医护人员预立医疗照护计划培训需求评估工具的编制

董粜霞，何春菊，谭瑾，阳珊，邓仁丽

(遵义医科大学护理学院，贵州 遵义 563000)

预立医疗照护计划(advance care planning, ACP)作为充分尊重人权的新型技术，是指支持任何年龄或健康阶段的成年人理解和分享他们的个人价值观、生活目标和未来医疗照护偏好的沟通过程[1]。ACP顺利实施，意味着患者可以充分了解自身病情及治愈机会，表达针对意外或重大疾病治疗的价值观取向及未来希望采取的治疗护理措施，最大程度保障患者的医疗自主权[2]。除此之外，系列研究表明，ACP的实施已取得较好的社会及经济效应[3]。医护人员在ACP整体实施中占据重要地位，扮演着评估者、教育者、实施者、协调者等多重角色[4]。培训是医疗环境中帮助医务工作者接触新事物并提升能力的必要手段，但当前国内针对医护人员ACP的培训较少且培训效果不佳，是导致ACP在中国开展缓慢的严重阻碍因素[5-6]。培训需求分析是开展培训的首要步骤，是培训是否有效的关键因素，对后期的培训效果起到决定性作用[7]，然而，目前尚缺乏科学规范的评估临床ACP培训需求的工具。因此，本研究将以培训需求分析(training needs analysis,TNA)理论为指导框架[8]，编制出医护人员ACP培训需求评估工具(training needs of ACP,TNACP)，为下一步培训需求的调查工作提供研究基础。

1 研究过程与方法

1.1 研究理论基础

TNA理论最初是在1961年由麦格希(McGehee)和塞耶(Thayer)等人提出的，本研究应用该理论下衍生出的绩效分析模式，其基本理念是聚焦于确定预期绩效与实际绩效之间的知识及技能差距，从而识别当前研究对象自身所需的培训内容[8]。因此本研究将以医护人员实施ACP应具备的核心知识及技能作为培训需求评估工具的条目池。

1.2 文献分析法及资料查阅初步构建TNACP条目池

本研究依据TNA理论中绩效分析模式，对国际上公认的适用于全球医护人员实施ACP应具备的核心知识与技能进行全面文献检索，包含ACP相关官方网站的资料。数据库涉及PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMBase、MEDLINE，相关网站主要有www.respecting choices.org、www.polst.org、www.the conversation project.org。检索时间规定建库、成立网站至2021年10月30日。数据库检索词以“Advance care plan*、Advance directive*、living wills、Medical staff*、care provider*、Resident*、physician、nurse*、knowledge、conversation skill*、competence”为主，通过主题词与自由词搭配进行所有相关数据库的检索,如果摘要初步符合纳入标准,则进一步查找并阅读全文，相关网站通过关键词(同上)进行内容检索。所有检索内容语言限定英文。

1.3 依据Brislin翻译模型对初步构建的英文条目进行翻译

Brislin翻译模型及回译构架在跨文化研究中是一种可靠的翻译方法，本研究选取王晓娇等改良版 Brislin翻译模型对条目进行翻译，该模型避免了原版模型部分局限，在保证语义对等的情况下减少了测量工具从英语到汉语的翻译过程中损失的内容意义[9]。具体流程严格按照模型所示，2名母语为汉语的双语译者将工具原版翻译为中文版1，经中间的回译修改后再翻译形成中文版2。

1.4 德尔菲专家咨询法对TNACP条目语义等价评价及内容修订

本研究邀请14名安宁缓和医疗领域专家对TNACP中文版2各条目进行语义等价及内容修订，形成中文版3。专家具体纳入标准：(1)具有本科及以上学历教育背景；(2)从事安宁缓和医疗护理领域研究5年及以上工作经验；(3)副高及以上职称；(4)自愿参加本研究，调查前对本研究领域有一定的了解，能够持续参加本研究直至专家咨询结束。

语义等价评价采用Likert 5级评分对各个条目的语言及文化对等性进行评分(1=不恰当；2=不太恰当；3=恰当；4=很恰当；5=非常恰当)。其条目语义等价程度的计算方法是条目评分为4分或5分的专家人数除以专家总人数；语义等价程度是每位专家评定为4分或者5分的条目数除以总条目数。条目语义的修订标准是同一条目超过20%的专家组成员给分≤2分[10]。

各条目评价采用Likert 5级评分法给予各指标重要性赋值，即 5 分=非常重要，4 分=比较重要，3 分=重要，2 分=不太重要，1 分=不重要，并在每项后面添加专家意见和建议栏。专家意见集中程度由重要性赋值均数(Mj)与变异系数(CV)表示，Mj>3.5且CV<0.25，则说明专家意见较集中[11]。

1.5 统计学方法

使用软件SPSS 18.0计算专家积极性、权威程度、协调程度及各条目的集中程度等。

1.6 小样本预调查对TNACP条目表面效度评价

本研究将选取40名临床医护工作者对TNACP中文版3进行表面效度评价。纳入标准：(1)临床一线的医生和注册护士；(2)科室主要分布在与ACP密切相关的科室，包括肿瘤科、重症医学科、呼吸与危重症医学科、心内科重症监护室、神经内科、血液内科、肾内科；(3)调查时神志清楚、能正确阅读文字；(4)自愿参与本次研究者。排除标准：(1)以上科室的进修人员、轮转人员及科室非固定职员；(2)不合作者。采用自行设计的表面效度评价表，根据文献中指出“重复/反问”的方式能更有效地检查受访者语义不清或不容易理解的条目，本研究表面效度评价表设置3个问题：(1)请问您是否明白这句话的意思？(2)请您告诉我您所理解的这句话的意思？(3)您是否认可这句话的问法？其中问题2采用Likert 5级评分法(1=意思完全错误；2=意思部分错误；3=意思基本正确；4=意思比较正确；5=意思完全正确)，对评分≤2分的条目根据调查对象的建议进行修订形成最终版TNACP中文4[12]。由2名经过培训的汉语言文学出身的研究员根据受访者给出的问题2的回复对问题1答案的真实性进行单独评定，两人评定完所有条目再统一对打分情况进行对比，评分不一致的条目追踪原始信息进行二次评定，直至评分结果一致。

2 研究结果

2.1 文献分析及资料查阅确定23个TNACP条目

通过文献分析共查找到两篇与本研究内容密切相关的文章。一篇关于住院医师实施ACP的培训需求分析研究中指出，ACP知识共5个主题，共涵盖了10个条目，该研究在ACP预期技能方面共涉及3个主题，分别是医护人员推断实施ACP的技能,与患者及家属讨论ACP的交流技能及与同事、多学科团队就患者ACP及后期工作的交流技能[13]。除此之外，在一项叙述医护人员实施ACP沟通技能的文章中细化了“与患者及家属讨论ACP的交流技能”，以举例子的方式罗列出了10个谈话技能[14]。“the conversation project.org”机构网站中“对话白皮书”文件在陈述ACP实施流程中涵盖了ACP预期知识及技能共涉及7个条目，其主题分别是决策代理人(substitute decision maker,SDM)、患者诊断及预后的洞悉及交代、了解患者晚期生活愿景、与患者讨论治疗方案、预先说明可能出现的紧急医疗手段、与患者和家属及SDM之间的沟通及依据以上内容结构化的完成决策过程[15]。

综合以上证据，本研究初步拟定23个TNACP条目，涉及三个主题：基础知识、专科知识及沟通技能。其中基础知识共涵盖6个条目：患者自主权的道德准则、ACP的定义及概述、ACP的国际共识声明、生前预嘱(advance directives,AD)的定义、SDM的定义、ACP与AD及SDM的区别与联系。专科知识涵盖7个条目：院内心肺复苏的预后、常见慢性病预后、ICU常见急危症状的预后、生命晚期症状控制、患者的社会关系及亲属意见的判断及治疗照护方案拟定、实施。沟通技能共10个条目：评估患者讨论ACP能力、整理临床与伦理预后、决定何时及与谁讨论ACP、设置结构化且灵活的交流程序、简化交流内容且避免繁杂多余的话、倾听识别患者的需求、避免打断及影响患者做决策、与同事及多学科团队使用结构化的形式进行口头交接(如ISBAR)、后期AD及SDM的追踪落实、处理决策冲突。

2.2 直译与回译后TNACP的整体语义及内容修订情况

4名译者整体直译与回译过程较顺利。对经翻译回译后修订形成的中文版2条目行语义等价及重要性评价，结果显示条目语义等价程度是78.6%～100.0%，语义等价程度是82.6%～100.0%，表明经翻译及回译后的整体语义专家评定较高，语义及内容较合理。

2.2.1 专家的积极系数、权威程度及协调程度

专家积极系数指专家对本研究的关注程度与配合程度，用问卷有效回收率表示，一般认为问卷回收率>70%表明专家积极性较高[16]，本研究两轮专家咨询问卷回收率分别是87.5%、100%，均大于70%，表明专家积极性较高。专家权威程度(Cr)由专家对咨询内容的判断依据(Ca)和专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)共同决定，Cr=(Ca+ Cs)/2，Cr≥0.7为可接受程度，Cr 值越大则预测的精准度越高[17]。经计算，本研究Ca值为0.93，Cs值为0.81，Cr值为0.87>0.7，说明专家权威程度较高。专家意见协调程度：两轮专家咨询协调系数分别是0.271和0.353，说明第二轮专家咨询其协调性较第一轮有所改善，对各条目进行χ2检验，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2 专家意见的集中程度及对内容的修订

第一轮专家咨询条目均数为3.64～4.93，其变异系数0.05～0.35，表明各条目专家意见较为集中，第二轮专家咨询各条目重要性均值为4.29～5.00，变异系数0.05～0.11，均<0.25，且较第一轮专家咨询结果数值分析更加集中，表明在第一轮专家咨询基础上进行修正后的第二轮问卷专家意见集中程度高。第一轮专家修订意见见表1。

表1 第一轮专家咨询意见及修改后对比

2.3 TNACP中文版3表面效度评价

对调查的40名医护人员基本信息进行分析，其中调查对象年龄为(34.8±7.24)岁，工龄从1年至20年以上均有涉及，学历以本科生居多，纳入标准的7个科室人数大致相同，从基本信息得出纳入表面效度评价的40名调查对象人口特征分布多样，调查对象具体信息见表2。TNACP表面效度评价结果显示，调查的40名医护人员全部对条目表达的意思表示理解，但在理解的基础上用自己的话转述时37%调查对象未能对全部条目的意思转述准确，各条目转述得分为(2.87±1.24)至(4.18±0.68)，出现问题最多的条目是A6、C2及C7，对各条目问法的认可度为87.5%～100.0%。根据医护人员对不恰当条目的反馈意见进行修订，意见多集中在医疗名词汉语的常规使用习惯上，详情见表3。

表2 调查对象的基本信息

表3 TNACP中文版3表面效度评价

3 讨论

3.1 经文献查阅确定的23个条目内容符合理论框架要求且覆盖全面

本研究根据TNA理论中绩效分析模式的要求，围绕医护人员实施ACP所应该具备的知识及沟通技能，以文献分析为研究方法初步构建了TNACP条目，其分别围绕实施ACP应具备的基础知识、专科知识及沟通技能。基础知识以ACP实施过程中的基本概念为主，专科知识则是针对不同疾病及症状的整体治疗方案、预后及管理的掌握为主，沟通技能则以ACP沟通中所需的技能与技巧为主。整体条目设置科学合理、有迹可循，符合编制中的代表性好的设计原则[18]。

3.2 TNACP中文版2直译与回译过程遵循跨文化视角转化，且整体语义及专家评价较高

跨文化视角转化作为语言调试必不可少的一步，其对汉化条目意思表述的准确性起到举足轻重的保障作用[19]。本研究严格遵循改良版Brislin翻译模型对条目进行跨文化视角转化，在文化调试过程中出现了系列直译与回译常规问题。英语与汉语思维模式常存在差异，主要表现在词性表述上有所不同，如条目B1-B4中英文版“Use a clear head”转化成中文词性变为简便易懂的“清楚”这一动词，通过词性转化的处理使得原意尽可能表述准确。其次是日常用词习惯的差异，如条目A6中英文版“document”常规翻译是“文件”，但该句在中文习惯上通常以“法律文书”作为大众化用词，所以直接翻译为“文书”。

14名专家对工具的整体语义评价较高，表明该TNACP在直译与回译后，整体语义效果较好，翻译准确度较高。专家咨询法是获取专家共识的常用方法之一，专家咨询的积极系数、权威程度、协调程度及对各条目的重要性赋值对评估工具的可及性及准确性起到尤为重要的作用[20]。本研究中，专家对TNACP中文版2整体结构及内容表示认可，但未能对各条目的内容提供详细意见，难以确认专家意见全面到位。

3.3 医护人员对TNACP中文版3表面效度评价较高，经表面效度评价后的内容更加通俗易懂

为验证各条目内容对医护人员的适用性，确保使用对象准确理解语义，特进行表面效度评价，结果显示，医护人员对TNACP中文版3表面效度评价较高，但医护人员对部分条目进行自我理解转述时的意思表达不准确，在搜集整理医护人员对条目的修改意见时发现，中文表述中对疑问句的要求常常是主语、谓语/系动词、宾语/表语缺一不可且对象明确，在直译与回译的过程中，这是最容易被忽略的地方，如在条目C2、C8中以上问题就有体现。在综合修改了有歧义的条目内容后，医护人员一致认为整体表述通俗易懂，皆认可各条目的问法。

3.4 本研究的局限之处

因研究条件限制，在表面效度评价中调查的样本具有一定的地域性，未能开展广泛的调查，评定结果可能存在一定程度的偏差。除此之外，目前尚未开展大样本的适应性测试来验证其信效度，本研究接下来将在多地展开大样本的横向调查进一步验证该工具的科学合理性，为医护人员预立医疗照护计划培训需求研究提供科学的测量工具。