还会引发一些低氧血症和肝性脑病等疾病[9]。当病人出现一些肠胃功能损伤时,使用科学有效的肠外营养可以帮助病人机体获得代谢所需要的能量和营养物质,对于病人的病情康复以及预后的改善有很积极的作用。所以我们再进行肠外营养处方治疗时,要根据病人自身的身体状况来制定有针对性的营养处方,对这些混合的营养药物进行配比,评估营养用药的合理性[10]。肠外营养因可作为胃肠功能障碍或衰竭患者的营养支持,被广泛应用于临床,但肠外营养处方由多种营养药物组成,是一种混合物,为不稳定体系,且在临床实践中,其稳定性常会受到多种因素影响[11]。若用药不合理则会损伤患者肾功能,且极易诱发肝性脑病、低蛋白血症等严重并发症[12]。因此,分析肠外营养处方分析及其用药合理性尤为重要。

在目前被普遍接受的营养支持的观念是要将满足患者能量代谢需求或者是满足患者对于微量营养素的要求,同时维生素的吸收障碍、摄入的不足或者是过度重复的使用,也会导致病人的机体出现不同程度的损伤和细胞能量代谢的障碍,微量元素的摄入不足,也会使得病人在很长一段时间内处于超高代谢的状态,引起机体出现一系列的局部或者是全身的炎症反应,氨基酸制剂的选用不合理,主要是由于对患有肾脏功能或者是肝性脑病的疾病以及一些患有其他疾病的病人没有针对性的选择相对应肾病型、肝病型的氨基酸,也存在一些对于成人的患者选择儿童的氨基酸制剂的情况。比如,我们在对患有肝脏疾病症的氨基酸代谢紊乱情况进行调节时,应该使用肝用型的氨基酸注射液[13],可以促使病人的代谢能力及血药浓度恢复,对减轻氮质血症有明显的效果。除此之外,在进行肠外营养液的配置过程中,需要了解清楚存在的不合理的情况,并且针对性的做出一系列的改进措施[14]。(1)热氮比在配比中偏低时会将机体的所有氨基酸作为主要的能量来源,而热氮比在配比中偏高时,使得很多的蛋白热量转化为脂肪,使机体的代谢增高负荷过重,出现各种并发症,其中以高血糖、高血压为主;所以我们在肠外营养液的配比中要格外的注意氨基酸的用量,将热氮比控制在合理的范围内,避免不合理的应用。(2)在肠外营养处方中,如果简单的将葡萄糖作为病人机体主要的营养物质,那么在某些方面上就会加重病人自己本身的应激能力,使得血糖升高,同时也使得负氮平衡加重,所以在肠外营养处方中需要控制糖脂比,这对机体健康的恢复十分重要。(3)在阳离子浓度的配比中,研究结果表明,阳离子对于机体代谢功能的稳定器的决定性的作用,较高浓度的阳离子主要是通过对于存在于质粒表面的负电荷进行中和,使得脂粒聚集成为颗粒,然后颗粒随着血液流到肾脏等器官的毛细血管中,引起栓塞。

段丽萍[7]对陕西省核工业二一五医院2018年3月～2019年3月住院患者2000份外营养处方进行统计分析发现,不合理用药为487份,占比24.35%。而本研究中500份肠外营养处方中,不合理肠外营养处方共53份,占比10.6%,较上述研究占比低,这可能与本研究纳入的样本量较少及专科用药比较集中有关。经对不合理用药情况进行分析,发现维生素重复过量使用占比最高,为49例,占比92.45%,其次为氨基酸制剂选用不合理,为4例,占比分别占比7.55%。分析不合理原因:维生素为正常代谢所必需的营养素之一,需每日加入肠外营养中,本研究维生素重复使用主是因注射用多种维生素为脂溶性维生素和水溶性维生素的复方制剂,处方中又加入了注射用水溶性维生素和注射用脂溶性维生素,导致重复过量使用。而脂溶性维生素摄入过量可导致中毒,虽本次研究未发现患者有中毒现象,但临床在开具肠外营养处方时应注意维生素的合理搭配,防止维生素过量。氨基酸制剂选用不合理是因未充分考虑患者肾功能情况,应根据患者肾功能、肾疾病类型选择适当的氨基酸制剂,避免加重患者肾功能损伤。同时,本研究发现500份肠外营养处方各营养物质合理范围占比分别为葡萄糖97.60%,氨基酸97.00%,糖脂比98.60%,热氮比98.20%,一价阳离子浓度98.40%,二价阳离子浓度99.00%。由此可见,肠外营养处方中营养物质分配还有待优化。临床医师在开具肠外营养液处方时,多希望可同时纠正患者水电解质紊乱,进而易忽略电解质加入过多会使脂肪乳的稳定性受到影响。因此,临床在对伴有电解质紊乱采用肠外营养治疗时,可采取其他方法补充机体电解质来纠正患者水电解质紊乱情况。

综上所述,本院肠外营养处方存在营养素配比等用药不合理现象,以维生素重复过量使用占比最高,在临床中要增加对肠胃营养处方的规范使用,以此来提高肠外营养处方用药的合理性。